胡曼娜，鄒韶紅，張 義，佟鈣玉，馬 瑞，王 英

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002*通信作者：鄒韶紅，E-mail：zouhshaohong@126.com)

酒依賴和雙相障礙是精神科常見(jiàn)疾病，兩者共病的發(fā)生率較高，酒依賴患者發(fā)生雙相障礙的可能性為普通人的4倍[1]，而雙相障礙患者發(fā)生物質(zhì)依賴或?yàn)E用的可能性也在30%以上[2-3]。沖動(dòng)攻擊行為在酒依賴共病雙相障礙患者中較常見(jiàn)，酒精的濫用會(huì)影響雙相障礙患者的情感變化[4]，當(dāng)雙相障礙患者處于躁狂發(fā)作期時(shí)，沖動(dòng)攻擊行為明顯增加[5-6]。卞茜等[7]研究顯示，沖動(dòng)攻擊行為與大腦皮層喚醒水乎低下、額葉皮質(zhì)功能不良和各腦區(qū)功能整合不佳有關(guān)，而酒精的濫用又促使個(gè)體沖動(dòng)攻擊行為發(fā)生[8]。雙相障礙患者存在明顯的認(rèn)知功能損害和沖動(dòng)攻擊行為[9]，但認(rèn)知功能的損害與沖動(dòng)攻擊行為的相關(guān)性仍不明確[10-11]。關(guān)于酒依賴共病雙相障礙患者沖動(dòng)攻擊行為與認(rèn)知功能損害關(guān)系的研究較少。本研究以有家庭暴力的酒依賴共病雙相障礙患者為研究對(duì)象，探討其認(rèn)知功能損害的特征，并分析家庭暴力與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性，為改善患者認(rèn)知功能、減少家庭暴力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2016年1月-2017年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床心理科住院的患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)酒依賴和雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②男性；③年齡20～65歲；④所患精神疾病明顯緩解，能夠正確反映自身情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神分裂癥及內(nèi)分泌疾病史；②患重大器質(zhì)性疾病者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共85例，共發(fā)放問(wèn)卷85份，部分患者在問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中退出或項(xiàng)目填寫(xiě)不全，共回收有效問(wèn)卷78份，有效問(wèn)卷回收率為91.8%。本研究通過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 評(píng)定工具

1.2.1 一般資料和家庭暴力情況調(diào)查表

采用自制一般資料和家庭暴力情況調(diào)查表收集患者的年齡、性別、民族、婚姻狀況、職業(yè)和受教育年限、對(duì)家人施以暴力行為等情況。家庭暴力行為的具體調(diào)查內(nèi)容如下。①在家中是否對(duì)家人采取過(guò)以下行為(可多選)：羞辱或吵架謾罵；摔東西；限制家人衣食住行或使其超負(fù)荷勞動(dòng)等；徒手毆打，如拳打腳踢；持械毆打，如捆綁、鞭打；非意愿性性行為。②對(duì)家人曾發(fā)生過(guò)這種行為的次數(shù)：1周3次以上，1周1～2次，1月2～3次，半年2～3次，1年2～3次。如果1年發(fā)生至少兩次任一項(xiàng)施暴行為則認(rèn)為存在家庭暴力行為[4]。

1.2.2威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)[12]

WCST是目前廣泛使用的一種檢測(cè)額葉執(zhí)行功能的工具，通過(guò)計(jì)算機(jī)測(cè)驗(yàn)完成。WCST包括不同顏色(紅、黃、綠、藍(lán))、形狀(三角形、十字形、圓形、五角星形)和圖形數(shù)量(1、2、3、4)的128張卡片，另有4張模板(1個(gè)紅三角、2個(gè)綠五角星、3個(gè)黃十字和4個(gè)藍(lán)圓形)。要求被試根據(jù)4張模板對(duì)128張卡片進(jìn)行分類。操作時(shí)不將分類的原則告訴被試，僅提示每次測(cè)試的對(duì)錯(cuò)。

1.2.3蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[13]

MoCA包括7個(gè)不同的認(rèn)知領(lǐng)域：視空間及執(zhí)行功能、命名、注意力、語(yǔ)言、抽象、記憶、定向，MoCA總評(píng)分為30分，評(píng)分越低，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，總評(píng)分≥26分為認(rèn)知功能正常，總評(píng)分<26分為認(rèn)知功能障礙。若受試者受教育年限<12年，則總評(píng)分加1分以校正文化影響。

1.3 評(píng)定方法

家庭暴力情況的評(píng)定采用一對(duì)一面談的方式，在安靜獨(dú)立的房間進(jìn)行。在研究者的指導(dǎo)下由患者獨(dú)立填寫(xiě)，其中有關(guān)家庭暴力的敏感問(wèn)題由研究者與患者進(jìn)行深入訪談后記錄并填寫(xiě)，若有疑問(wèn)則詢問(wèn)其家屬。認(rèn)知功能由專業(yè)心理測(cè)評(píng)師在心理測(cè)評(píng)室進(jìn)行評(píng)定，一對(duì)一單獨(dú)測(cè)評(píng)。測(cè)評(píng)耗時(shí)約30 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

共納入酒依賴共病雙相障礙患者78例，其中研究組(有家庭暴力)35例，平均年齡(41.81±10.42)歲；平均病程(15.74±4.12)年；受教育程度：≤12年12例，>12年23例。對(duì)照組(無(wú)家庭暴力)43例，平均年齡(38.42±11.76)歲；平均病程(17.72±5.06)年；受教育程度：≤12年10例，>12年33例。

2.2 兩組WCST評(píng)分比較

研究組WCST完成分類數(shù)和持續(xù)性應(yīng)答數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，完成第一個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組MoCA評(píng)分比較

研究組MoCA總評(píng)分、抽象和定向因子評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組WCST評(píng)分比較分)

注：WCST，威斯康星卡片分類測(cè)試

表2 兩組MoCA評(píng)分比較[M(Q1～Q2)，分]

注：MoCA，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

2.4 相關(guān)分析

家庭暴力與MoCA總評(píng)分、抽象及定向因子評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.265、-0.326、-0.273，P均<0.05)；家庭暴力與WCST完成分類數(shù)、完成第一個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)因子評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.258、-0.377、-0.237，P均<0.05)。

3 討 論

本研究顯示，酒依賴共病雙相障礙患者存在明顯的認(rèn)知功能損害，與既往對(duì)酒依賴患者和雙相障礙患者的研究結(jié)果一致[14-15]。有家庭暴力的患者認(rèn)知功能損害更嚴(yán)重，具體表現(xiàn)在抽象和定向能力受損更明顯。進(jìn)一步的相關(guān)分析也顯示，家庭暴力與認(rèn)知功能損害存在一定的相關(guān)性。Balanzá-Martínez等[16-19]研究顯示，酒精濫用會(huì)導(dǎo)致雙相障礙患者更容易發(fā)生家庭暴力，也可能損害認(rèn)知功能，進(jìn)而有可能導(dǎo)致家庭暴力等攻擊行為的產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)。雙相障礙患者的認(rèn)知功能損害可能與各腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的異常有關(guān)，如胼胝體、顳葉和基底節(jié)區(qū)的腦白質(zhì)病變[20]，也可能與雙側(cè)額葉白質(zhì)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)完整性受損和功能活性下降有關(guān)[21]。此外，顳葉和基底節(jié)區(qū)也可能參與雙相障礙的發(fā)生[22]，而沖動(dòng)攻擊行為的產(chǎn)生也可能與各腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的異常有關(guān)。鄭惠文等[23]研究顯示，伴有沖動(dòng)攻擊行為的患者可能存在左側(cè)前額葉神經(jīng)元密度減小或神經(jīng)元功能紊亂。酒精作為成癮性物質(zhì)對(duì)雙相障礙患者認(rèn)知功能和沖動(dòng)攻擊行為產(chǎn)生影響，成癮的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)可能涉及海馬、伏核、尾狀核、扣帶回、前額葉和腹側(cè)被蓋區(qū)等多個(gè)腦部結(jié)構(gòu)[24]。一項(xiàng)Meta分析顯示，酒依賴患者左、右大腦扣帶回前部、左側(cè)丘腦和左側(cè)島葉后部的灰質(zhì)體積較健康對(duì)照組小[25]。因此，酒精作用于雙相障礙患者可能會(huì)進(jìn)一步加重其腦部結(jié)構(gòu)損害或功能紊亂，使得患者決策功能受損，注意抑制能力下降，從而導(dǎo)致控制能力減退，在情感波動(dòng)時(shí)更容易出現(xiàn)沖動(dòng)攻擊傾向甚至家庭暴力。而家庭暴力會(huì)直接導(dǎo)致家庭危機(jī)的出現(xiàn)，家庭親密度及適應(yīng)性下降，家庭支持減少，不利于患者病情恢復(fù)，患者長(zhǎng)時(shí)間處于疾病過(guò)程中，其認(rèn)知功能有可能進(jìn)一步損害。

綜上所述，酒依賴共病雙相障礙患者家庭暴力與認(rèn)知功能損害之間存在一定關(guān)系，兩者可能互相影響，形成惡性循環(huán)。本研究局限性在于樣本量較小，僅對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行橫斷面調(diào)查，未進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，今后仍需更大的樣本量、延長(zhǎng)觀測(cè)時(shí)間，并采用除心理測(cè)評(píng)外更客觀的指標(biāo)評(píng)定認(rèn)知功能，為酒依賴共病雙相障礙患者家庭暴力和認(rèn)知功能損害的干預(yù)提供參考。