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糖尿病周圍神經(jīng)病變 (DPN) 是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多種多樣，以足部涼、麻、痛，足部脈搏減弱及感覺遲鈍為主要表現(xiàn)，或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能減退，伴肌肉萎縮，甚至萎廢不用[1]。發(fā)病率、致殘率均高，DPN的發(fā)病機(jī)制不明，臨床缺乏特異性療法[2]。近幾年，中藥治療DPN受到很多研究者的重視。本研究觀察西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸四逆湯加減治療血虛寒凝DPN的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月我科科收治的DPN病人80例，隨機(jī)分為兩組。治療組40例，男28例，女12例；年齡(54.6±8.8)歲，DPN病程(3.23±1.24)年。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡(58.2±6.4)歲；DPN病程(3.48±1.69)年。兩組在年齡、性別、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合 1999 年 WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并符合 2009 年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)制定的糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《糖尿病周圍神經(jīng)病變》[4]標(biāo)準(zhǔn)：肢體麻木，畏寒肢冷，肢體末端冷痛，得溫痛減，遇寒加重，下肢顯著，伴有神疲乏力，小便清長，大便溏泄，舌質(zhì)淡或有瘀斑，苔白滑，脈沉細(xì)。主癥2項(xiàng)+次癥2項(xiàng)結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予糖尿病教育、糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)療法、口服降糖藥物或注射胰島素。對(duì)照組彌可保片，每次0.5 mg，口服，每日3次，維生素B1片10 mg，口服，每日3次。兩組療程均為4周。

治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸四逆湯加減治療。組方：當(dāng)歸20 g，桂枝20 g，芍藥15 g，細(xì)辛5 g，通草15 g，大棗15 g，黃芪15 g，地龍10 g，全蝎5 g(研末沖服)，炙甘草5 g。水煎服，1日1劑，水煎300 mL，每次100 mL，早中晚各1次。4周為1個(gè)療程，根據(jù)辨證論治在治療期間可隨癥加減。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效(臨床癥狀、舌、脈象的改善情況)、中醫(yī)癥狀積分變化、多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)評(píng)分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCN)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》[5]中臨床療效診斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：病人肢體麻木、涼、疼、萎癥狀明顯改善，證候積分減少≥ 70%；有效：病人肢體麻木、涼、疼、萎癥狀明顯好轉(zhuǎn)，70%> 證候積分減少≥ 30%；無效：病人肢體 麻木、涼、疼、萎癥狀沒有改善，可能加重，證候積分減少 <30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后癥狀總積分比較(見表2)

表2 兩組治療前后癥狀總積分比較(±s) 分

2.3 兩組治療前后TCSS 評(píng)分比較(見表3 )

表3 兩組治療前后TCSS 評(píng)分比較(±s) 分

2.4 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較 (見表4)

表4 兩組治療前后MNCV、SNCV比較(±s) m/s

3 討 論

DPN是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，后者尤為常見，其中遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)病變是最常見的病變，占所有糖尿病神經(jīng)病變的50%以上。病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，糖尿病周圍神經(jīng)病變病因病機(jī)主要為微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，糖基化產(chǎn)物增多，醛糖還原酶活性增加，代謝障礙和自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘改變及變性壞死[6]。DPN感覺異常有麻木、蟻?zhàn)?、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，也有穿襪子與戴手套樣感覺；感覺障礙嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢疼痛、潰瘍、壞疽。TCSS 評(píng)分可用于評(píng)價(jià)DNP 的嚴(yán)重程度及可能存在的糖尿病微血管病變風(fēng)險(xiǎn)，與神經(jīng)電生理檢查有較好的一致性[7]。在臨床上治療DPN常常選用彌可保片，其可通過促進(jìn)核酸及蛋白質(zhì)合成來提高神經(jīng)纖維的興奮性，且修復(fù)受損的神經(jīng)纖維和髓鞘[8]。維生素B1片可以促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育及營養(yǎng)周圍神經(jīng)。

中醫(yī)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變亦有其較早地認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家認(rèn)為消渴的兼證與久病而致經(jīng)絡(luò)不通有關(guān)，可歸屬于中醫(yī)“血痹”“痿證”“ 麻木”等范疇，血虛寒凝、瘀血阻絡(luò)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)；《傷寒論》方之當(dāng)歸四逆湯具有發(fā)表溫中、溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功效；主治血虛寒厥證；癥見血虛受寒，手足厥寒，口不渴，或腰、股、腿、足疼痛，或麻木，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕，并治寒入經(jīng)絡(luò)；與DPN病人的癥狀體征描述一樣。有研究表明當(dāng)歸四逆湯能改善糖尿病周圍神經(jīng)病變病人中醫(yī)癥狀及TCSS評(píng)分[9]，故用當(dāng)歸四逆湯加減治療血虛寒凝型糖尿病周圍神經(jīng)病變。本方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營，助當(dāng)歸補(bǔ)益營血，通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血，重用大棗，既合歸、芍以補(bǔ)營血，又防桂枝、細(xì)辛燥烈大過，傷及陰血；加黃芪補(bǔ)氣固表御風(fēng)，地龍、全蝎清熱熄風(fēng)、痛經(jīng)活絡(luò)止痛作用[10]；甘草兼調(diào)藥性。

本臨床觀察結(jié)果表明，當(dāng)歸四逆湯加減治療血虛寒凝型糖尿病周圍神經(jīng)病變有明顯的臨床療效，可以緩解麻木、刺痛、灼熱、肢端發(fā)涼、蟻行感等DPN的癥狀，降低中醫(yī)癥狀積分和TCSS評(píng)分，提高病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，當(dāng)歸四逆湯加減治療DPN的臨床療效確切，無不良反應(yīng) 。