劉育紅

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院門診部，陜西 西安 710061，787140627@qq.com)

JCI(Joint Commission International)是“美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會國際部”，該組織創(chuàng)建于1998年,是美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合認證委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)的分支機構(gòu)。該機構(gòu)根據(jù)美國醫(yī)院管理國際標準對美國以外的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行認證，JCI是被世界衛(wèi)生組織認可的全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威認證機構(gòu)。JCI標準作為一個國際的金標準越來越受到大醫(yī)院的推崇[1]，參與并通過JCI的評審已成為醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路。它以患者為中心，以患者安全為關(guān)注焦點，創(chuàng)建合理的管理體系，將醫(yī)療流程持續(xù)改進作為管理中心，強調(diào)細節(jié)管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，JCI的標準對醫(yī)學人文關(guān)懷要求更高、更具體。

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和進步，診療過程越來越重視以實驗診斷為依據(jù)，尤其是血液標本的實驗室檢查分析，在疾病的診斷和搶救治療中起著越來越重要的作用。2017年以來西安交通大學第一附屬醫(yī)院(以下稱“我院”)門診檢驗科依據(jù)JCI管理標準，將工作重點放在檢驗質(zhì)量持續(xù)改進中，并應(yīng)用倫理理論，使醫(yī)療檢驗質(zhì)量、服務(wù)品質(zhì)得以不斷提高。

1 我院門診檢驗科的現(xiàn)狀及存在的問題

我院門診檢驗科的血液檢驗項目較多，大部分要求患者在上午空腹采血，檢驗科采血室每天上午有靜脈采血患者2000人次以上，采血量5000管左右，現(xiàn)有固定采血窗口16個，有采血護士25名,但高峰期患者仍較多，排隊等候采血時間較長。2016年12月，隨著采血工作量的增加和新的檢驗項目的開展，門診檢驗科統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)檢驗分析前血標本不合格率明顯增加。其中血標本凝固、溶血、脂血、樣本量不足、標本與申請單不符等不合格項目數(shù)量較多，涉及患者準備不達要求，采血方法不規(guī)范，收集、存放標本方法不正確，標本運輸時間過長，醫(yī)生開具的申請單不合格，檢驗項目開立錯誤等方面。我院檢驗科的采血護士由門診部管理，但是收送、轉(zhuǎn)運血標本的部分工作由后勤服務(wù)部完成，醫(yī)囑是由多個科室的門診坐診醫(yī)師開立，信息網(wǎng)絡(luò)保障由信息科承擔，幾個科室之間工作的協(xié)調(diào)和銜接由醫(yī)務(wù)部負責管理，故關(guān)于血標本的質(zhì)量問題，涉及多個科室和部門。

2 JCI評審標準在我院檢驗科的實踐應(yīng)用

2017年1月，我院成立了由醫(yī)務(wù)部、檢驗科、門診部、信息科、后勤服務(wù)部等科室共同參與的質(zhì)量控制小組，通過發(fā)放查檢表，從檢驗申請開始，包括患者準備、原始樣本采集、標本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進行傳輸?shù)倪^程進行全程跟蹤，應(yīng)用質(zhì)量管理工具根因法，分析得知，導(dǎo)致門診檢驗科分析前不合格血標本發(fā)生率高的原因主要有多科合作不力、缺乏標準化的培訓(xùn)、采集核對和收送流程未及時優(yōu)化、采血組人力資源短缺等。在JCI標準的基礎(chǔ)上尋求客觀、科學的解決措施，主動學習本專業(yè)的前沿知識并與臨床實踐相結(jié)合,我院采取了以下措施:

2.1 多科有效合作

重新擬定合作科室的職責及工作范疇，與信息科、門診部、醫(yī)務(wù)部、后勤服務(wù)部聯(lián)手進行相關(guān)工作范疇的分責、界定、分工。醫(yī)務(wù)部定期安排醫(yī)生培訓(xùn)工作，尤其是檢驗項目的正確醫(yī)囑開立、相關(guān)檢驗項目的特殊要求、醫(yī)生開立檢驗單時需向患者告知的內(nèi)容。信息科要進行檢驗信息系統(tǒng)的定期維護，取消或新增項目及時發(fā)放通知；定期升級檢驗醫(yī)囑管理和監(jiān)測系統(tǒng)，以協(xié)助檢驗科正確地篩選檢驗項目和醫(yī)囑復(fù)核；在標本收集環(huán)節(jié)保證計算機核對系統(tǒng)的唯一性，確?；颊邩吮静杉陌踩浴：笄诜?wù)隊要定期進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強工作人員責任心的培養(yǎng)；同時，使用條形碼掃描技術(shù)，全程監(jiān)測標本運送過程，及時了解血標本的動態(tài)去向，縮短標本在中間環(huán)節(jié)的時間[2]。多科加強溝通，相互協(xié)作，保證有效解決問題，避免推卸責任、拖拉現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2 標準化的培訓(xùn)和學習

有計劃、有目的地進行標本采集標準操作流程、檢驗采血細則和運輸指南的培訓(xùn)，包括采血相關(guān)知識及血標本采集基本要求、影響因素、保存方法，規(guī)范多管采血時試管的使用順序、采血后正確混勻方法及放置方法的培訓(xùn)。要求檢驗人員和采血人員共同參與，尤其是新增檢驗項目的臨床意義、方法、采集要求、特殊注意事項，保證人人知曉和培訓(xùn)到位。定期對門診醫(yī)生進行培訓(xùn)，3個月以上未上門診的醫(yī)生要重新學習后方可上崗。每個檢驗項目從患者準備、醫(yī)囑開立、收費標準、采集管數(shù)、所用試管、采血量、是否要混勻、混勻次數(shù)、方法、采集的順序、送檢時間、收集方法、保存、運輸要求、出報告時間等制作成冊，采集所需試管配有相關(guān)圖例，方便大家隨時學習和查閱。規(guī)范采血前后健康教育內(nèi)容，并制作成PPT供相關(guān)人員參考及學習。

2.3 優(yōu)化采集核對方法和收送流程

采血前、中、后必須按要求核對(包括患者的排隊號、姓名、性別、年齡、所采項目、執(zhí)行科室、收費情況，必要時核對ID號)。尤其是對患者身份的查對，必須是兩種以上信息的反問式核對。申請單的檢驗項目和試管條碼上的項目必須一致，如發(fā)現(xiàn)疑問必須及時查對并糾正。標本收集流程上，雙方嚴密交接，后勤配送人員和標本收集人員都要在各自系統(tǒng)中進行血標本條形碼掃描，并由雙人確認、簽字，保證每個標本都有來源和去處，便于核查和追溯。

2.4 合理配置采血人力資源

利用排隊論分析軟件計算排隊論模型服務(wù)衡量指標及工作量化指標，得到合理配備工作人員的數(shù)量；并可通過開展預(yù)約服務(wù)或向患者宣教以提高患者就醫(yī)技巧，改變平均排隊時間過長的現(xiàn)狀。在排隊時間較長的窗口，告訴患者等待時間的估計值，讓患者統(tǒng)籌安排檢查，合理分配時間，提高就診效率。動態(tài)調(diào)配門診檢驗科采血人員的人力資源，靈活排班和借調(diào)，保證高峰期有足夠的人力。管理者及時監(jiān)督收費、采血窗口排隊情況，設(shè)有預(yù)警報警措施，隨時調(diào)配工作人員到最需要的崗位，必要時想辦法增加采血窗口，期間有備用人力替換休息，降低采血人員身心壓力，避免在忙亂中發(fā)生錯誤。

我院通過以上措施的執(zhí)行，并以第5版JCI標準為依據(jù)，制訂了標準化的采血護士職責、采血流程、收送血標本流程、高峰期護士調(diào)配制度等，并將人文關(guān)懷的內(nèi)容、方法進行了規(guī)范和細化，將其考核方法納入年終評優(yōu)中，不斷地進行質(zhì)量改進，降低了血標本不合格率，提高了患者的滿意度。

3 總結(jié)

3.1 建立合作型領(lǐng)導(dǎo)層，重視和患者之間的有效溝通

JCI強調(diào)在醫(yī)院管理過程中應(yīng)該發(fā)揮高效的領(lǐng)導(dǎo)機制，而且需要領(lǐng)導(dǎo)牽頭加強多部門的有效合作，細化部門職責，定期開展績效考核和責任問責，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[3]。主管領(lǐng)導(dǎo)尤其要監(jiān)督改進措施的逐項落實，消除各部門之間合作的障礙。醫(yī)務(wù)人員還要重視和患者之間的有效溝通，構(gòu)建信任的醫(yī)患關(guān)系，為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中應(yīng)強化人文關(guān)懷，對患者生理、心理給予更多的關(guān)注，消除患者的顧慮和不安[4]。醫(yī)生開化驗單時應(yīng)提前告知患者注意事項，比如是否要求空腹,是否有時間上的要求,減少患者反復(fù)詢問，做到真正意義上的以患者為中心。護士不只是完成采血工作，還需和檢驗技師、患者之間保持良好的溝通并樹立時時為患者著想的人文理念,尤其是特殊人群的血液標本的質(zhì)量管理更要做到細心、耐心，全面考慮患者的臨床狀況，必要時追問患者病史和查詢相關(guān)資料，與檢驗師協(xié)商，為患者創(chuàng)造必要的條件，保證化驗的順利進行。

3.2 強調(diào)過程管理，提供人性化服務(wù)

JCI重視事情經(jīng)過的管理，針對要改進的問題，進行操作流程的改造和優(yōu)化，增設(shè)采血組組長及每個班次及區(qū)域的負責人，便于進行采血核對方法、操作步驟、血標本管理、健康教育內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、采血技術(shù)等方面的細化管理和過程監(jiān)督，由組長對采血工作進行不定期檢查，使每個人、每個環(huán)節(jié)均能按照標準操作規(guī)程執(zhí)行，并做到責任明確，可追溯到具體人，及時改正或預(yù)防正在發(fā)生或即將發(fā)生的錯誤，加強采血過程的管理，消滅管理盲區(qū)[5]。在醫(yī)療活動過程中應(yīng)做到，重視“病”，更重視“人”,盡可能為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，凸顯人性化的本質(zhì)，盡可能減少患者的痛苦及對機體的損傷[6]。設(shè)置老年人、軍人及特殊實驗的專用窗口，發(fā)現(xiàn)有坐輪椅者，或者行動不方便的孕婦，就近窗口給予采血；及時優(yōu)化、簡化、收費和排號流程，減少患者排隊次數(shù)；經(jīng)常檢查指引標識，保證其醒目性和導(dǎo)引性，做到讓患者一目了然，體會到看病檢查、檢驗的方便。

3.3 完善管理制度，設(shè)身處地為患者著想

遵循ISO15189《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力專用要求》，完善各項管理制度，使每項操作有據(jù)可循，按標準執(zhí)行，確保構(gòu)建安全的診療流程。有數(shù)據(jù)顯示，臨床上仍有46%的分析前誤差發(fā)生，涉及整個采血過程的所有環(huán)節(jié)，所以要遵循標本采集標準化程序和管理制度的規(guī)定，并加強相關(guān)人員質(zhì)量控制意識的培養(yǎng)。檢驗科設(shè)專人管理和分析，報醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。質(zhì)控辦及時將信息反饋給主管部門，運行雙控機制，減少錯誤的發(fā)生。護士采血時要懂得傾聽并領(lǐng)會對方的意圖，并以對方能夠理解的方式進行溝通[7]；必要時使用患者樂于接受的稱呼以及體貼關(guān)心的語氣，同時配合使用面部表情、肢體語言。這樣做更有利于拉近醫(yī)務(wù)人員與患者之間的距離，使患者對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生更強的認同感[8]，更有利于信息的準確收集。JCI強調(diào)安全的重要性，對門診患者來說，信息正確無誤，血標本準確有效，也是安全內(nèi)容最重要的一部分。

3.4 堅持標準化的培訓(xùn)和學習，重視不傷害原則

應(yīng)用JCI標準改進采血制度后患者的滿意度提升，其中重要的原因就是采血人員穿刺水平的提高。由于患者的年齡、病情、穿刺經(jīng)歷、疼痛感受不同，血管條件也不一樣，所以在為患者穿刺時，難免會出現(xiàn)穿刺不成功的情況。為了減少再次穿刺給患者帶來的痛苦,采血人員要堅持標準化的培訓(xùn)和學習、不斷實踐,盡可能提高穿刺水平[9]。尤其是要熟悉各檢驗項目的具體要求,如需抗凝的要使用抗凝管,并嚴格保證搖勻次數(shù),防止因血液凝集而退回標本。需要血清做檢驗時，要防止標本的劇烈震蕩，采集時要讓血液順著試管壁緩緩流入，防止溶血的發(fā)生。并要熟練掌握采集后血標本的保存方法及放置、運輸要求。改變不規(guī)范的工作習慣，皮膚必須用碘伏消毒2次,待干燥方可進針，以避免消毒液被帶進血管，增加患者的疼痛。囑患者握拳,盡量注意在采血前不要用力拍打采血部位,避免揉搓血管產(chǎn)生溶血,力求一針見血,禁止局部的反復(fù)擠壓，尤其是避免在已形成的血腫部位采血，保證每管血標本的質(zhì)量，盡量減少回針或重新穿刺給患者造成的傷害。掌握拔針技巧,在針頭即將拔出皮膚的瞬間用干棉簽壓迫穿刺點,使針頭在沒有壓力的情況下退出血管腔,避免針尖對血管壁造成機械性傷害。

依據(jù)JCI標準，我院重視過程管理，堅持人本主義，強化人文思想，將JCI指標作為醫(yī)院日常工作的定量標準和監(jiān)管依據(jù)，在規(guī)范醫(yī)療護理實踐的過程中，將JCI理論轉(zhuǎn)化為實際應(yīng)用的職責、規(guī)章制度、流程等，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量。但關(guān)于血標本質(zhì)量的管理是一個長期持續(xù)的過程，必須不斷改進，減少實驗前誤差的發(fā)生，提高實驗室質(zhì)量管理水平。