岳 帥，孫 權(quán)，周嘉恒，馬 曉

(1空軍軍醫(yī)大學基礎(chǔ)醫(yī)學院學員三大隊，陜西 西安 710032，ys0471@qq.com；2空軍軍醫(yī)大學基礎(chǔ)醫(yī)學院軍事醫(yī)學倫理學教研室，陜西 西安 710032)

20世紀80年代，陜西漢中發(fā)生了國內(nèi)首例“安樂死”事件，一時引起國內(nèi)倫理界、法學界、醫(yī)學界，甚至是尋常百姓對安樂死這一問題的廣泛探討。基本上同時期，我國一些醫(yī)科院校及醫(yī)療單位開始了對臨終關(guān)懷的理論研究和醫(yī)療實踐。三十多年來，社會變遷，人們的死亡倫理觀念呈現(xiàn)出怎樣的態(tài)勢值得關(guān)注。筆者特選取在校大學生(包括醫(yī)學類與非醫(yī)學類)這一小口徑，圍繞其對安樂死觀念是否持認同程度，不同人口學特征下是否存在認知差異，對臨終生命質(zhì)量與死亡的認知如何、是否需要開展死亡教育等，進行了此次調(diào)查研究，以期對大學生這一特殊社會人群的死亡倫理認知狀況有所把握，同時，為醫(yī)學生走上臨床及醫(yī)護人員開展給予病患及家屬的死亡教育做好參考與借鑒，以利更好地、全方位地開展臨床照護。

1 研究對象、內(nèi)容及方法

1.1 對象

本研究采取網(wǎng)絡(luò)問卷的方法對以陜西、內(nèi)蒙古為主全國29個省市區(qū)的628名在校本科大學生進行調(diào)查，共發(fā)放問卷628份，回收628份，其中有效問卷560份，有效回收率89.17%。

1.2 內(nèi)容

1.2.1 一般項目

包括性別、專業(yè)、生源地、家庭月平均收入。其中男生226人，占40.36%，女生334人，占59.64%；醫(yī)學專業(yè)239人，占42.68%，非醫(yī)學專業(yè)321人，占57.32%；農(nóng)村生源160人，占28.57%，城鎮(zhèn)生源118人，占21.07%，城市生源282人，占50.36%；家庭平均月收入2000元以下86人，占15.36%，2000～5000元231人，占41.25%，5001～10000元166人，占29.64%，10001元以上77人，占13.75%。

1.2.2 基本內(nèi)容

本次調(diào)查采取自行設(shè)計的《死亡倫理調(diào)查問卷》，該問卷采用α信度系數(shù)法測得信度為0.602，信度較好。問卷設(shè)置6道問題，分別是：醫(yī)院和醫(yī)生是否一定可以挽救患者；是否有必要對學生進行相關(guān)的死亡教育；在自己身患重病的情況下，是否可以坦然面對分別；至親瀕臨死亡且無法表達意愿時，是否愿意終止對其治療；是否對決定放棄治療的親人表示支持；支持哪類身患絕癥并且非常痛苦的人群終止治療。

1.3 方法

1.3.1 操作實施方法

查找相關(guān)資料，自行設(shè)計調(diào)查問卷，經(jīng)專業(yè)人員分析調(diào)整后進行預(yù)實驗。最終采用網(wǎng)絡(luò)問卷的形式進行調(diào)查。

1.3.2 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用Excel和SPSS16.0將所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，涉及的統(tǒng)計學方法有描述性統(tǒng)計和χ2檢驗。P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 關(guān)于“醫(yī)院和醫(yī)生是否一定可以挽救患者”的認知

該題反映大學生對醫(yī)療救治能力的認知程度。84.82%的大學生認為“醫(yī)生不是天使，醫(yī)學不是萬能，但我仍覺著醫(yī)院有較大的可能讓我的親人脫離危險”；持“現(xiàn)代醫(yī)學還是有局限性，醫(yī)院的治療只能起到很小一部分作用”觀點的大學生占13.57%；而僅有1人認為“將患者送進醫(yī)院就相當于送進了保險箱，患者的生命一定會被保住”。在性別、專業(yè)、家庭月收入分組對該問題的看法均存在顯著差異(見表1)。認同“現(xiàn)代醫(yī)學還是有局限性，醫(yī)院的治療只能起到很小一部分作用”的大學生中，男性(19.91%)明顯多于女性(9.28%)，醫(yī)學專業(yè)學生(20.5%)明顯多于非醫(yī)學專業(yè)的學生(8.41%)。

表1 關(guān)于“醫(yī)院和醫(yī)生是否一定可以挽救患者”的認知

續(xù)表

2.2 關(guān)于“是否有必要對學生進行相關(guān)的死亡教育”的認知

84.64%的大學生認為有必要在中小學或者大學的課堂上對學生進行相關(guān)的死亡教育，而5.71%的大學生認為沒有必要，持“無所謂”觀點的大學生占8.04%。在男性中是否為醫(yī)學專業(yè)在該問題的態(tài)度上有顯著性差異(χ2=9.02，P=0.029)。更多的男性醫(yī)學生認為沒有必要(10.53%)，而非醫(yī)學生中僅有4.46%持有該看法。不同性別的醫(yī)學生對該問題的看法也不盡相同，有顯著性差異，(χ2=11.49，P=0.009)。更多的女性醫(yī)學生認為有必要(92.8%)，認為有必要的男性醫(yī)學生為78.95%。在9份選擇“其他想法”的問卷中有5份認為在大學有必要開展，中小學不一定要開展死亡教育。

2.3 關(guān)于“在自己身患重病的情況下，是否可以坦然面對分別”的認知

67.5%的大學生認為生命的質(zhì)量更重要，如果生命已經(jīng)完全沒有了質(zhì)量，會選擇面對別離；16.96%的大學生認為家人朋友的意見對其影響很大；另有10.36%的大學生選擇要不惜一切代價盡可能延長自己的生命，即使只是延長一段時間。生源地為城鎮(zhèn)的大學生中，醫(yī)學專業(yè)與非醫(yī)學專業(yè)在這個問題上的態(tài)度有明顯差異(χ2=11.65，P=0.009)。其中僅有7.19%的醫(yī)學生選擇“要不惜一切代價盡可能延長自己的生命”，而在非醫(yī)學專業(yè)的大學生中有17.74%選擇了該選項。

2.4 關(guān)于“至親瀕臨死亡且無法表達意愿時，是否愿意終止對其治療”的認知

38.75%的大學生選擇“不惜一切全力搶救”；48.21%的大學生選擇“放棄搶救，平靜的陪伴他走到生命的終點，給他溫暖的慰藉”；7.86%的大學生選擇“放棄搶救，但是無法抑制心中的悲痛，傷心地陪他走到生命的終點”。各組均無顯著性差異(見表2)。決定原因中選擇情感因素的比率為92.5%，道德觀念占55.18%。其中更多男性學生選擇了法律因素(χ2=11.79，P=0.001)和經(jīng)濟條件(χ2=7.41，P=0.006)，更多的醫(yī)學生選擇了道德觀念(χ2=6.75，P=0.009)，且全部具有顯著性差異。

表2 關(guān)于“至親瀕臨死亡且無法表達意愿時，是否愿意終止對其治療”的認知

續(xù)表

2.5 關(guān)于“是否對決定放棄治療的親人表示支持”的認知

48.04%的大學生選擇支持，43.93%選擇不支持也不反對。生源地分組中有顯著性差異(χ2=16.07，P=0.013)，10%的農(nóng)村生源地學生表示不支持，而該比例在城鎮(zhèn)生源地為4.24%，城市生源地為3.9%。45.63%的農(nóng)村生源地學生，44.07%城鎮(zhèn)生源地學生和51.06%的城市生源地學生表示支持。

決定原因中情感因素仍占據(jù)主導(dǎo)地位，經(jīng)濟因素在生源地分組中有顯著性差別(χ2=7.34，P=0.025)，農(nóng)村生源地學生選擇經(jīng)濟因素的比例為24.38%，城鎮(zhèn)生源地學生為16.95%，城市生源地學生為14.18%。

2.6 關(guān)于“支持哪類身患絕癥并且非常痛苦的人群終止治療”的認知

76.07%的大學生支持身患絕癥并飽受煎熬的老年人群終止治療，而支持嬰兒及年輕人的比例分別是37.5%和24.64%。另有17.5%的在校大學生表示均不支持對上述人群終止治療。

3 討論

生老病死是生命的自然規(guī)律，社會上普遍關(guān)注“優(yōu)生”，但對“優(yōu)逝”缺乏應(yīng)有的認識[1]。醫(yī)學生在未來的專業(yè)醫(yī)療照護團隊中將承擔重要的角色分工，他們對死亡的認知態(tài)度、對于死亡知識儲備的多寡以及對臨終患者照護技能的掌握與否，在很大程度上關(guān)乎患者能否提升死亡的品質(zhì)和生命的質(zhì)量。非醫(yī)學生在未來的醫(yī)患關(guān)系中是否認識到醫(yī)學的有限性，是否能坦然面對死亡、接受死亡等所持的死亡倫理觀念，直接影響到醫(yī)療照護過程及效果的滿意度、對醫(yī)護的依從性及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。顯然，這一討論具有現(xiàn)實意義。被調(diào)查人群存在性別、年齡、職業(yè)、專業(yè)、地域諸多差異，從而導(dǎo)致其認知狀況存有差異。

3.1 對醫(yī)療救治能力的認知存有偏差，需要幫助糾偏

本次調(diào)查結(jié)果顯示出在醫(yī)院對患者的治療效果方面，接觸過專業(yè)知識的人群比沒有接觸過這部分知識的人群更能夠理解醫(yī)學在給予患者治療上存在有限性及局限性。這也提示我們，對于大學生群體進行常見疾病知識的普及以及幫助其認識醫(yī)療救治的有限確有必要，且亟待開展。

3.2 對死亡教育的認知存在差異，需要正確引導(dǎo)

死亡教育源于美國，據(jù)統(tǒng)計，1973年美國已有六百所大學開設(shè)死亡教育課程[2]，在中國，死亡教育面對著特殊的困境：在傳統(tǒng)文化重生避死觀念的影響下，人們對死亡教育普遍缺乏認同感，嚴重阻礙了死亡教育的發(fā)展[3]。本文結(jié)果表明男性大學生與女性大學生在對死亡問題的認識上存在差異。男性大學生認為死亡教育可以是循序漸進且自然而然，而女性大學生則更傾向于通過教育以促使人們較早了解與接受死亡。

3.3 對于生命質(zhì)量的認知存在局限，需要幫助提升

子女在親人臨終時往往會傾其所有，“幫助”親人與死神斗爭，卻忽視了親人在臨終期的訴求以及臨終期生命質(zhì)量的提升和死亡尊嚴的提升[4]。從結(jié)果來看，近半數(shù)的大學生會選擇面對分別，即生命是有質(zhì)量的，也應(yīng)理性面對死亡。但仍有近四成的大學生不愿意對自己的親人實施安樂死，哪怕生命僅僅依靠呼吸機來維持。通過進一步的訪談了解，發(fā)現(xiàn)此類觀念持有者對善終有著不同的理解，往往認為自己對臨終的至親盡可能地花費精力和財力，才算是盡孝的表達，也才能使其善終。不同的文化背景下對善終有著不同的定義[5]，而中國傳統(tǒng)的文化背景可能是人們選擇全力搶救的原因之一[6]。而本課題組討論認為，如此選擇，多少與所持“生命是神圣的”觀念以及中國傳統(tǒng)的“孝道”觀呈正相關(guān)。在此倡導(dǎo)，要學會與臨終親人共同面對死亡，從治愈患者的觀念轉(zhuǎn)向安慰和關(guān)心照料他們的心靈，增加臨終患者的舒適感和快樂感；要給予臨終者以信念支持，從而幫助臨終親人減少對死亡的恐懼和不安，使其安詳、自然、尊嚴地謝幕人生[7]。

家庭本身是一種血緣關(guān)系的組織，血濃于水，親情作為人類本能的情感，在所有的情感中起著重要的作用。贍養(yǎng)和孝敬老人是中華民族的傳統(tǒng)美德，為老人竭盡全力送終是兒女應(yīng)盡的義務(wù)，這是中國人普遍認同的“孝”[8]，而實施安樂死從某種程度上說需要割舍親情，這無疑對傳統(tǒng)的家庭倫理親情發(fā)起了挑戰(zhàn)。對此問題的選擇，更多的男生傾向法律因素和經(jīng)濟條件，側(cè)面反映出男生在這個問題上顯得較為理性。更多的醫(yī)學生選擇了道德觀念，表明由于教育背景的特殊性，醫(yī)學生較之一般專業(yè)的大學生，更加重視醫(yī)學職業(yè)道德，對醫(yī)學職業(yè)不乏醫(yī)學人文角度的理解。

3.4 在尊重患者個人意愿上存有差異，需要引起關(guān)注

對于“是否對決定放棄治療的親人表示支持”這一問題的選擇，僅有少數(shù)的大學生選擇不支持，說明大部分大學生尊重親人在終末期對個人的自主選擇。從生源地分組的統(tǒng)計結(jié)果中不難看出，農(nóng)村學生可能因為傳統(tǒng)的觀念不愿意接受安樂死，城市學生思想觀念較為開放和積極，而處于二者之間的城鎮(zhèn)生源地學生有著相對保守的生死觀，但也更易接受新的思想觀念。故對于農(nóng)村和城鎮(zhèn)生源地的大學生進行死亡教育更為必要。決定原因中情感因素仍占據(jù)主導(dǎo)地位，經(jīng)濟因素對農(nóng)村生源地學生作出選擇的影響最大，城鎮(zhèn)生源地次之，城市生源地學生受其影響最小，初步推測，經(jīng)濟因素對選擇安樂死有一定影響。

綜上所述，當代大學生對死亡倫理相關(guān)問題的看法比較理性，絕大部分大學生都認為我國有必要進行死亡教育；相較于生命長度，大學生認為生命的質(zhì)量更重要；在考慮是否支持臨終患者終止治療上，大部分大學生尊重親人的意愿，醫(yī)學生相較于非醫(yī)學生，城市學生相較于農(nóng)村學生的接受度更高；支持身患絕癥并且非常痛苦的老年人群終止治療的比率較高。總體看來，當代大學生對于死亡的認識較為理性，可能與受教育程度高、信息交流迅捷有關(guān)。建議在此基礎(chǔ)上，一方面，引導(dǎo)大學生樹立珍視生命質(zhì)量、開展安寧療護等理念；另一方面，通過大學來幫助促進改變社會人群傳統(tǒng)的“生死觀”，向廣大社會成員普及臨終關(guān)懷等死亡倫理方面的知識，讓人們正確認識死亡，坦然接受死亡，樹立正確的死亡觀[9]。