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臨床將血清促甲狀腺激素(TSH)≥4.0 mU/L且血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)正常，定義為亞臨床甲狀腺功能減退，成年人患病率為4%～20%，女性和老年人發(fā)病風險高，是臨床常見的內(nèi)分泌代謝性疾病[1]。近年來的研究顯示[2-3]，亞臨床甲狀腺功能減退癥是冠心病易感性的潛在危險因素，隨著TSH水平升高，冠狀動脈病變嚴重程度愈加明顯，并可增加冠心病發(fā)生率和冠心病死亡率。亞臨床甲狀腺功能減退可導致血脂代謝異常、炎癥、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙等多種狀態(tài)，參與冠心病發(fā)生發(fā)展的多個環(huán)節(jié)[4]。miR-146a在動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；血管內(nèi)皮細胞、單核/巨噬細胞和平滑肌細胞均有表達，通過調(diào)控不同靶基因發(fā)揮不同生物學作用，參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。高水平的miR-146a表達是心血管事件的獨立預(yù)測因子，但miR-146a是否可預(yù)測亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病的發(fā)生國內(nèi)尚鮮見報道[5]。本研究選擇2015年1月—2018年1月在西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院因胸悶、胸痛就診的亞臨床甲狀腺功能減退癥病人作為研究對象，探討循環(huán)miR-146a水平對亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年1月在西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院因胸悶、胸痛就診的亞臨床甲狀腺功能減退癥病人作為研究對象。納入標準：①血清TSH>4.5 mIU/L，F(xiàn)T3、FT4正常，符合2012版《成人甲狀腺功能減退癥臨床處理指南》中亞臨床甲狀腺功能減退癥的診斷標準[6]；②年齡>18歲，性別不限，既往無心腦血管病史；③無造影劑過敏史，同意進行冠狀動脈造影檢查；④對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①有甲狀腺疾病史或患有可能引起甲狀腺激素代謝異常的疾病者；②近期服用影響甲狀腺功能藥物者；③妊娠或哺乳期女性；④合并嚴重心、肝、腎功能及凝血機制異常；⑤合并惡性腫瘤者；⑥急慢性感染者；⑦合并腦血管疾病、下丘腦疾病者；⑧認知功能障礙、精神疾病、視聽功能障礙者；⑨擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入246例病人，其中男74例，女172例；年齡39歲～72歲(58.25歲±7.14歲)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 收集病人性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、既往史、合并癥等一般情況，體重指數(shù)以<24 kg/m2、(24～28) kg/m2和>28 kg/m2分別代表正常、超重、肥胖。

1.2.2 實驗室檢查 入組后抽取病人空腹靜脈血，采用全自動生化儀檢測病人空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸(UA)，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測血清TSH、FT3、FT4水平，采用循環(huán)酶法檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)水平；采用淋巴細胞分離液分離出外周血單個核細胞，采用miR-Neasy Mini Kit試劑盒提取總RNA，采用miScript Ⅱ RT Kit逆轉(zhuǎn)錄cDNA，RT-PCR檢測miR-146a表達，按SYBR Green EXScript TMPCR Kit操作程序完成PCR擴增，以U6為內(nèi)參，測定miR-146a表達水平，采用2-ΔΔCT值表示，miR-146a引物：上游：5′-TGAGAACTGAATTCCATGGGTT-3′，下游：5′-ATCTACTCTCCAGGTCCTCA-3′，U6引物：上游：5′-CTCGCTTCGGCAGCACA-3′，下游：5′-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3′。

1.2.3 冠狀動脈造影檢查 采用Jundins技術(shù)，局部麻醉下經(jīng)皮穿刺對冠狀動脈進行多體位、多角度造影，病人左前降支、左回旋支、右冠狀動脈主干或其癥分支至少1處狹窄程度≥50%即診斷為冠心病[7]。

2 結(jié) 果

2.1 亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病發(fā)病率及單因素分析 246例病人檢出冠心病102例，檢出率為41.46%，冠心病組miR-146a表達量為2.209±0.636，非冠心病組miR-146a表達量為1.586±0.586，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.925，P<0.001)。單因素分析顯示，飲酒不是影響亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病發(fā)病的危險因素(P>0.05)，性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病家族史、吸煙、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、Hcy、TSH是影響亞臨床甲狀腺減退癥病人冠心病發(fā)病的危險因素(P<0.05)。詳見表1。

2.2 影響亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病發(fā)病的多因素分析 對單因素分析有臨床意義的因素賦值，以冠狀動脈造影結(jié)果作為金標準，將賦值后的自變量引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、糖尿病、LDL-C≥3.12 mmol/L、TSH≥10 mU/L、miR-146a是影響亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病發(fā)病的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表1 影響亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病發(fā)病的單因素分析

表2 影響亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病發(fā)病的多因素分析

2.3 miR-146a預(yù)測亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病的臨床價值 以冠狀動脈造影檢查結(jié)果作為金標準，繪制miR-146a預(yù)測亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病的ROC，結(jié)果顯示，miR-146a預(yù)測的靈敏度、特異性、Cut-off、AUC和95%CI分別是62.75%、82.64%、2.06、0.767和0.709～0.818。詳見圖1。

3 討 論

亞臨床甲狀腺功能減退無明顯臨床表現(xiàn)，主要依靠實驗室檢查確診，近年來隨著TSH檢測技術(shù)的提高，亞臨床甲狀腺功能減退的檢出率和檢出人數(shù)不斷增加[8]。近年來的研究顯示，亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，多項研究顯示亞臨床甲狀腺功能減退可引發(fā)動脈粥樣硬化、血脂異常，與心腦血管疾病密切相關(guān)[9-10]。

圖1 miR-146a預(yù)測亞臨床甲狀腺功能減退癥病人冠心病的ROC

冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是涉及免疫和炎癥反應(yīng)的復(fù)雜慢性炎癥疾病，伴有免疫反應(yīng)的炎癥過程貫穿于整個發(fā)病過程。微小RNA(miRNA)是一類內(nèi)源性、序列高度保守的RNA，參與機體多種病理生理過程，miRNA是第一個發(fā)現(xiàn)的具有免疫調(diào)節(jié)作用的miRNA，可介導下游基因參與機體免疫、炎癥、造血、腫瘤等生理和病理生理過程[11]。Guo等[12]研究顯示，急性冠脈綜合征病人外周血單個核細胞miR-146a水平升高，且與外周血炎癥因子水平呈正相關(guān)，miR-146a擬似物可刺激單個核細胞升高體內(nèi)炎癥因子水平，而miR-146a抑制劑可降低體內(nèi)炎癥因子水平，結(jié)果認為miR-146a可增強輔助性T細胞功能，促進炎癥發(fā)生。而王麗莉[13]研究顯示，通過表達miR-146a，可升高TLR4、NF-κBmRNA和蛋白，抑制miR-14，降低TLR4、NF-κB mRNA和蛋白，白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子隨之升高或降低，認為miR-146通過調(diào)控TLR4/NF-κB調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。孟凡磊等[14]研究顯示，miRNA-146可通過下游信號下調(diào)膽固醇酯水解酶表達，抑制膽固醇的逆行轉(zhuǎn)運，促進泡沫細胞形成，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。因此，miRNA-146a可通過調(diào)節(jié)免疫炎癥、脂質(zhì)代謝等多種途徑促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

陳麗媛等[15]研究顯示，冠心病病人外周血單個核細胞miRNA-146a表達升高，且與穩(wěn)定型冠心病病人相比較，急性冠脈綜合征病人miRNA-146a表達明顯升高，且與冠脈病變嚴重程度呈正相關(guān)。駱瑜等[16]研究顯示，miR-146a通過正反抗調(diào)控NF-κBp65的方式促進血管平滑肌細胞的增殖和遷移，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，頸動脈粥樣硬化病人循環(huán)miRNA-146a水平顯著升高，且與超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和白介素-1(IL-1)呈相關(guān)，認為miRNA-146a可作為動脈粥樣硬化的血清標志物之一。Quan等[17]研究顯示，冠心病病人外周血miRNA-146a水平高于健康對照組，亞臨床甲狀腺功能減退病人miRNA-146a水平高于單純冠心病病人，miRNA-146a預(yù)測亞臨床甲狀腺功能減退病人冠心病的AUC為0.779。本研究結(jié)果顯示，miRNA-146a是亞臨床甲狀腺功能減退病人冠心病的獨立危險因素，預(yù)測亞臨床甲狀腺功能減退病人冠心病的AUC為0.767 。

miRNA-146a是亞臨床甲狀腺功能減退病人冠心病的獨立危險因素，血漿miR-146a水平對亞臨床甲狀腺功能減退病人冠心病具有一定預(yù)測價值，有待納入更多病例進一步研究探討。