陳紀(jì)歡

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血被稱(chēng)為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，需要神經(jīng)重癥、神經(jīng)外科和神經(jīng)介入醫(yī)師盡早共同來(lái)治療。為了降低動(dòng)脈瘤再次破裂的可能，處理動(dòng)脈瘤是治療時(shí)的首要任務(wù)。所以探索腦血管出血介入栓塞治療方案的治療效果在臨床上顯得非常重要。從1991年首次應(yīng)用可解脫彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以來(lái)，介入材料和技術(shù)都已經(jīng)取得了重大的進(jìn)步，這項(xiàng)技術(shù)臨床上得到了廣泛的運(yùn)用。國(guó)內(nèi)外動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床實(shí)驗(yàn)中表明介入栓塞治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤為首選的治療方案。本次研究對(duì)本院2015年9月—2017年9月的100例采用介入栓塞治療的患者的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2015年9月—2017年9月收治的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，介入栓塞治療動(dòng)脈瘤100例，男性為38例，女性為62例；年齡在17～87歲，平均年齡在（55.34±13.29）歲。Hunt-Hess分級(jí)：I級(jí)為43例，II級(jí)為9例，III級(jí)為11例，IV級(jí)為20例，V級(jí)為17例。動(dòng)脈瘤的位置：勁內(nèi)動(dòng)脈處20例，后交通動(dòng)脈處38例，前交通動(dòng)脈處27例，8例在腦中動(dòng)脈處，6例在椎基底動(dòng)脈位置，1例在大腦后動(dòng)脈位置。寬頸處25例，窄頸處75例。

1.2 方法

100例的腦動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者都采用了全身麻醉，全身的肝素化處理，使活化凝血的時(shí)間在200～350 s。使用0.9%生理鹽水注入全部的導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)，有效的預(yù)防血栓的形成和排除多余的空氣。通過(guò)將6F導(dǎo)引導(dǎo)管穿過(guò)頸內(nèi)部的動(dòng)脈和載瘤動(dòng)脈到達(dá)高位頸段，塑形微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲引入動(dòng)脈瘤腔，使用可解脫彈簧圈合適的栓塞動(dòng)脈瘤，時(shí)刻觀察栓塞有效才解除可解脫彈簧圈，保持載瘤動(dòng)脈的順暢，即刻有效進(jìn)行造影評(píng)測(cè)手術(shù)的治療效果。如果是寬頸動(dòng)脈瘤，單純使用彈簧圈栓塞非常困難，但是實(shí)行雙微導(dǎo)管技術(shù)輔助栓塞動(dòng)脈瘤，也可以使用支架來(lái)輔助，但使用支架則要300 mg阿司匹林和300 mg氫氯吡格雷，手術(shù)后進(jìn)行抗血栓治療。介入栓塞后，視現(xiàn)場(chǎng)情況而進(jìn)行腰椎穿刺、腰大池引流和腦室外引流，并且用甘露醇脫水等藥物的治療。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)和效果的評(píng)測(cè)

栓塞的效果[1]：依靠Raymond栓塞分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行栓塞效果分級(jí)的評(píng)測(cè)，一共分為3級(jí)。動(dòng)脈瘤腔和瘤頸部無(wú)對(duì)比劑充盈為完全栓塞；動(dòng)脈瘤頸殘留和部分瘤頸有對(duì)比劑為次全栓塞；動(dòng)脈瘤腔內(nèi)出現(xiàn)造影劑為不完全栓塞。生活質(zhì)量采用WHO生活質(zhì)量評(píng)定量表開(kāi)展評(píng)價(jià)，共包括24個(gè)條目，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好[2]。

1.4 隨訪(fǎng)

進(jìn)行4～25個(gè)月對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)測(cè)定包括了DSAMRACTA檢查的情況，用來(lái)評(píng)測(cè)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的情況以及新的動(dòng)脈瘤出現(xiàn)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞的效果

寬頸動(dòng)脈瘤要低于窄頸動(dòng)脈瘤次全栓塞和窄頸動(dòng)脈瘤完全栓塞的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤的情況

支架輔助在急性期中使用的栓塞寬頸破裂動(dòng)脈瘤8例（8.0%），無(wú)抗血血小板治療引起相關(guān)的并發(fā)癥，手術(shù)中支架血栓形成1例（1%），沒(méi)有病例死亡。

2.3 隨訪(fǎng)的結(jié)果分析

隨訪(fǎng)期間沒(méi)有動(dòng)脈瘤再次破裂的情況，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)6例（6%），其中4例（4%）選擇介入治療，2例（2%）選擇隨訪(fǎng)，都沒(méi)有不良的臨床預(yù)后。

2.4 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

本組治療后生活質(zhì)量評(píng)分高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

血栓栓塞事件是目前常見(jiàn)的介入栓塞治療手術(shù)中的并發(fā)癥[3]。介入栓塞治療的操作中發(fā)生了血栓或者血管壁發(fā)生了血塊脫落并且因此形成栓子而造成腦梗死，在使用支架輔助栓塞時(shí)。胡蘇華等[4]研究了60例寬頸動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血，在急性期破裂的動(dòng)脈瘤使用支架輔助栓塞是有可行性的，并以抗血小板進(jìn)行治療。研究的60例中發(fā)生并發(fā)癥15例（25%），因?yàn)榭寡“逯委煻l(fā)的再出血3例（5%），致死腦出血1例（1.7%），本次的研究是在急性期破裂的動(dòng)脈瘤使用支架輔助栓塞15例，抗血小板治療沒(méi)被采用而引發(fā)的出血的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥[5]，術(shù)后1例形成了血栓（6.7%）。所以在急性期破裂的動(dòng)脈瘤使用支架輔助栓塞需要醫(yī)護(hù)人員的慎重決定，在手術(shù)過(guò)程中，進(jìn)行全身性的肝素化治療，保持緩解注入操作系統(tǒng)內(nèi)，有效的降低血栓栓塞性事件的發(fā)生[6]。成熟的治療技術(shù)球囊輔助栓塞寬頸動(dòng)脈瘤，但是手術(shù)后也不用抗血小板治療，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)血栓栓塞以及彈簧的彈出。王曉東等[7]研究了230例患者使用球囊輔助栓塞寬頸動(dòng)脈瘤，治療寬頸動(dòng)脈時(shí)，18%的概率會(huì)形成腦部血栓，而窄頸動(dòng)脈瘤發(fā)生血栓形成的比例（7%）明顯更低，所以此次并沒(méi)有使用球囊輔助栓塞治療方案。

表1 瘤腔的栓塞效果n（%）

表2 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ±s，分）

表2 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ±s，分）

治療前 100 65．03±8．22 62．17±7．43 62．64±7．15 64．64±6．85治療后 100 73．94±8．19 68．63±7．31 72．65±7．01 70．62±6．02 t值 - 7．679 6．198 9．997 6．557 P值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

介入栓塞治療動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)情況對(duì)比外科的手術(shù)治療方式較高。動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)病理有很多解釋?zhuān)薮蟮膭?dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤、部分栓塞動(dòng)脈瘤和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的主要原因[8-9]。不同的研究中心依據(jù)自我的治療效果經(jīng)驗(yàn)來(lái)對(duì)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行評(píng)測(cè)，并判斷是否進(jìn)行進(jìn)一步的治療。有關(guān)文獻(xiàn)指出，動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)手術(shù)治療的是動(dòng)脈瘤內(nèi)部造影劑充盈的患者?；颊咴俅芜M(jìn)行手術(shù)可以選擇外科手術(shù)治療也可以選擇介入栓塞治療[10]。本次研究的介入栓塞治療的患者復(fù)發(fā)6例（6%），其中4例（4%）選擇介入治療，有關(guān)的研究表示介入栓塞治療破裂動(dòng)脈瘤完全栓塞和次完全栓塞的比率達(dá)到了98%，并且復(fù)發(fā)的比例為15%，再次手術(shù)治療的發(fā)生率為9.5%，ISAT實(shí)驗(yàn)的報(bào)道中再次手術(shù)治療的比率，介入栓塞治療高于外科手術(shù)[11]。這些患者在進(jìn)行手術(shù)治療后都沒(méi)有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥。

避免造成動(dòng)脈瘤二次破裂大出血是治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要目的。通過(guò)介入栓塞治療或者外科手術(shù)治療，均可使二次破裂出血的發(fā)生率降低。影像學(xué)定時(shí)的隨訪(fǎng)可以有效的使動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或新生動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)，使大出血的風(fēng)險(xiǎn)降低。通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，本組治療后生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于治療前，表明了患者對(duì)比治療前生活質(zhì)量有提升[12]。影像學(xué)定時(shí)的隨訪(fǎng)可以有效的使動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或新生動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)，使大出血的風(fēng)險(xiǎn)降低。通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，本組治療后生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于治療前，表明了患者對(duì)比治療前生活質(zhì)量有提升。

綜上所述，介入栓塞治療動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療療效令人滿(mǎn)意，手術(shù)中所形成的創(chuàng)傷小，并且安全，預(yù)后都令人滿(mǎn)意。