楊 昆，羅 偉，宋 輝，彭加英，張光勇

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽(yáng) 621000*通信作者：張光勇，E-mail：2997175605@qq.com)

1 病 例

患者，女性，65歲，初中學(xué)歷，因“過(guò)度清潔、過(guò)分要求對(duì)稱(chēng)30+年、加重半年”于2018年4月18日入院。30+年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)過(guò)度怕臟，反復(fù)清洗雙手，每次洗手十多次，嚴(yán)重時(shí)可以洗1小時(shí)以上；不敢使用外面的公用廁所，認(rèn)為到處都是細(xì)菌；在家的多數(shù)時(shí)間都在清潔整理家具物品，并且害怕外人到家做客而將家里弄臟；家具排放整整齊齊，不允許家人碰自己的東西，否則生氣發(fā)怒等。嚴(yán)重影響日常生活及工作，曾住院治療，診斷為“強(qiáng)迫癥”，長(zhǎng)期服用舍曲林150～200 mg qd、阿普唑侖0.4 mg qn治療后病情有所減輕，但仍有過(guò)度清潔、對(duì)稱(chēng)的行為，日常生活及工作未受明顯影響。10年前患者退休后開(kāi)始“信佛”，每天有2小時(shí)時(shí)間固定念經(jīng)、吃素等；家里有很多報(bào)紙及廢舊電池，都是患者常年“收集”而來(lái)。半年前，患者強(qiáng)迫行為加重，每天幾乎不敢出門(mén)，堅(jiān)信一開(kāi)門(mén)就會(huì)有很多細(xì)菌進(jìn)來(lái)，認(rèn)為細(xì)菌會(huì)把自己“毒死”；家里噴了很多空氣清新劑，并要求家人安裝空氣凈化機(jī)，但仍不放心。家人反復(fù)給患者解釋?zhuān)瑹o(wú)法勸服。整個(gè)病程中否認(rèn)憑空聞聲，否認(rèn)被害、被監(jiān)視、被議論、被洞悉等異常體驗(yàn)。本次在家人的陪伴下來(lái)院治療，門(mén)診以“強(qiáng)迫癥”收治入院。既往史：無(wú)特殊。個(gè)人史：患者做事認(rèn)真仔細(xì)，一絲不茍，追求完美，注重細(xì)節(jié)；過(guò)度講原則；性格固執(zhí)，道德感及原則性強(qiáng)，幾乎沒(méi)有親密的朋友。生育情況：孕3次，產(chǎn)3女，入院查體：體溫36.8℃，心率76次/分，脈搏18次/分，血壓121/69 mmHg。內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)查體均未見(jiàn)明顯異常。精神檢查：意識(shí)清楚，定向力好，接觸主動(dòng)，引出妄想信念，堅(jiān)信外界有細(xì)菌會(huì)將自己“毒死”，有明顯的強(qiáng)迫思維及行為，有緊張、多汗、氣短、心慌等焦慮癥狀。計(jì)算力、理解力尚可，遠(yuǎn)期及近期記憶力未見(jiàn)明顯異常，社會(huì)功能受損。輔助檢查：頭顱MRI示輕度腦萎縮征象；貧血四項(xiàng)、維生素B12無(wú)明顯異常，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評(píng)分24分；癡呆簡(jiǎn)易篩查量表(Brief Screening Scale for Dementia，BSSD)評(píng)分21分；漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)分26分；漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale 17-item，HAMD-17)評(píng)分17分；耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS)評(píng)分26分。診斷：①?gòu)?qiáng)迫癥伴妄想信念；②強(qiáng)迫型人格障礙。入院后給予舍曲林200 mg qd、奎硫平0.1 g qn、阿普唑侖0.2 mg tid及心理支持和認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)治療1月后，復(fù)測(cè)HAMA評(píng)分12分，HAMD-17評(píng)分10分，Y-BOCS評(píng)分16分，好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

強(qiáng)迫癥患者對(duì)于涉及其癥狀的自知力有所不同：①個(gè)體意識(shí)到強(qiáng)迫癥的信念肯定或可能不是真的，或者它們可以是或可以不是真的，即為伴良好或一般的自知力；②個(gè)體意識(shí)到強(qiáng)迫癥的信念可能是真的，即為伴差的自知力；③個(gè)體完全確信強(qiáng)迫癥的信念是真的，即為缺乏自知力/妄想信念[6]。在本案例中，患者完全相信外界有大量細(xì)菌，并且會(huì)將自己“毒死”，勸說(shuō)無(wú)效，符合標(biāo)注③的診斷。有研究表明，SSRIs類(lèi)藥物聯(lián)用非典型抗精神病藥物治療強(qiáng)迫癥的效果優(yōu)于單用SSRIs類(lèi)藥物[7]。

該患者堅(jiān)信外界的細(xì)菌會(huì)將自己“毒死”的妄想信念，考慮到患者年齡及常年吃素，需排除腦器質(zhì)性疾病及脊髓亞聯(lián)合變性疾病所致精神障礙[8]。患者長(zhǎng)期有強(qiáng)迫思維及行為，強(qiáng)迫主題聚焦在清潔及對(duì)稱(chēng)；退休后開(kāi)始“信佛”，每天吃素念經(jīng)至少2小時(shí)亦屬于強(qiáng)迫的范疇。近期出現(xiàn)的妄想信念并未泛化，仍聚焦在清潔方面，符合強(qiáng)迫癥伴妄想信念的診斷。另外患者有墨守陳規(guī)、行事刻板、刻意追求完美的個(gè)性特征導(dǎo)致人際關(guān)系差，沒(méi)有親密的朋友，故符合強(qiáng)迫型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

臨床中強(qiáng)迫癥伴妄想信念不多見(jiàn)，既往多將存在妄想信念的患者首先考慮為重性精神障礙，而影響治療效果。此外，強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫型人格障礙的共病概率為23%～36%[10]，但臨床診斷也較少，可能是國(guó)內(nèi)對(duì)人格障礙的識(shí)別能力較低。希望本案例能引發(fā)臨床思考，提高對(duì)強(qiáng)迫癥伴妄想信念及強(qiáng)迫型人格障礙的識(shí)別，從而進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。