張曉珊，梁桂興，曾金妹

(廣東省中醫(yī)院大院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510120，zhangxiaoshan99@163.com)

經(jīng)鼻氣管插管(Nasotracheal Intubation,NTI)是氣管內插管術的一種，是保障危重癥患者通氣的治療方式之一，對于挽救危重癥患者的生命、改善生命質量、提升救治水平、緩解危重患者的病情起到了十分重要的作用[1]。危重癥患者在治療和搶救過程中，由于病情危重，護理人員經(jīng)常會遇到很多倫理困惑，如何在治療期間兼顧對患者的關懷？護理人員在面對這一系列與生命質量相關的倫理沖突時，應如何決斷。本文對經(jīng)鼻氣管插管的危重癥患者護理中出現(xiàn)的倫理問題進行探討，以期為臨床的護理人員提供借鑒和幫助。

1 經(jīng)鼻氣管插管的臨床應用

在臨床中經(jīng)鼻氣管插管一直受到護理人員的重視，其操作方法可分為經(jīng)鼻明視插管術、經(jīng)鼻盲探氣管插管、纖維支氣管鏡介導的經(jīng)鼻氣管插管以及盲探氣管插管裝置引導的經(jīng)鼻氣管插管等[2]。對于需要長期呼吸機支持治療的危重癥患者來說，經(jīng)鼻氣管插管對于其咽部的壓迫較輕，易于固定，所以在臨床中應用較多。但是，在對患者進行經(jīng)鼻氣管插管時也會引發(fā)一些并發(fā)癥，如因導管較長，引流中痰痂堵塞導管，患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺等癥狀[3]，所以，在對危重癥患者進行經(jīng)鼻氣管插管的治療時，采取及時有效的護理是十分必要的。馬姍[4]對經(jīng)鼻氣管插管的37人進行舒適度調查，其中，25人輕度不舒適，9人中度不舒適，2人重度不舒適，1人極度不舒適，且其不舒適主要表現(xiàn)在生理方面(口干、口渴、氣管插管、臥位不適、吸痰等)、心理方面(溝通障礙、恐懼焦慮 )、社會方面(缺乏親情支持)和環(huán)境方面。

2 經(jīng)鼻氣管插管危重癥患者護理中的倫理問題

人的健康或疾病是生物因素、心理因素以及社會因素交互作用的結果。在對危重癥患者進行經(jīng)鼻氣管插管時也會出現(xiàn)一些護理倫理問題，分析如下。

2.1 心理無助，渴求幫助

經(jīng)鼻氣管插管雖然創(chuàng)傷小，易耐受，但80%的患者感覺不能說話而非常痛苦，甚至有時會拔管。晁會等[5]表示患者的恐懼與焦慮來自于對手術、麻醉、護理的無知。任永紅[6]認為患者由于對自己病情的擔憂和插管不適帶來的極大的心理壓力, 患者最需要的是安全、有效的溝通, 特別是心理安全的需要。Chlan LL[7]調查顯示多于90%的機械通氣患者對病情治療、呼吸機應用的危險性產生焦慮情緒?；颊咚械男袨闊o論多么微小都可能是其尋求幫助的吶喊。因此，護士應密切注意患者的動作和面部表情 ,以便更多地理解患者的需要和感受。同時，也要防止語言不當對患者造成傷害，要真誠地關心、體貼患者的言行以減輕其痛苦。

2.2 患者及家屬的知情同意權

在護理實踐中，患者及其家屬對于病情的了解相對不全面，而知情同意是護理人員的重要工作內容，患者有了解和掌握自己真實病情的權利。RICU實行封閉管理，所以在這種特殊情況下，家屬往往十分渴望了解患者的情況，在這種倫理困境中，護理人員高度的職業(yè)責任感、道德感以及自身的價值觀和倫理意識顯得十分重要。在現(xiàn)代診療過程中，患者對知情同意權越來越重視，在各種重要的診療活動中,醫(yī)生都要同患者溝通和交流，并取得同意，特別是保障危重癥患者的知情同意權更為重要[8]。經(jīng)鼻氣管插管技術經(jīng)過多年的臨床實踐和廣泛的應用，證實有較高的安全性，但因為每位患者健康狀況不同、個體具有差異性，所以可能會出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，如軟組織損傷、氣管炎等。且RICU 的患者均經(jīng)歷了大手術，可能會在意識不清晰的情況下進行氣管插管，這時患者及其家屬的知情同意工作更顯迫切。

2.4 患者維持生命尊嚴的選擇

危重癥患者在接受治理期間，醫(yī)護人員利用自己的專業(yè)知識和技術對患者實施干預，以期為患者提供最佳的治療和延長生存期。有的經(jīng)鼻氣管插管患者在生命末期飽受插管痛苦，自己希望可以拔管，平靜地走完生命的最后一段路，但是家屬卻想要為患者爭取較長的生存期。有的氣管插管患者屬于病情可逆患者，但有可能因為種種原因想要放棄插管或者提前拔管，這時護理人員就會在維持患者生命尊嚴與質量和為患者爭取生存期之作卻出抉擇。馬小川等[9]分析了不同情況下的ICU患者維持生命尊嚴、質量與爭取短暫生存期的選擇，認為醫(yī)生應根據(jù)不同程度的病情制定適合患者的醫(yī)療決策, 醫(yī)生在為患者爭取生存時間的同時也應當權衡患者的生命尊嚴和生命質量。張新慶等[10]通過案例從多視角、跨學科、跨地域的視角開展討論患者在遇到尊嚴與生存沖突時的倫理難題，認為醫(yī)生仍要盡自己一切努力去救治患者, 要盡可能去理解患者及家屬每一個決定的背后的對待生命、尊嚴的看法。

2.5 需要親情支持

患者家屬作為治療的參與者，由于患者在治療期間的病痛也會給其帶來心理上的變化，會出現(xiàn)恐懼、絕望、焦慮等心理問題，所以對家屬進行心理疏導顯得十分重要。危重癥患者需要家屬的照顧，對于無行為能力的患者更需要家屬的關心和照顧，家屬在長期的照顧和經(jīng)濟壓力下會產生心理問題。馬姍等[4]認為經(jīng)鼻氣管插管高齡患者的社會不舒適感更明顯，可能與監(jiān)護室封閉式管理在情感上缺乏家人的陪伴和支持，在經(jīng)濟上有所擔憂的情緒有關。

3 對策

3.1 注重心理護理，減少心理性問題

危重癥患者在治療期間因為治療及陌生的環(huán)境會給其造成心理不適，所以家屬和護理人員要多給予關心，通過交流和照顧減少患者心理上的孤獨、落寞感。朱建勛通過定性研究發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學干預有助于減少患者的抑郁和焦慮情緒，提高其心理健康水平[11]。所以醫(yī)務人員可以通過提升自身的敘事能力，將敘事醫(yī)學理念和方法融入護理實踐中，應用到對患者的心理護理中。心理護理中言語是最好的工具，護士要多與患者交流，主動提供必要的信息，針對不同的患者通過心理疏導，緩解患者的心理壓力，使患者能夠積極地抵御疾病。如告訴患者病情好轉的化驗結果等，指導患者用手勢或紙、筆來表達其心理和生活所需，及時捕捉患者交流的愿望與信息提示。巫瑞等[12]提出采用科學的評估方法對患者的心理問題進行個性化的評估和分析，并有針對性的實施個體化心理干預治療，可以幫助患者消除焦慮、恐懼的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 提高生命質量，維護生命尊嚴

人的本能是追求生命的延續(xù)，渴望生存在這個世界上的，擔心和害怕死亡的降臨，求生欲望是人的生命意志的體現(xiàn)。在接受治療后，情況有可能恢復的病情可逆的患者，在護理工作中，護理人員應遵循醫(yī)學倫理中的有利原則，維護患者的最佳利益，盡可能利用醫(yī)療技術來救治患者和延續(xù)生命[18]。護理人員的職業(yè)道德和有利原則要求護士應保持患者的生命延續(xù)和實現(xiàn)生命的最高價值，救治患者，充分尊重患者的生存權利，同時也是醫(yī)護人員的責任和義務。對于病情可逆的患者，醫(yī)務人員應以患者的生命利益為重，為實現(xiàn)救治患者生命和恢復身體健康提高患者生命質量。但面對生存與尊嚴不一致的情況時，與患者及其家屬充分溝通，仍不愿繼續(xù)治療的患者，應充分尊重患者及其家屬的意愿，維護患者的生命尊嚴。

3.3 技術與人文相結合

人們可以通過生物技術實現(xiàn)對患者病情的精準干預，可是在實行科學化醫(yī)療手段時，患者的情感卻容易被疏忽。護理人員在進行護理時追求的是治療和人性化相結合，關愛生命，關注患者生命健康，在重癥監(jiān)護期間，護士不能只是機械的工作，而應顧及患者的情感變化，重癥患者由于治療和疾病的疼痛會產生恐懼和孤獨的心理。所以應注意患者的生理和心理的統(tǒng)一，真正將治療技術和人文相結合。

4 結論

隨著人們對醫(yī)學人文要求的不斷提高，在危重癥患者的治療過程中，護理人員應轉變醫(yī)療觀念，以患者為中心，尊重人的生命價值和尊嚴，對患者進行經(jīng)鼻氣管插管時，應充分顧及患者的生理和心理感受，以患者為中心、生命至上的原則、加強護患溝通、改善護患關系，減少病患及家屬同醫(yī)療人員的矛盾[19]，護理人員應不斷地提升自身的護理水平，提高人文關懷，這樣才能有效緩解與患者和家屬的沖突，提升醫(yī)療服務質量。