，，

急性冠脈綜合征(ACS)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上導(dǎo)致的心肌急性缺血，嚴(yán)重威脅病人的健康安全[1]。但是ACS的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性并不一致，不同病人發(fā)生心臟惡性終點(diǎn)時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)存在較大差異，因此病人于胸痛中心就診時(shí)應(yīng)對(duì)ACS病人進(jìn)行明確診斷及危險(xiǎn)評(píng)估，避免誤診或過(guò)度治療的發(fā)生[2]。目前臨床上對(duì)ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層的方法比較多，其中全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分是應(yīng)用較為廣泛的一種方法。但是臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)GRACE評(píng)分需要依靠計(jì)算機(jī)進(jìn)行，對(duì)于胸痛中心急診病人有一定的限制[3]。本研究采用心臟評(píng)分(HEART)與GRACE評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，探討HEART 評(píng)分對(duì)胸痛中心就診病人急性冠脈綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年6月胸痛中心接收的620例胸痛病人，女245例，男375例，年齡(61.48±8.49)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～75歲；符合不穩(wěn)定型心絞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死病史；ST段抬高型心肌梗死；慢性心力衰竭；先天性心臟病；伴有外傷，肝、腎、肺疾病及惡性腫瘤病人；失訪(fǎng)病人。所有病人對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、家族病史、血脂水平、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)以及胸痛特點(diǎn)等臨床資料，并輔助檢測(cè)肌鈣蛋白、心電圖、心肌酶等項(xiàng)目，對(duì)所收集資料進(jìn)行整理，以備進(jìn)行評(píng)分。所有病人均進(jìn)行HEART評(píng)分和GRACE評(píng)分。

1.2.2 HEART評(píng)分 HEART包括冠心病病史、心電圖(EGG)、年齡、危險(xiǎn)因素和肌鈣蛋白五個(gè)變量，各變量又根據(jù)具體情況以0、1分、2分進(jìn)行計(jì)分。統(tǒng)計(jì)病人各變量得分之和，如總分0～3分為低危，4分～6分為中危，≥7分為高危。HEART評(píng)分的肌鈣蛋白以第一次抽血結(jié)果為準(zhǔn)，心電圖則由胸痛中心高年資醫(yī)生統(tǒng)一進(jìn)行診斷[4]。

1.2.3 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分 GRACE包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、是否有已知心臟事件、心肌酶標(biāo)志物、ST段變化等要素，各要素分值之和即為GRACE評(píng)分。GRACE評(píng)分總分為372分，其中1分～113分為低危，114分～159分為中危，≥160分為高危[5]。

1.3 臨床隨訪(fǎng) 根據(jù)臨床資料，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分及危險(xiǎn)分層，記錄病人發(fā)病30 d內(nèi)出現(xiàn)ACS的情況。出院后采用電話(huà)隨訪(fǎng)及門(mén)診隨訪(fǎng)的辦法，隨訪(fǎng)期間失訪(fǎng)28例，最終592例病人完成本研究。

2 結(jié) 果

2.1 ACS病人危險(xiǎn)因子情況分析 隨訪(fǎng)有完整資料病人592例，脫落病例28例。隨訪(fǎng)30 d發(fā)生ACS病人83例(14.02%)，非ACS 509例(85.98%)，統(tǒng)計(jì)兩組病人的危險(xiǎn)因子，ACS組年齡、吸煙、高脂血癥、冠心病家族史、肥胖、心肌梗死史、冠脈介入術(shù)(PCI)史、CAD史的發(fā)生率均明顯高于非ACS組(P<0.05)，雖然男性、糖尿病、高血壓病等因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ACS組發(fā)生率較非ACS組有增高趨勢(shì)。詳見(jiàn)表1。

表1 ACS病人與非ACS病人危險(xiǎn)因子發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

2.2 HEART與GRACE評(píng)分危險(xiǎn)分層及ACS發(fā)病率比較 按照HEART和GRACE評(píng)分分段，低危、中危、高危的病例數(shù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。HEART和GRACE評(píng)分隨訪(fǎng)ACS發(fā)生率低危病人發(fā)生ACS的發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中危及高危病人ACS發(fā)病率均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 HEART與GRACE評(píng)分危險(xiǎn)分層情況例(%)

表3 HEART與GRACE評(píng)分隨訪(fǎng)ACS發(fā)病率 例(%)

2.3 HEART與GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值比較 HEART評(píng)分在3.5分時(shí)，預(yù)測(cè)ACS的靈敏度和敏感度分別為79.68%、84.57%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.887；GRACE評(píng)分在141分時(shí)預(yù)測(cè)ACS的靈敏度和敏感度分別為74.54%、71.69%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.759；表明HEART與GRACE評(píng)分均能夠?qū)CS具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但HEART評(píng)分的ROC曲線(xiàn)下面積明顯高于GRACE評(píng)分(P<0.05)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 HEART和GRACE評(píng)分ROC曲線(xiàn)

3 討 論

ACS對(duì)病人機(jī)體傷害嚴(yán)重，死亡率較高，臨床治療難度大，但如能及早進(jìn)行預(yù)測(cè)，不僅能夠有效降低胸痛中心急診ACS的漏診率，而且能夠早期做出合理的治療方案，對(duì)于病人預(yù)后具有重要意義。目前，大部分胸痛中心，采用各種系統(tǒng)性評(píng)分工具對(duì)就診病人進(jìn)行危險(xiǎn)分冊(cè)，例如，TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分及HEART評(píng)分等。通過(guò)利用評(píng)分工具對(duì)病人危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，一般分為低、中、高3種危險(xiǎn)程度，其危險(xiǎn)程度越高，表示病人動(dòng)脈病變的支數(shù)及程度越嚴(yán)重，發(fā)生ACS的可能性越大[6]。通過(guò)對(duì)胸痛中心就診病人進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)病人的臨床治療及預(yù)后判斷可提供科學(xué)的依據(jù)。

GARCE評(píng)分是臨床上對(duì)胸痛病人發(fā)生ACS危險(xiǎn)評(píng)分的方法之一，其最早研究開(kāi)始于1999年，經(jīng)14個(gè)國(guó)家和近百家醫(yī)院的臨床研究，是基于真實(shí)臨床病例中建立起來(lái)的評(píng)分模型[7]。GARCE評(píng)分主要包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killp分級(jí)、有無(wú)已知心臟事件、心肌損傷標(biāo)志物及ST段8個(gè)要素，通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)分，評(píng)估病人出現(xiàn)ACS等重大心血管事件的概率[8]。臨床應(yīng)用表明，GARCE能夠準(zhǔn)確對(duì)病人的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層，本研究結(jié)果表明，GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)ACS的靈敏度和敏感度分別為74.54%、71.69%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.759，表明在GARCE對(duì)于胸痛中心就診病人出現(xiàn)ACS具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是由于GARCE的因子較多，而胸痛中心大都是急診病人，該評(píng)分較為復(fù)雜，很多時(shí)候只能依靠計(jì)算機(jī)。而且在GRACE評(píng)分因子中不包括冠心病家族病史，本研究表明冠心病家族病史在A(yíng)CS病人與非ACS病人中的差異明顯，這在一定程度上會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確率[9]。

HEART是近年來(lái)胸痛中心較為常用的危險(xiǎn)評(píng)分方法，是臨床為評(píng)估以胸痛就診的急癥病人所定制，通過(guò)對(duì)冠心病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因子及肌鈣蛋白等5個(gè)要素進(jìn)行評(píng)分，能夠判斷典型胸痛病人的病情。與GRACE評(píng)分較比，HEART評(píng)分針對(duì)更為廣泛的胸痛病人，而且評(píng)分項(xiàng)目的數(shù)據(jù)僅在1 h內(nèi)獲得，且不需要借助計(jì)算器，更加適用于急診胸痛病人的臨床診斷[10]。本研究結(jié)果表明，隨著HEART評(píng)分的增加，病人30 d內(nèi)發(fā)生ACS的可能性增加，特別是高危病人ACS發(fā)生率為85.00%，明顯高于GRACE評(píng)分的67.24%(P<0.05)；但低危病人ACS發(fā)生率為1.13%與GRACE評(píng)分低危病人ACS發(fā)生率1.36%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HEART評(píng)分對(duì)ACS的ROC曲線(xiàn)下面積為0.887，表明其對(duì)胸痛病人發(fā)生ACS具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。HEART評(píng)分對(duì)于0～3分的低危病人發(fā)生ACS的概率僅為1.13%，這部分病人可以省去多余的檢查，防止過(guò)度醫(yī)療，而高危病人的ACS發(fā)生率較高，這部分病人需進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)治療，對(duì)于挽救病人生命，制定合理治療措施具有重要作用。

在胸痛中心就診的非ST段抬高胸痛病人采用HEART評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目及數(shù)據(jù)容易獲得，且計(jì)算簡(jiǎn)單、快速，能對(duì)急診非ST段抬高胸痛病人進(jìn)行延遲性綜合判斷和危險(xiǎn)分層，避免高危病人的漏診，對(duì)ACS的預(yù)測(cè)具有較高的應(yīng)用價(jià)值。