林柳卿

圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥是根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。外科II類切口即清潔-污染手術(shù)切口，是指手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預防用抗菌藥物?？咕幬锏念A防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作。為了解某院外科II類切口圍術(shù)期抗菌藥物使用情況，隨機抽取該醫(yī)院2018年5—7月出院且符合調(diào)查要求的病例345份，對本組病歷的圍術(shù)期預防用藥情況進行調(diào)查分析，為醫(yī)院規(guī)范圍術(shù)期預防用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某醫(yī)院2018年5—7月出院II類切口手術(shù)病歷345份，患者無基礎(chǔ)疾病，其中男性83份，女性262份，術(shù)后II類切口均甲級愈合，無切口感染及其他并發(fā)癥。

1.2 預防用藥的依據(jù)

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[1]（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號）、《圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南》[2]、藥品說明書等評價預防用藥的合理性。

1.3 方法

回顧性調(diào)查本組病例圍手術(shù)期預防用藥情況，包括手術(shù)名稱、圍術(shù)期預防用藥名稱、劑量、用法及用藥時間，并按設置好的Excel表格進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

所抽取的病例涉及8個臨床?？疲渲懈文懲饪?9例，基礎(chǔ)外科14例，泌尿外科42例，產(chǎn)科128例，婦科90例，肛腸科42例，耳鼻喉科9例，胸外科1例，345例術(shù)后切口均為甲級愈合。本組病例中335例術(shù)前0.5～2 h內(nèi)有使用抗菌藥物，10例術(shù)前未預防使用抗菌藥物，術(shù)前預防用藥占比為97.10%；術(shù)后345例均有使用抗菌藥物，術(shù)后占比為100%，術(shù)后平均預防用藥時間為1～8 d，平均（2.71±0.48）d。

2.2 抗菌藥物選擇

本組病例的預防用藥以頭孢二代即頭孢呋辛鈉為主，其中術(shù)前占78.56%（271/345例），術(shù)后占81.16%（280/345例），符合II類切口圍術(shù)期預防用藥管理規(guī)定。其他抗菌藥物使用劑量、用法及溶媒選用均合理，預防用藥頻次排名，見表1。

2.3 抗菌藥物給藥時間

本組345份病例術(shù)后預防用藥比例為100%，術(shù)后預防用藥療程在24 h內(nèi)僅有12例，占3.48%，在48 h內(nèi)有216例，占62.61%，在72 h內(nèi)有88例，占25.51%，96 h內(nèi)有17例，占4.93%，＞96 h有12例，占3.48%，持續(xù)用藥時間最長達8 d，具體用藥時間占比，見表2。

3 討論

3.1 術(shù)前預防用藥時間

在手術(shù)進行過程中，體內(nèi)一定濃度的抗菌藥可以抵御外部病菌侵入，圍手術(shù)期預防使用抗菌藥能保護機體安全度過感染危險期[3]。II類切口手術(shù)有預防性應用抗菌藥物指征，預防用藥一般在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。本組有10例急診手術(shù)術(shù)前未用抗菌藥物，是由于臨床醫(yī)生未開術(shù)前所需用的抗菌藥物醫(yī)囑，患者在手術(shù)開始前未能及時使用抗菌藥物，導致本組病歷術(shù)前預防用藥率未達到100%，不符合II類切口預防用藥原則。

3.2 藥物選擇

《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦II類切口手術(shù)圍術(shù)期應用抗菌藥物能有效預防手術(shù)部位感染，預防性應用抗菌藥物原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用[4]。本組病歷中單一抗菌藥物使用比例為98.99%，高于李克強等[5]報導，二聯(lián)用藥占比1.01%，低于杜佳娣等[6]報導，無三聯(lián)用藥。

表1 預防用藥頻次前10位藥品及使用占比

表2 術(shù)后預防用藥時間占比%（n）

3.2.1 術(shù)后預防 用藥以頭孢二代的頭孢呋辛為首選。本組病歷中，選擇頭孢呋辛為主，術(shù)前占比為78.56%，術(shù)后占比81.16%，基本符合清潔-污染手術(shù)圍術(shù)期預防用藥原則。

3.2.2 部分病例用藥選擇不適宜 本組病歷中有13例次預防用藥選擇了阿莫西林舒巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉，這兩種藥物為β-內(nèi)酰胺酶復方制劑，具有廣譜抗菌活性，主要用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細菌感染，而且價格相對偏高。因而，這13例次預防用藥存在不適宜性，臨床醫(yī)生不應隨意選用加酶抑制劑抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥，違背預防用藥原則[7]。

3.2.3 術(shù)后無理由更換藥物，導致術(shù)前術(shù)后預防用藥不一致本組病歷中有2例急性闌尾炎患者，術(shù)前分別使用頭孢美唑鈉和異帕米星，術(shù)后無理由改用阿莫西林舒巴坦鈉和美洛西林舒巴坦鈉；1例膀胱癌患者，術(shù)前使用頭孢美唑鈉，術(shù)后使用頭孢哌酮舒巴坦鈉，造成手術(shù)當天二聯(lián)用藥。

3.3 術(shù)后預防用藥時間

有資料顯示：需要抗菌藥物預防手術(shù)感染的危險期一般不超過24 h[8]。接受清潔-污染手術(shù)者，手術(shù)預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。本組病歷中，平均預防用藥時間為（2.71±0.48）d，低于李春霞[9]和張婷婷等[10]報導；但術(shù)后預防用藥24 h內(nèi)僅占3.48%，48 h內(nèi)占62.61%，還有近30%病例預防用藥超過48 h，有4例急性闌尾炎術(shù)中已明確闌尾僅為充血水腫增粗無膿苔的情況下，術(shù)后預防用藥仍達5 d，預防用藥療程過長。肛腸科大部分在3 d，婦科用藥3 d以上占53.33%，甚至有2例達到7 d。預防用藥療程過長，易造成機體菌群失調(diào)，誘導耐藥菌產(chǎn)生，同時加重患者的經(jīng)濟負擔，浪費有限的醫(yī)療資源[11-12]。

4 結(jié)論

本組外科II類切口病歷圍術(shù)期預防用藥基本符合管理規(guī)定，但個別病例在用藥選擇上存在不適宜性，部分病例術(shù)后預防用藥療程過長。醫(yī)院職能部門要加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》圍術(shù)期預防用藥的培訓學習，提高臨床醫(yī)生圍術(shù)期預防用藥的意識，臨床藥師要積極下臨床，加強臨床醫(yī)務人員用藥督導，進一步提高圍手術(shù)期預防用藥的合理性。