謝鋼

(宜賓市第一人民醫(yī)院財務科，四川省宜賓市 644000)

2015年3月，國務院辦公廳發(fā)布了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號)。2017年4月，國務院辦公廳又發(fā)布了《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)，均強調要以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力、理順雙向轉診流程為重點,不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運行機制和激勵機制,逐步建立完善不同級別、不同類別醫(yī)療機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制,推動構建分級診療制度,實現(xiàn)發(fā)展方式由“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變[1]。在此背景下，全國各地紛紛根據自身條件與醫(yī)療需求，逐步形成了城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網等多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式。特別是在地市級以上城市由三級公立醫(yī)院牽頭，聯(lián)合基層醫(yī)療機構形成資源共享、分工協(xié)作的醫(yī)聯(lián)體管理模式，實現(xiàn)了資源共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶的合作，并在集團聯(lián)合體內逐步形成規(guī)范一致的管理和服務，達到預防保健、衛(wèi)生服務、醫(yī)療救治全程服務一體化，有效緩解了“看病難，看病貴”的社會詬病[2]。該種醫(yī)聯(lián)體的服務模式經過不斷嘗試和探索，已取得顯著成效，正逐步被社會各界所認同和接納。

1 托管式醫(yī)聯(lián)體的選擇

目前，我國醫(yī)聯(lián)體的結合方式主要有三種，分別是契約式醫(yī)聯(lián)體、兼并式醫(yī)聯(lián)體和托管式醫(yī)聯(lián)體(見表1)，不同結合方式的醫(yī)聯(lián)體在資產歸屬、行政管理、資源調配、運行成本、結合程度等方面存在顯著不同。

表1 三種不同結合方式的醫(yī)聯(lián)體比較

結合當前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的實際情況，契約式醫(yī)聯(lián)體的運行成本最低，但松散的組織結構未能形成有效的互動機制，這種“醫(yī)聯(lián)體”徒有其名；兼并式醫(yī)聯(lián)體雖然結合程度高，但兼并成本過高，且無法妥善解決行政管理、人員編制、財政預算等問題，運行的難度和阻力非常大；選擇托管式的醫(yī)聯(lián)體，即根據托管協(xié)議，在不影響各級醫(yī)療機構行政隸屬和資產所有權的前提下，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，實行人、財、物的統(tǒng)一管理[3]。由此可見，托管式醫(yī)聯(lián)體突破原來醫(yī)療機構“分級管理”和“分灶吃飯”的傳統(tǒng)體制，用政府主導的“托管方式”將三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)院緊密捆綁在一起，結合成為擁有共同利益和責任的“一家人”[4]。這樣，在溝通交流、業(yè)務開展上更為順暢(見圖1)。

圖1 托管式醫(yī)聯(lián)體結構圖

2 托管式醫(yī)聯(lián)體的研究現(xiàn)狀

在國外，澳大利亞、日本、美國、新加坡等國家都有組建托管式醫(yī)聯(lián)體的成功經驗，因其可操作性與良好的決策效率受到了廣泛歡迎。澳大利亞政府按區(qū)域把包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、康復保健中心、家庭護理院、老年護理院、高端醫(yī)療設備檢查和檢驗中心等所有醫(yī)療資源劃撥給大型公立醫(yī)院，統(tǒng)管區(qū)域內的醫(yī)療資源；美國醫(yī)院集團(HCA)通過與公司簽訂合同，按照醫(yī)院意愿輸入先進的管理方法、運營機制以及技術支持，經營和管理被托管醫(yī)院，達到資源合理配置，使其快速成長為美國最大的營利性醫(yī)院連鎖集團[5]。美國學者Kim YK通過分析不同結合方式對醫(yī)院內外環(huán)境和績效數(shù)據的影響，指出托管式的醫(yī)療業(yè)務縱向聯(lián)合可以提高服務效率，降低醫(yī)療成本。

在中國，根據深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，在全國范圍確定了試點城市進行公立醫(yī)院改革。在醫(yī)聯(lián)體的試點改革中，選擇托管式醫(yī)聯(lián)體的有：青島大學醫(yī)學院松山醫(yī)院聯(lián)合體、錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體等。其中宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體在逐層托管的基礎上，將市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構組成一個管理運行一致、技術操作規(guī)范、服務標準統(tǒng)一的整體，通過實施政府主導集中治理、人財物統(tǒng)一集權管理、明確參與方角色定位、完善配套政策、搭建信息平臺等一系列措施，建成分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調互動的醫(yī)療服務體系。經過實踐運行，取得了創(chuàng)新工作機制、提升服務效率、增強醫(yī)療服務保障能力的效果。

3 托管式醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)實意義

3.1 突破行政壁壘，整合區(qū)域醫(yī)療資源

托管式醫(yī)聯(lián)體必須在政府的主導下，采用托管方式將基層醫(yī)療機構的人事調配權、財務管理權和經營決策權委托給上一級醫(yī)療機構形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，并成立理事會統(tǒng)一調配聯(lián)合體內的所有醫(yī)療資源。雖然聯(lián)合體內的成員之間產權和所有權獨立，但是實現(xiàn)了理事會集權管理，可以有效整合人才隊伍、設備物資等，達到優(yōu)勢互補，提高區(qū)域內醫(yī)療資源的使用效率，同時還協(xié)調產生了更多共同利益[6]。

3.2 人才雙向流動，提升醫(yī)療技術水平

章程規(guī)定理事會有調配醫(yī)聯(lián)體內人力資源的權利，意味著醫(yī)聯(lián)體內的人員在上下級醫(yī)院之間可以柔性流動。上級醫(yī)院可以指派技術骨干定期到基層醫(yī)院診療幫扶，服務基層百姓；基層醫(yī)院也可以選送培養(yǎng)對象到上級醫(yī)院業(yè)務學習，提高專業(yè)技能。

3.3 實現(xiàn)分級診療，減輕患者經濟負擔

由于大醫(yī)院的虹吸效應，常常出現(xiàn)三級醫(yī)院“車水馬龍”，而基層醫(yī)院“門可羅雀”的現(xiàn)象。根據病種分析，在三級醫(yī)院有62%的就診患者可分流到二級醫(yī)院，由此能夠節(jié)省46%的醫(yī)療衛(wèi)生費用。按照醫(yī)聯(lián)體內明確的協(xié)作機制和收治要求，可以形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局。同時，在聯(lián)合體內建立雙向轉診綠色通道和檢查結果互認機制，在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的同時，也節(jié)省了醫(yī)療費用。

3.4 突出醫(yī)改重心，促進就醫(yī)的可及性

現(xiàn)階段，醫(yī)改的重心是“保基本、強基層、建機制”，而托管式醫(yī)聯(lián)體恰好是落實該項工作的具體表現(xiàn)。市、縣、鄉(xiāng)三級托管式醫(yī)聯(lián)體可以在同一個區(qū)域的不同醫(yī)療機構之間提供全程跟蹤式的醫(yī)療服務，患者根據病情在不同的醫(yī)療地點完成不間斷的連續(xù)性治療。逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務在內的衛(wèi)生服務均等化目標，保障了人民群眾看病就醫(yī)的公平性，滿足了農村居民的基本醫(yī)療需求。

4 組建托管式醫(yī)聯(lián)體的步驟

4.1 形成政府主導的集中治理模式

地市級三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院若要通過縱向托管方式，聯(lián)合形成緊密型上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體，只有以政府主導下的行政手段，在維持各自醫(yī)院的性質、隸屬關系、人員身份和職責，以及各級財政投入等政策不變的基礎上，通過簽訂托管協(xié)議，在政策允許的范圍內將基層醫(yī)院的人力資源、財務物資等移交并委托上級醫(yī)院進行統(tǒng)一管理。為了形成合力，有效履行托管的責任和義務，應按照章程成立醫(yī)聯(lián)體理事會，作為醫(yī)聯(lián)體的最高組織形式和決策機構，負責醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機構總體發(fā)展規(guī)劃、資源調配、?？平ㄔO、人員培養(yǎng)等事項的決策管理，以及定期討論和解決醫(yī)聯(lián)體運行中出現(xiàn)的問題。通常醫(yī)聯(lián)體理事會設理事長1名(由牽頭醫(yī)院院長擔任)，副理事長若干名(由其余二級以上醫(yī)院負責人擔任)，共同負責理事會工作。設常務理事若干名，成員由醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)院負責人及相關代表組成。理事會下設秘書處，負責理事會的日常工作，辦公地點設在牽頭醫(yī)院內，設秘書長1名及副秘書長1～2名，由理事長提出擬任人選，報理事會審核批準；成員若干名，由各成員單位指定專門聯(lián)絡人組成。

4.2 實行人、財、物的統(tǒng)一集中管理

托管式醫(yī)聯(lián)體的主要特征就是能夠對人、財、物進行集中統(tǒng)一管理。因此，將下級醫(yī)院托管給上級醫(yī)院，其實就是讓理事會具備安排部署和統(tǒng)一調配醫(yī)聯(lián)體內所擁有資源的權利。其中包含：

(1)組織人事管理。按照醫(yī)聯(lián)體章程的規(guī)定，理事會是整個醫(yī)聯(lián)體運營決策的最高管理機構。理事會可以根據工作需要創(chuàng)新人事管理，建立與醫(yī)聯(lián)體相適應的組織人事制度：①討論各級院長及副院長的候選人名單，再推薦給當?shù)亟M織人事部門或衛(wèi)生行政主管部門按照規(guī)定程序進行任命；②各級醫(yī)院的中層干部由理事會直接考核及聘任，再報衛(wèi)生行政主管部門備案；③會同人力資源社會保障部門和衛(wèi)生行政主管部門，公開招聘專業(yè)技術人員，并對專業(yè)技術人員統(tǒng)一管理、調配和考核，拓展醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展空間。

(2)匯總財務收支。加盟醫(yī)聯(lián)體內的各級醫(yī)院具有獨立的法人主體地位，按照目前的會計制度應作為會計主體進行財務核算和報表編制。但是作為同一區(qū)域范圍內由各級醫(yī)院組合形成的醫(yī)聯(lián)體而言，其實就是一個醫(yī)療集團單位，雖然不具有法律主體地位，卻仍然是一個會計主體。因此在會計期末，還應匯總聯(lián)合體內各醫(yī)院的財務收支，編制調整分錄和抵消分錄，形成合并財務報表，反映醫(yī)聯(lián)體的整體財務狀況。

(3)調配資源供應。在醫(yī)聯(lián)體范圍內，若對可調配資源進行集中采購、統(tǒng)一供應，可以降低整個醫(yī)聯(lián)體的運行成本，提供更加高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。因此通常采用醫(yī)聯(lián)體后勤集中采購平臺，對物業(yè)管理服務、藥品、器材、設備等進行批量選購，再配送到醫(yī)聯(lián)體中的各級醫(yī)院。由于采購數(shù)量大，能夠得到更加優(yōu)惠的價格，大大降低采購成本。并且，在醫(yī)聯(lián)體內根據實際需要相互調劑閑余設備或共享醫(yī)療資源，避免重復采購，有效減少閑置和浪費。

(4)完善績效考評。醫(yī)聯(lián)體理事會要和當?shù)厝松绮块T和衛(wèi)生行政主管部門共同建立醫(yī)聯(lián)體績效考評機制，健全與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制政策。在績效考評中，將上級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，積極推進市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院薪酬制度改革。

4.3 明確各參與方的角色定位

由于托管式醫(yī)聯(lián)體內的各級醫(yī)院關系緊密，收益分享、風險分擔，可以有效整合資源，相比松散式醫(yī)聯(lián)體更容易促進分級診療制度與體系的建立。因此，明確醫(yī)聯(lián)體內各參與方的功能定位和職責分工，是醫(yī)聯(lián)體順利運行的基礎。

(1)政府和相關管理部門：托管式醫(yī)聯(lián)體只有得到當?shù)卣跋嚓P管理部門的認可和支持，方可“名正言順”地開展工作。當然，托管式醫(yī)聯(lián)體作為一種新型醫(yī)療組織模式，起主導作用的政府及相關管理部門必須創(chuàng)新管理方式，切實履行規(guī)劃、準入、調控和監(jiān)管職能，在醫(yī)聯(lián)體的建設和實踐過程中發(fā)揮主導作用。并從行政層面核準托管行為，才能夠擺脫市、縣、鄉(xiāng)三級行政區(qū)域規(guī)劃的束縛，讓不同級別的醫(yī)療機構跨越區(qū)域限制，組成一個“大家庭”。

(2)地市級核心龍頭醫(yī)院：按照理事會確定的任務分工，作為醫(yī)聯(lián)體中最上級的核心醫(yī)療機構，必須是區(qū)域內具有影響力的三甲醫(yī)院，其醫(yī)療技術、管理水平處于先進水平，具備處置疑難復雜疾病和危重病癥的能力，掌握高水平的醫(yī)療技術，管理能力和方式領先。因此，地市級核心龍頭醫(yī)院要發(fā)揮其區(qū)域影響作用，能在技術和管理上指導下級，將優(yōu)勢資源輸送到托管的醫(yī)院，實現(xiàn)價值延伸和品牌再造。

(3)縣級次核心基層醫(yī)院：作為醫(yī)聯(lián)體中聯(lián)接上級和下級醫(yī)院的次核心基層醫(yī)院，具有承上啟下的紐帶作用。選定的次核心基層醫(yī)院應具備開展常規(guī)診療技術的能力，在縣域范圍內能承擔一般疑難復雜疾病、急診和常見多發(fā)病的診療，以及對所有一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生院)的業(yè)務指導，能在其次核心的地位上，將優(yōu)質、快捷的醫(yī)療救治服務輻射到聯(lián)合體內各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院的就診患者。

(4)其他縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院：處于最基層的其他縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院是收治廣大患者的首診醫(yī)療機構，具備普通疾病防治、康復理療、疾病篩查與轉診、預防保健等基礎性工作的能力，能夠承擔常見病、多發(fā)病診療和慢性病管理，開展部分常規(guī)診療技術和康復、護理等治療。

4.4 配套措施，完善協(xié)同功能

政府各部門必須從頂層設計上敢于打破行政壁壘，在不改變資產所有權的基礎上，將原隸屬于各級醫(yī)院的人事、財務、物資等管理權移交給聯(lián)合體理事會，是推進醫(yī)聯(lián)體的運行和發(fā)展的關鍵。同時，政府各部門還要根據區(qū)域性差異，營造醫(yī)聯(lián)體正常運行的環(huán)境，及時配套管理辦法和彌補相關制度的缺失，使醫(yī)聯(lián)體的運行有章可循、有據可依。

(1)市、縣、鄉(xiāng)各級政府保持對行政管轄醫(yī)院的經費投入不變，政策補償?shù)轿?，讓醫(yī)院繼續(xù)享受非營利性公益事業(yè)的各項特殊政策。

(2)市、縣、鄉(xiāng)各級醫(yī)院在所屬行政區(qū)域內履行公益責任，承擔屬于自身的醫(yī)療服務職責，執(zhí)行當?shù)睾硕ǖ尼t(yī)療價格標準，滿足人民群眾對衛(wèi)生健康的不同需求。

(3)各級醫(yī)院所獲得的專項經費必須?？顚Ｓ茫凑召Y金預算用于既定項目，不得相互挪用和調配，充分發(fā)揮項目資金的使用效益。

(4)嚴格制定并執(zhí)行分級診療政策，實現(xiàn)各級醫(yī)院之間轉診的綠色通道暢通和檢查結果互認。并借用信息共享平臺，實現(xiàn)資源共享，提高醫(yī)聯(lián)體的運行效率和服務能力。

(5)醫(yī)保管理部門支持病人在醫(yī)聯(lián)體內不同級別的醫(yī)院之間完成連續(xù)的、一體化的醫(yī)療流程，不會因為轉診向病人重復收取住院門檻費用，有效降低病人醫(yī)療費用。

(6)醫(yī)聯(lián)體理事會秘書處將醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)地點在衛(wèi)生行政主管部門注冊備案后，醫(yī)務人員在聯(lián)合體內各級醫(yī)院開展醫(yī)療服務活動均屬于依法執(zhí)業(yè)范疇。

總之，建立在托管基礎上的緊密型醫(yī)聯(lián)體把區(qū)域內原有的醫(yī)療資源進行更好的配置、重組，將零星分布的醫(yī)療機構有機銜接起來，更能夠充分利用有限的醫(yī)療資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務均等化，發(fā)揮區(qū)域協(xié)作的巨大作用，有效提升基層醫(yī)療機構的技術水平。需要注意的是，緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設不是一個靜態(tài)的銜接過程，而是一個結構完整、決策自主、政令通暢、績效考核等完整要素的動態(tài)聯(lián)接。這需要在市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構的共同發(fā)展之間找到平衡點，將不斷提高醫(yī)聯(lián)體的運行效率及服務質量作為推進醫(yī)聯(lián)體改革的持續(xù)動力，即一切以病人需求為導向，滿足群眾日益增長的醫(yī)療健康需求，這才是基于托管模式構建緊密型醫(yī)聯(lián)體的最終目標[7]。