張妍婕，段志光，2**

(1 山西醫(yī)科大學(xué)健康人文研究中心，山西 太原 030001，zhangyanjiede@126.com；2 山西中醫(yī)藥大學(xué)健康人文研究中心，山西 太原 030001)

2016年的全國衛(wèi)生健康大會以后，國家相繼頒布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱《綱要》)和《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》?！毒V要》指出，我國要立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實現(xiàn)更高水平的全民健康。這意味著保障全民健康被提到了前所未有的高度。事實上，人們對健康的關(guān)注也不再局限于疾病本身，而是包括軀體健康、心理健康、心靈健康、行為健康、社會健康、智力健康、道德健康、環(huán)境健康等在內(nèi)的“大健康”[1]；對衛(wèi)生的認(rèn)識擴大到包括職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生等在內(nèi)的“大衛(wèi)生”；對以疾病為中心、以患者為中心的醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識向以健康為中心的“大醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變[2]。由此，以醫(yī)患關(guān)系為基本關(guān)系的醫(yī)學(xué)人文、有著多元化概念的健康人文顯得力不能及，大健康人文應(yīng)需而生[2]。

“大健康人文”是指對人的健康境遇和生命過程優(yōu)化中的影響因素，給予個體或群體全方位、全流程、全要素的健康促進和凸顯人性的關(guān)懷[2]。大健康人文，作為醫(yī)學(xué)人文和健康人文的拓展和未來，強調(diào)從“全人”“全社會”“全球”的角度出發(fā)，更具有包容性、開放性、實踐性和時代性[2]。

《禮記》中的《禮運篇》說道：“大道之行也，天下為公”。這里的“天下”是由眾多不同的個人、家庭、社群、民族、國家組成的。用今天的話來講，它是所有獨立個體、家庭、社區(qū)、城市、國家共同擁有的天下，是全球化的天下。社會醫(yī)學(xué)將健康管理與治理分為個體與群體的健康管理、以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康管理與治理、衛(wèi)生系統(tǒng)健康管理與治理、國家健康管理與治理以及全球健康治理等五個層次[3]。我們認(rèn)為，在健康管理過程中，家庭和城市不可或缺。家庭是個人生存的微觀環(huán)境，也是對社會生活變化的反應(yīng)最為敏感、最為迅速的社會組織[4]。城市可以有效促進衛(wèi)生系統(tǒng)形成一個統(tǒng)一的、對公眾健康有效問責(zé)的機制和系統(tǒng)，使之成為公眾健康的真正保護者和推動者[3]。因此，從系統(tǒng)性角度來看，可以將大健康人文的層級結(jié)構(gòu)分為個體健康人文、家庭健康人文、社區(qū)健康人文、城市健康人文、國家健康人文和全球健康人文六個層級[2]。

1 個體健康人文——大健康人文的最基礎(chǔ)目標(biāo)

“民者，國之根也，誠宜重其食，愛其命?！绷?xí)近平同志提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”“切實解決影響人民群眾健康的突出環(huán)境問題”“推動全民健身和全民健康深度融合”“加強食品安全監(jiān)管”“努力減少公共安全事件對人民生命健康的威脅”“為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)”“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹钡纫?，都體現(xiàn)著以人為本的思想。

大健康人文的最終目標(biāo)是讓社會中的每個人都享有健康保障，擁有基本醫(yī)療保障、享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)、具有基本健康科學(xué)素養(yǎng)、富有基本健康人文關(guān)懷[5]。個體健康關(guān)系到家庭、社會、國家和全球的健康發(fā)展[6]。

個體是其健康的最大受益者和直接受益人，對健康責(zé)無旁貸，因此個體是自己健康的第一責(zé)任人[6]。個體對自身健康狀況有著第一手資料的了解，這決定了個體在防病甚至治病方面有得天獨厚的優(yōu)勢。經(jīng)濟社會地位、受教育程度等差異，隨之引起的個體健康差異，使得我們必須針對性地對個體進行健康教育、健康管理等健康關(guān)懷，并引導(dǎo)其進行健康的生活方式，從而提高個人的健康意識和健康素養(yǎng)。因此，個體健康人文是大健康人文的最基礎(chǔ)目標(biāo)，也是實現(xiàn)全民健康的基石與保障[6]。

2 家庭健康人文——大健康人文的最重要支點

家庭是個體社會化的最初和最重要的場所，是人類生產(chǎn)、生活、教育、消費的基本單位，是人類感情的最終依托。家庭背景及結(jié)構(gòu)、家庭成員彼此之間的關(guān)系以及家庭教育等都對人口素質(zhì)有著不容忽視的影響。從四世同堂到三口之家的家庭規(guī)模小型化、家庭類型核心化、家庭結(jié)構(gòu)簡單化以及家庭形態(tài)多樣化等，都直接或間接地引起了人口素質(zhì)的動態(tài)變化。但是不論家庭怎么變化，其作為社會細胞的性質(zhì)沒有變，家庭強大的人文功能沒有變。我們反而更加迫切地要求提高家庭的發(fā)展能力，重塑家庭的健康人文關(guān)懷。

健康家庭是健康社會、健康城市和健康國家的細胞[7]。大健康人文背景下的家庭健康人文強調(diào)從“全人、全面、全程、全時、全方位”入手，有的放矢地對每個家庭成員進行健康人文關(guān)懷，提高其健康素養(yǎng)，最終提高整個家庭的健康水平。在“以人為本”理念下的家庭健康人文，其對象不是家庭中某個或者某些成員，而是以家庭為整體作為實施對象，并在此基礎(chǔ)上注重家庭成員間以及個人與家庭間的利益關(guān)聯(lián)。我們倡導(dǎo)的家庭健康人文強調(diào)在以家庭為單位進行家庭健康“技能”培訓(xùn)的同時，也要對家庭成員進行“關(guān)懷”，讓家庭成員從身體、心理、社會適應(yīng)能力等方面都能得到無微不至的關(guān)心。家庭健康人文的實施路徑有以下三種：個人健康的自我管理，家庭成員之間彼此的關(guān)心、照顧以及健康工作者參與的家庭健康管理[7]。一方面，通過以家庭為單位進行健康教育、健康管理，提高家庭成員健康意識，養(yǎng)成良好健康素養(yǎng)，并幫助其形成健康的生活方式，有效防病、治?。涣硪环矫嫱ㄟ^家庭的人文關(guān)懷，運用親情的力量，讓家庭成員感受到來自家的溫暖，彼此間互相促進、互相監(jiān)督，共同提高家庭健康水平。

家庭健康人文作為大健康人文的基礎(chǔ)內(nèi)容和重要內(nèi)容，推動著健康領(lǐng)域人文由理論向?qū)嵺`的發(fā)展，深刻地影響著健康社區(qū)、健康城市和健康國家的建設(shè)進度，也反映著人文精神在人類追求健康之路上的相伴相生程度[7]。大健康人文，只有著眼于家庭健康人文這一支點，強調(diào)家庭在健康維護中的重要性，充分發(fā)揮其責(zé)任，才能促進國民健康素養(yǎng)水平的提升，最終實現(xiàn)健康中國的建設(shè)目標(biāo)。

3 社區(qū)健康人文——大健康人文的最堅強基石

在從經(jīng)濟小康向全面小康的轉(zhuǎn)變中，現(xiàn)代社會的一些弊端逐漸凸顯，人文關(guān)懷明顯淡化?！吧鐓^(qū)”的重新被發(fā)現(xiàn)，使得傳統(tǒng)社區(qū)中的人文屬性開始復(fù)興，這對健康社區(qū)的建設(shè)尤為重要。因此，社區(qū)作為社會的基本構(gòu)成單位，有能力、有責(zé)任對民眾實現(xiàn)“近在咫尺”的健康人文關(guān)懷。

實現(xiàn)社區(qū)健康人文關(guān)懷，要發(fā)揮主觀能動性，加強社區(qū)健康教育。社區(qū)是健康中國建設(shè)的基本和重要途徑之一。在居民健康教育和健康管理中，社區(qū)扮演著重要角色，承擔(dān)著重要責(zé)任，也發(fā)揮著重要作用。可及、可信的社區(qū)健康人文服務(wù)對營造健康社區(qū)十分必要。在大健康人文的層級系統(tǒng)中，以社區(qū)居民健康為中心的健康社區(qū)建設(shè)，是社區(qū)健康人文的目標(biāo)，也是大健康人文的重要基石[8]。

堅持群眾路線，促進公眾參與社區(qū)健康人文建設(shè)。社區(qū)健康人文的主體依據(jù)責(zé)任分工不同，依次是：個體、家庭、社區(qū)健康管理者[8]。在大健康人文理念指導(dǎo)下，社區(qū)健康管理者各司其職，利用其獨特的地理優(yōu)勢和分工明確的職能機構(gòu)，充分帶動所屬社區(qū)內(nèi)的個人、家庭，從居民的需求出發(fā)，有針對性地進行健康教育、健康管理和健康促進，真正讓居民有參與感、責(zé)任感。同時，將藝術(shù)與人文恰到好處地融入社區(qū)生活尤其是社區(qū)健康服務(wù)中，使社區(qū)生活“藝術(shù)化”，也是實現(xiàn)社區(qū)功能的有效途徑之一。這也與英國學(xué)者克勞福德的觀點，即健康人文中要強調(diào)藝術(shù)和人文在健康維持和健康恢復(fù)中的重要作用相一致[9]。

社區(qū)健康人文的實現(xiàn)必須堅持一切從實際出發(fā)。矛盾的普遍性與特殊性原理提示我們不能生搬硬套西方的健康社區(qū)發(fā)展模式。我國特殊的國情以及各地區(qū)之間、同一地區(qū)不同社區(qū)之間的情況各異，使得我們必須從實際出發(fā)，建立符合當(dāng)?shù)厍闆r的社區(qū)健康人文。在實際工作中，農(nóng)村社區(qū)以及城中村社區(qū)并未完全融入社區(qū)健康人文建設(shè)中，這一部分轄區(qū)內(nèi)的居民不能得到足夠公平的健康管理和健康教育。因此，如何為所有社區(qū)的全部居民提供公平可及的健康服務(wù)成為實現(xiàn)大健康人文的重要目標(biāo)之一。

健康社區(qū)的實現(xiàn)需要以下幾種路徑：完善社區(qū)健康設(shè)施、優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；開展居民健康教育，提高居民健康素養(yǎng)；提倡健康生活方式，引導(dǎo)居民健康生活；傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，推進中醫(yī)保健造福人群；關(guān)注特殊人群健康，構(gòu)建多元和諧社區(qū)[8]。

基于大健康人文的“五全”理念，社區(qū)健康人文對于營造健康社區(qū)、打造健康城市、建立健康中國，最終實現(xiàn)全人類健康的持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

4 城市健康人文——大健康人文的最重要依托

健康是衡量一個城市進步與發(fā)展的最重要的指標(biāo)之一[10]。健康城市需要有能力改進城市的自然環(huán)境、社會環(huán)境和健康服務(wù)，全面普及健康生活方式，滿足居民健康生活要求，實現(xiàn)城市建設(shè)與人的健康協(xié)調(diào)發(fā)展[11]。健康城市是國家健康政策落地的重要實踐者，與人民的健康息息相關(guān)。在健康社會、健康環(huán)境、健康服務(wù)、健康人群和健康文化的協(xié)調(diào)發(fā)展中，健康城市面臨著諸多人文挑戰(zhàn)：如食品安全、空氣質(zhì)量、住房規(guī)劃、生活方式、過度醫(yī)療等[10]。城市如何將健康人文融入居民的日常是實現(xiàn)城市健康的關(guān)鍵問題。我們認(rèn)為，城市健康人文只有與人民的生產(chǎn)生活深度融合，轉(zhuǎn)化為我們的世俗日用，才能真正將城市健康人文生動起來、流行起來。

城市健康人文要與時代相契合，讓它生動起來。城市健康政策的制定要貼合人們的生產(chǎn)生活，滿足現(xiàn)代人們的需求，使城市健康人文變得可觸且有趣。例如在效率優(yōu)先的城市發(fā)展進程中，我國的街道設(shè)計一直集中于城市規(guī)劃和交通領(lǐng)域，機動車成為主要的代步工具，隨之以糖尿病、高血壓為主的“城市流行病”正嚴(yán)重影響著國民健康。為了解決這一問題，我們在城市健康政策制定中將公共健康納入街道設(shè)計，如城市綠道的設(shè)計就成為改善城市病的有效途徑之一。

城市健康人文要借助現(xiàn)代化的傳播方式和技術(shù)手段，讓它流行起來。作為城市開展公開活動的重要媒介，現(xiàn)代化的傳播方式對健康城市的建立意義重大，健康城市一定意義上已經(jīng)成為媒體造就的城市。媒體的加入，有助于強化市民對于城市健康人文內(nèi)核的認(rèn)可。例如中央電視臺的《健康之路》和北京衛(wèi)視的《養(yǎng)生堂》節(jié)目著眼于居民的實際醫(yī)療需求，深入淺出地普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，同時傳播中國傳統(tǒng)養(yǎng)生文化，成為我國觀眾喜歡的“健康小貼士”。

總之，城市健康人文能幫助我們擺脫物化社會的迷茫，把人類發(fā)展和健康公平置于首要位置，充分發(fā)揮城市潛能，促進健康與福祉、消除健康不公平、共同推動人人享有健康、建設(shè)包容、安全、具有抵御災(zāi)害能力、可持續(xù)發(fā)展的城市和人居環(huán)境[10]。

5 國家健康人文——大健康人文的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)

宏觀上看，我國目前衛(wèi)生資源主要集中在大城市，且東多西少，城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平具有明顯差異，全民健康覆蓋率有待提高。中觀上看，我國健康產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展、種類多樣，在很大程度上滿足了國民的健康需求。而目前我國健康產(chǎn)業(yè)(尤其是醫(yī)療服務(wù))公平性不足，沒有比較完善的法律和制度來規(guī)范，也沒有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)作為發(fā)展的參照。以國民最關(guān)心的醫(yī)療服務(wù)為例，位于塔基部分的基層衛(wèi)生機構(gòu)首診制度尚未形成，本應(yīng)承擔(dān)基本醫(yī)療管理職能的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有擔(dān)負起應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致三級醫(yī)院診療負擔(dān)很重。微觀上看，我國國民健康水平逐步提高，健康維持占主導(dǎo)，人們的健康觀念開始轉(zhuǎn)變，大健康觀成為思想主流，國民對健康的重視度前所未有。但國民對健康產(chǎn)業(yè)滿意度不高，國民健康素養(yǎng)有待提高。這些皆由國情決定：我國國土面積大、人口規(guī)模大、經(jīng)濟發(fā)展不平衡、醫(yī)改難題久攻不下、資源環(huán)境問題非常突出等。面對這些世界級課題，我們不能盲目地崇拜國外醫(yī)療體制，更不能生搬硬套國外的醫(yī)療體制。我們需要發(fā)展出一個中國特色的健康體系。

國家健康人文的內(nèi)涵秉承了大健康人文的“全方位、全流程、全要素”，并將其始終貫穿到國家健康服務(wù)中，為國民健康提供保障。國家健康人文的實施路徑有：設(shè)立符合國情的健康戰(zhàn)略；創(chuàng)造舒適安全的健康環(huán)境；形成積極友好的健康條件；提供均等可及的公共衛(wèi)生服務(wù)；創(chuàng)立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系；健全合理的社會保障制度和形成以人為本的健康產(chǎn)業(yè)等[11]。

在人民衛(wèi)生保健的諸多因素和環(huán)節(jié)中，除了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)主環(huán)節(jié)，還有以老人為主的醫(yī)療照顧和以窮人為主的醫(yī)療救助兩個基本環(huán)節(jié)。這兩個基本環(huán)節(jié)事關(guān)廣大人民的健康保障能否落地，又事關(guān)國家經(jīng)濟水平。只有立足基本國情，通過國家、政府層面以人民健康為中心進行頂層設(shè)計，整合各方資源，動員全社會力量，我們才有可能解決實際問題[12]。也因此，國家健康人文是大健康人文的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

6 全球健康人文——大健康人文的最高層級目標(biāo)

“計利當(dāng)計天下利”。 人類命運共同體就體現(xiàn)著正確的義利觀。國家利益和全球健康的發(fā)展之間不存在矛盾。全球人口流動日益頻繁，發(fā)展中國家的疾病一旦爆發(fā)，很快會波及其他國家，影響全球各地的健康狀態(tài)。我們曾在瘧疾等重大傳染病斗爭中取得重大突破，但近年來某些疾病卷土重來，出現(xiàn)反彈、強耐藥性等新問題。我國科學(xué)家屠呦呦等人發(fā)現(xiàn)青蒿素治療瘧疾后，我們的經(jīng)驗又有效地被其他發(fā)展中國家所借鑒。從這一點上看，中國在全球健康方面既是受益者，也是貢獻者。這也是我國在解決全球健康問題上主動參與、投入大量人力、物力的原因。

健康是人類生存和社會發(fā)展的基本條件。人人有權(quán)享有公平可及的健康。人類只有一個地球，世界各國命運相連、休戚與共。懷著共建全球健康的同一夢想，各國政府應(yīng)在其國家所有政策系統(tǒng)中體現(xiàn)衛(wèi)生公平，并將衛(wèi)生公平作為政府業(yè)績指標(biāo)；各個國家，不論經(jīng)濟狀況如何，都應(yīng)當(dāng)增加公共衛(wèi)生資金投入，用以建立基礎(chǔ)設(shè)施和提供公共衛(wèi)生服務(wù)等；世界各國應(yīng)把健康公平和健康社會決定因素作為政策關(guān)注點；應(yīng)在培養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)型人才的同時，注重培養(yǎng)具有多學(xué)科知識結(jié)構(gòu)的復(fù)合型人才，使之在多學(xué)科背景下推進全球健康的開展[13]。這是全球健康人文的“和”。然而全球健康人文在“和”的基礎(chǔ)上也允許“不同”。《論語·子路》中，孔子曰：“君子和而不同，小人同而不和?！薄抖Y記·中庸》講道：“萬物并育而不相害，道并行而不相悖?！笨v觀世界，全球健康分布不均，健康威脅因素多樣化，各個國家健康境遇不盡相同；健康產(chǎn)業(yè)層次豐富，健康從業(yè)人員水平良莠不齊。這是全球健康人文的“不同”。 我們要在全球健康“存異”的情況下努力“求同”——實現(xiàn)全球健康的終極理想。

在“義利并重”“和而不同”的文化意蘊下，在人類共同體理念下，我們努力奉獻，共享全球健康成果。這也是大健康人文視域下更加宏大、高遠的時代要求。

全球健康人文需要從以下三個角度解讀：從“全人”的角度來看，它指全球所有人，指保障人類健康的全要素，也指從出生到死亡的全生命周期的健康關(guān)懷，還指人們應(yīng)當(dāng)具有的基本的健康人文素養(yǎng)；從全社會的角度來看，它是一個龐大的社會服務(wù)體系，是經(jīng)濟和社會發(fā)展的一種形態(tài)，是經(jīng)濟和社會發(fā)展的更高層次；從全球的角度來看，全球化的發(fā)展不可逆轉(zhuǎn)地改變了健康的決定因素，催生了全球健康的誕生[13]。這也為大健康人文的“全人、全面、全程、全時、全方位”的“五全”理念賦予了新內(nèi)涵。

大健康人文基礎(chǔ)上的全球健康人文可以指全球健康人文精神，也可以指全球健康人文關(guān)懷，還可以是全球健康人文學(xué)科的知識[13]。全球健康人文的三個責(zé)任主體依次是：全球健康治理、國家(地區(qū))健康外交以及國家(地區(qū))健康管理[13]。全球的是民族的，民族的是世界的。各個國家只有攜起手來、目標(biāo)一致，共同應(yīng)對全球健康問題，才能實現(xiàn)全球范圍內(nèi)的共同健康。

由前述可知，健康不再是個體、群體、集體的事情，已經(jīng)從個體、社區(qū)、城市，發(fā)展到國家建設(shè)規(guī)劃層面，進而成為經(jīng)濟和社會發(fā)展的一種形態(tài)，成為經(jīng)濟和社會發(fā)展的更高層次[14]。從個人、家庭、社區(qū)到城市、國家、全球，健康內(nèi)涵不斷擴大、加深的過程，反映了健康文化的演化過程。作為新興領(lǐng)域，相比當(dāng)下的醫(yī)學(xué)人文和狹義的健康人文，大健康人文更富有包容性、開放性、實踐性和時代性[2]。因此，大健康人文(廣義的健康人文)，是一個中國特色的概念，我們應(yīng)該把它打造成“健康中國”和全球建康中的標(biāo)識性概念；同時，也是我國參與國際衛(wèi)生治理和增強全球健康話語權(quán)的有力抓手，借此提升中國醫(yī)學(xué)人文社會科學(xué)的文化自信和理論自信[14]。