■ 宮芳芳 孫喜琢 李文海 林錦春

1 背景

1.1 醫(yī)衛(wèi)分離現(xiàn)象

2011年發(fā)布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》指出，其所列出的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)組織實施[1]，但未對專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)的職責(zé)進行具體界定。當(dāng)前，大部分地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)僅由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)組織實施，疾控中心等專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)負責(zé)監(jiān)督檢查、數(shù)據(jù)收集等工作，沒有真正參與到為百姓提供公共衛(wèi)生服務(wù)的工作中，存在醫(yī)衛(wèi)分離現(xiàn)象[2]。

1.2 基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)能力不足，“重治輕防”

公共衛(wèi)生服務(wù)體系缺乏整體協(xié)作，醫(yī)療機構(gòu)與公共衛(wèi)生機構(gòu)之間存在脫節(jié)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)工作內(nèi)容多、工作量大，除承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)外，還要負責(zé)居民基層就醫(yī)的責(zé)任。與此同時，基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生人員配置不足。調(diào)查顯示，深圳市社康中心公共衛(wèi)生專業(yè)人員占比僅3.7%[3]，大部分社康中心的公共衛(wèi)生工作由非公共衛(wèi)生專業(yè)的醫(yī)療人員負責(zé)。因?qū)残l(wèi)生知識及相關(guān)技能掌握不足，導(dǎo)致部分公共衛(wèi)生服務(wù)流于形式，并逐漸形成“重治輕防”的工作態(tài)度，進而導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)水平偏低，難以滿足居民需求。

2 深圳市羅湖區(qū)探索建立醫(yī)衛(wèi)聯(lián)動機制，推進醫(yī)衛(wèi)融合

深圳市羅湖區(qū)政府高度重視公共衛(wèi)生工作，由區(qū)衛(wèi)生健康局通過行政手段協(xié)調(diào)深圳市羅湖醫(yī)院集團（以下簡稱“醫(yī)院集團”）與區(qū)疾控中心、區(qū)慢病防治院，以居民健康為核心進行公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源的融合，開啟公衛(wèi)和醫(yī)療“醫(yī)衛(wèi)聯(lián)動、職責(zé)共擔(dān)、資源共享、合作共贏”的工作局面，實現(xiàn)醫(yī)衛(wèi)融合。

2.1 通過行政手段建立醫(yī)衛(wèi)融合工作機制

羅湖區(qū)作為老城區(qū)，基層公共衛(wèi)生服務(wù)需求巨大而社康中心服務(wù)能力不足，切實保證基本公共衛(wèi)生落實，充分發(fā)揮社康中心網(wǎng)底作用，探索公共衛(wèi)生管理服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變路徑，尤為迫切。2015年11月，羅湖區(qū)衛(wèi)生健康局啟動“公共衛(wèi)生醫(yī)師下沉社區(qū)”工作模式；2016年正式出臺《羅湖區(qū)衛(wèi)生計生局關(guān)于選派公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)專業(yè)人員至社康中心駐點工作的通知》（以下簡稱《通知》）明確指出，為充分發(fā)揮社康中心的公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底作用，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化落到實處，從區(qū)疾控中心和區(qū)慢病院共選派首批29名公共衛(wèi)生專業(yè)人員至各社康中心駐點工作。羅湖區(qū)衛(wèi)生健康局通過制度的頂層設(shè)計打破羅湖區(qū)醫(yī)衛(wèi)分離的現(xiàn)狀，建立醫(yī)衛(wèi)融合工作機制。

2.1.1 專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)中公衛(wèi)人員的職責(zé)轉(zhuǎn)變?！锻ㄖ访鞔_規(guī)定駐點公衛(wèi)人員的職責(zé)包括規(guī)范社康中心的公共衛(wèi)生服務(wù)工作流程，加強社康中心公衛(wèi)醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)，現(xiàn)場指導(dǎo)并解決所在社區(qū)公共衛(wèi)生疑難問題，參與傳染病疫情處理和大型健康教育宣傳活動，加入家庭醫(yī)生團隊為居民提供健康促進服務(wù)，制定社康中心公共衛(wèi)生服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)，參與評估和經(jīng)費核撥等工作。公衛(wèi)人員駐點社康中心的舉措改變了公衛(wèi)人員的工作職責(zé)，由原來的以收集數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)為主，變?yōu)橹苯訁⑴c公共衛(wèi)生服務(wù)工作，由此強化基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，實現(xiàn)醫(yī)療與公衛(wèi)“分工不分家”。

專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)中的公衛(wèi)人員駐點社康中心后，社康中心的公共衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量顯著提升。2016年，羅湖區(qū)社康中心傳染病報告工作漏報率下降，準(zhǔn)確率上升，關(guān)口前移效果明顯。艾滋病監(jiān)測和干預(yù)覆蓋面在社區(qū)擴展，社區(qū)綜合防控初顯成效。區(qū)慢病院、區(qū)疾控中心團隊參與社區(qū)健康宣教，促進健康教育落到實處。社區(qū)家庭醫(yī)生參與疫苗接種民生項目，效果顯著。

2.1.2 加強對駐點公衛(wèi)人員的管理與考核。區(qū)衛(wèi)生健康局制定《2016年駐點人員工作評估考核方案》，指出社康中心駐點人員考核實行百分制，采取日?？己伺c工作考核相結(jié)合的方式?？己藘?nèi)容包括工作實績考核、派出機構(gòu)評價、社康中心工作指導(dǎo)參與情況考核、出勤率考核，考核結(jié)果與補助發(fā)放掛鉤。為配合做好駐點公衛(wèi)人員的管理和考核，區(qū)疾控中心制定《區(qū)疾控中心社康駐點人員工作量表》，細化駐點公衛(wèi)人員工作職能和工作量，并定期召開駐點工作會議，聽取駐點工作中存在的問題、建議，交流工作體會和經(jīng)驗，及時總結(jié)，不斷提升駐點工作的內(nèi)涵和質(zhì)量。

2.2 經(jīng)濟導(dǎo)向促進醫(yī)衛(wèi)融合

為提高公共衛(wèi)生人員的積極性和對政策的支持度，羅湖區(qū)在通過行政手段引導(dǎo)醫(yī)衛(wèi)融合的同時，還利用一系列補貼政策等經(jīng)濟導(dǎo)向舉措促進醫(yī)衛(wèi)融合。例如，對社康中心駐點公衛(wèi)人員及管理團隊給予交通費、餐費、績效補貼等，有效減少醫(yī)衛(wèi)融合制度實施初期的阻力，推動醫(yī)衛(wèi)融合制度落地。

2.3 增加公衛(wèi)人員配置總量，提升醫(yī)衛(wèi)融合服務(wù)質(zhì)量

2.3.1 增加公衛(wèi)人員配置，充實基層衛(wèi)生人才隊伍。截至2015年底，全國衛(wèi)生人員總數(shù)達1069.4萬人，較2010年增加213.2萬人，增幅36.28%；公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師11.1萬人，較2010年減少1.6萬人，下降12.59%[4]。由此可見，在衛(wèi)生人員大幅增長的背景下，公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師卻大幅下降，每萬人口公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師不足1名，公共衛(wèi)生人員配置嚴(yán)重不足。在羅湖醫(yī)改前，23所院辦院管社康中心均沒有專業(yè)的公共衛(wèi)生人員，其工作職責(zé)由醫(yī)生或護士承擔(dān)；改革后，為做實公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)院集團加大優(yōu)秀公衛(wèi)醫(yī)生的引進力度，2017年面向全國一次性招聘30名公衛(wèi)人員，迅速組建基層公衛(wèi)人才隊伍。

2.3.2 公衛(wèi)人員配置納入基層醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，無公衛(wèi)人員的機構(gòu)一票否決。改革前，新建社康中心的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)主要包括建筑面積、功能單元設(shè)置和人員配置，而在人員配置方面僅對全科醫(yī)生、中醫(yī)師和護士有明確的數(shù)量要求。為提高轄區(qū)社康中心對公共衛(wèi)生工作的重視程度，區(qū)衛(wèi)生健康局將公衛(wèi)人員配置納入社康中心的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定新建一類社康中心至少配備2名公共衛(wèi)生人員，新建二類社康中心至少配備1名公共衛(wèi)生人員，現(xiàn)有正在運營的社康中心也必須按照此標(biāo)準(zhǔn)補充公衛(wèi)人員，不達標(biāo)者一票否決。

2.3.3 加強對社康中心公衛(wèi)人員專業(yè)培訓(xùn)，提升服務(wù)能力。為了使社康中心公衛(wèi)醫(yī)師更好地掌握業(yè)務(wù)知識，更好地為居民提供優(yōu)質(zhì)公共衛(wèi)生服務(wù)，駐點公衛(wèi)人員采取“流水席”式、集中式等多種形式對參與公共衛(wèi)生工作的人員進行培訓(xùn)，并將考試成績納入年終考核，調(diào)動其參加培訓(xùn)的主動性和積極性。同時，駐點人員通過深入?yún)⑴c社康中心公共衛(wèi)生工作，及時發(fā)現(xiàn)社康中心在公共衛(wèi)生服務(wù)方面存在的問題和困難，有針對性地編制了《羅湖區(qū)社康中心疾控工作指南》和《羅湖區(qū)社康中心疾病預(yù)防控制基本知識百問百答》，統(tǒng)一編寫社康中心培訓(xùn)課件，保證公共衛(wèi)生工作質(zhì)量。

3 醫(yī)衛(wèi)融合的主要措施

只有重視公共衛(wèi)生服務(wù)，才能真正實現(xiàn)讓老百姓少生病的目標(biāo)。為此，羅湖區(qū)在醫(yī)衛(wèi)融合的基礎(chǔ)上，圍繞人類全生命周期不同階段的公共衛(wèi)生服務(wù)需求，有針對性地開展公共衛(wèi)生服務(wù)，效果良好。

3.1 胚胎發(fā)育期：公共衛(wèi)生+產(chǎn)前基因檢測，減少出生缺陷

出生缺陷是一個重大的公共衛(wèi)生問題。為了防止新生兒出生缺陷，羅湖區(qū)圍繞提升“優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)教”服務(wù)能力，提出“婚育健康服務(wù)包”計劃，為群眾推出“婚育健康一卡通”服務(wù)，提供免費婚前孕前健康檢查（主要是對地中海貧血的篩查），以減少出生缺陷。除此之外，2017年區(qū)政府提出“羅湖區(qū)居民基因檢測全覆蓋工程”，計劃通過6年時間，分階段完成高危癌癥早篩項目，通過基因檢測預(yù)防或干預(yù)地中海貧血、先天性耳聾等出生缺陷，從而降低出生缺陷率。

3.2 兒童青少年階段：醫(yī)衛(wèi)融合進校園，降低傳染病發(fā)病率

由于兒童身體免疫能力較弱、衛(wèi)生習(xí)慣尚未形成，加之校園內(nèi)人員集聚，使校園成為傳染病暴發(fā)流行的主要場所。經(jīng)調(diào)查，羅湖區(qū)托幼機構(gòu)高發(fā)腸道傳染病，包括手足口病、皰疹性咽峽炎等；中小學(xué)高發(fā)呼吸道傳染病，包括流感等。英國倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院的研究表明，僅用清水與肥皂洗手，皮膚皰瘡的發(fā)病率就可以降低34%，腹瀉的發(fā)病率下降53%，肺炎的發(fā)病率可以下降50%，手足口病的發(fā)病率也會大大降低[5]。為降低轄區(qū)校園傳染病發(fā)病率，區(qū)衛(wèi)生健康局聯(lián)合區(qū)教育局開展醫(yī)衛(wèi)融合進校園系列活動，由區(qū)疾控中心的公衛(wèi)人員和社康中心醫(yī)務(wù)人員駐點校園，建立“疾控指導(dǎo)、社康參與”的校園傳染病綜合防控模式，協(xié)同校園醫(yī)生共同開展預(yù)防保健服務(wù)：為學(xué)生建立“兒童健康檔案”；參與幼兒園晨檢工作，提高早期傳染性疾病篩出率；開展寶寶手衛(wèi)生計劃，通過幼兒和家長洗手健康教育講座、托幼機構(gòu)洗手習(xí)慣促進主題活動周、洗手小能手比賽等活動教育小朋友和家長正確洗手；以家庭為單位進行健康衛(wèi)生宣教，舉辦洗手評選、家長戒煙競賽等活動，強化衛(wèi)生意識，培養(yǎng)健康生活習(xí)慣，同時提高學(xué)校對傳染病的防控能力。

3.3 成年階段：積極開展成人免疫服務(wù)，助力轄區(qū)疾病預(yù)防工作

預(yù)防接種工作是公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。深圳市約有510所社康接種門診，主要服務(wù)對象是新生兒至14歲以下兒童，承擔(dān)著完成國家免疫規(guī)劃的重任，但是針對成人的專業(yè)化疫苗接種門診一直是空白。為滿足深圳市日益增長的成人疫苗接種需求，2015年12月，羅湖醫(yī)院集團所屬區(qū)中醫(yī)院在區(qū)疾控中心指導(dǎo)下，率先開辦專業(yè)服務(wù)于成人的疫苗接種門診，主要為15歲以上人群提供門診疫苗接種服務(wù)。符合條件的成年人可在醫(yī)生的指導(dǎo)下接種乙肝、甲肝、戊肝、流行性出血熱、黃熱病、霍亂、傷寒等疫苗，實現(xiàn)預(yù)防接種工作的有效延伸。為縮短成人接種疫苗的等候時間、降低隱性成本，羅湖區(qū)開發(fā)了成人疫苗接種信息系統(tǒng)，通過讀取個人身份證信息的數(shù)字化門診工作模式，與深圳市兒童預(yù)防接種信息系統(tǒng)無縫對接，并建立個人免疫檔案。市民可以登錄“深圳免疫規(guī)劃之窗”網(wǎng)站查詢個人的免疫記錄[6]。

3.4 老年階段：免費接種流感、肺炎疫苗，降低呼吸道感染相關(guān)疾病發(fā)病率

老年人群為流感和肺炎相關(guān)疾病的高發(fā)人群，呼吸道相關(guān)疾病的高發(fā)不僅給老人生活帶來影響，也為社會帶來負擔(dān)。2016年下半年開始，醫(yī)院集團為羅湖區(qū)60歲以上的老年人免費接種流感、肺炎疫苗。截至2017年6月，醫(yī)院集團為轄區(qū)60歲以上老人免費接種流感疫苗13420人次、肺炎疫苗12840人次。疫苗接種的預(yù)防效果明顯，2017年醫(yī)院集團簽約參保人員肺部感染住院病例數(shù)、支氣管炎住院病例數(shù)較2015年均有明顯下降。下一步，醫(yī)院集團將充分發(fā)揮醫(yī)衛(wèi)融合機制作用，調(diào)動公衛(wèi)醫(yī)生的積極性，進一步明確呼吸道感染相關(guān)疾病的高危人群范圍，擴大流感、肺炎疫苗接種覆蓋面。

4 結(jié)語

醫(yī)衛(wèi)融合是破解當(dāng)前醫(yī)衛(wèi)分離和重治輕防難題的有效工作機制，各地區(qū)可結(jié)合實際情況，以居民健康為核心，以政府部門的頂層設(shè)計為指導(dǎo)開展醫(yī)衛(wèi)融合，通過公衛(wèi)人員駐點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、公衛(wèi)人員加入家庭醫(yī)生團隊、公衛(wèi)人員參與健康促進等多種方式實現(xiàn)醫(yī)療和公共衛(wèi)生資源整合，實現(xiàn)“大健康”“大衛(wèi)生”的工作理念。在實踐過程中，要配套科學(xué)可行的經(jīng)濟激勵、精神激勵機制，避免公衛(wèi)人員因工作量增加而產(chǎn)生抵觸和消極怠工情緒。醫(yī)衛(wèi)融合并非醫(yī)療機構(gòu)與公衛(wèi)機構(gòu)的簡單工作協(xié)作、幫扶，而是更深層次思想上的融合，除了工作協(xié)同外，還需要加強對醫(yī)療、公衛(wèi)人員的思想轉(zhuǎn)變教育，以真正做到醫(yī)療與公衛(wèi)“分工不分家”。