吳仲恒，劉文麗，孫 靚，趙恩兵，黨海強(qiáng)，穆 欣*

(1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710004，wzh1980@stu.xjtu.edu.cn;2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710061)

患者張某，女性，34歲，于某醫(yī)院被確診為“尖銳濕疣”半年余，在當(dāng)?shù)剌氜D(zhuǎn)求診于多家醫(yī)院，但均未得到滿(mǎn)意療效，疣體仍持續(xù)增多，后前來(lái)筆者處就診，初診時(shí)夫妻兩人面色沉重，帶來(lái)了一個(gè)裝滿(mǎn)就診資料的文件袋，通過(guò)交談發(fā)現(xiàn)患者心理壓力巨大，有焦慮和絕望情緒，精神狀態(tài)瀕臨崩潰。就診資料顯示她選擇就診的幾乎都是非正規(guī)醫(yī)院，而且已經(jīng)花費(fèi)了大量的費(fèi)用。醫(yī)生耐心細(xì)致地與她溝通后行體格檢查，發(fā)現(xiàn)外陰有大量散在疣體，陰道口及肛周的醋酸白檢測(cè)呈陽(yáng)性，宮頸和陰道內(nèi)壁未見(jiàn)疣體。宮頸拭子HPV-DNA檢測(cè)陰性，梅毒及艾滋相關(guān)指標(biāo)檢查呈陰性，常規(guī)給予二氧化碳激光治療結(jié)合免疫調(diào)節(jié)劑和干擾素栓劑治療，三周后來(lái)院復(fù)診，查體見(jiàn)激光治療創(chuàng)面愈合良好，未見(jiàn)新發(fā)皮損。之后給予光動(dòng)力治療三次(每?jī)芍芤淮?，此后連續(xù)隨訪三月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，獲得臨床治愈。為何六個(gè)月反復(fù)不愈的尖銳濕疣僅做了一次激光治療就獲得痊愈？除了醫(yī)療水平差異之外，我們更應(yīng)該思考醫(yī)患互信在治療中的作用以及這個(gè)案例為我們帶來(lái)的倫理思考。

由于性病的患病部位特殊，具有特定的傳播途徑和可能導(dǎo)致性伴侶感染等諸多因素，使患者首先關(guān)心、擔(dān)心和恐懼的并不是疾病本身，在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)通常想到的不是疾病治療的效果或者預(yù)后，而是家人、親戚或同事如何看待自己；選擇就醫(yī)醫(yī)院時(shí)，相當(dāng)比例的人首先思考的并不是醫(yī)院的診療水平，而是就診醫(yī)院的保密性如何，常常不會(huì)選擇現(xiàn)已經(jīng)普遍采用實(shí)名制掛號(hào)的正規(guī)大型醫(yī)院，而是選擇私人診所或是非正規(guī)醫(yī)院，甚至有可能使得本來(lái)花費(fèi)較低費(fèi)用和時(shí)間成本即可治愈的性病被延誤治療，或者付出高昂的金錢(qián)和時(shí)間成本。因此引導(dǎo)社會(huì)公眾建立對(duì)性病的正確認(rèn)知，指導(dǎo)性病患者選擇正確的就醫(yī)取向，如何在個(gè)人隱私保護(hù)和公眾權(quán)益不受累之間權(quán)衡，是一個(gè)值得關(guān)注的倫理學(xué)問(wèn)題。

1 尖銳濕疣及我國(guó)性病患者就醫(yī)取向現(xiàn)狀

1.1 尖銳濕疣的診療現(xiàn)狀

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒感染所致的性傳播疾病，表現(xiàn)為生殖器和肛門(mén)的疣狀增生。尖銳濕疣發(fā)病率在我國(guó)僅次于淋病，居性傳播疾病的第二位，具有傳染性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。常用治療包括二氧化碳激光、液氮冷凍、光動(dòng)力和藥物，由于亞臨床感染和潛伏感染的廣泛存在，通常治療周期較長(zhǎng)，加之疾病部位的特殊性，患者往往承受巨大的心理壓力，對(duì)其身心健康造成很大影響。

1.2 我國(guó)性病患者就醫(yī)取向現(xiàn)狀分析

一項(xiàng)針對(duì)性病高危人群就醫(yī)地點(diǎn)選擇的調(diào)查結(jié)果顯示[1]：39.5%的性病門(mén)診患者和60.5%的“暗娼”人群選擇性病專(zhuān)科醫(yī)院或公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；52.5%的性病門(mén)診患者和9.0%的“暗娼”人群選擇非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。6.0%的性病門(mén)診患者和16.5%的“暗娼”人群選擇到私人診所就診；有2.0%的性病門(mén)診患者和14.5%的“暗娼”人群選擇自行到藥店購(gòu)藥。結(jié)果提示了一個(gè)現(xiàn)象：60.5%的“暗娼”選擇到性病專(zhuān)科醫(yī)院或公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但是性病門(mén)診患者的選擇率只有39.5%；52.5%的性病門(mén)診患者選擇在非正規(guī)醫(yī)院就診，而只有9.0%的“暗娼”選擇，從某個(gè)方面可以說(shuō)明，一般的性病患者相比“暗娼”，更擔(dān)心他人發(fā)現(xiàn)自己患病，更傾向于選擇非正規(guī)醫(yī)院就診。由寧夏疾控中心性病艾滋病科和銀川市疾控中心調(diào)查組[2]對(duì)性病門(mén)診匿名填寫(xiě)的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，45.91%的性病患者首診選擇公立醫(yī)院，28.86%的性病患者選擇非正規(guī)醫(yī)院，25.77%的性病患者選擇自行購(gòu)藥治療。北京市對(duì)女性性工作者的求醫(yī)行為/意向調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)：女性性工作者發(fā)現(xiàn)性病有關(guān)癥狀后，68.18%繼續(xù)工作，57.27%去醫(yī)院求醫(yī)，27.27%自行購(gòu)藥；24.55%發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀后不去醫(yī)院診治，85.19%認(rèn)為沒(méi)有必要就診。

雖然多數(shù)患者選擇公立醫(yī)院，但是仍然有大量患者選擇去非正規(guī)醫(yī)院或私人診所看診，如果不能得到正規(guī)科學(xué)的治療反而有病情加重、病程遷延的可能，而且患者通常會(huì)付出高昂的診治費(fèi)用。所以有必要干預(yù)患者的首診取向，為患者提供科學(xué)準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)各種有效措施使性病患者相信自己的隱私能夠得到保護(hù)，這樣才利于他們做出去公立醫(yī)院的就診選擇。

2 倫理問(wèn)題

2.1 性病患者心理敏感

由于性病的特殊性，性病患者普遍存在較為嚴(yán)重的心理問(wèn)題，恐懼、焦慮情緒十分常見(jiàn)。一項(xiàng)針對(duì)皮膚科門(mén)診確診尖銳濕疣患者的心理健康狀況研究顯示[4]：采用癥狀自評(píng)量表SCL-90調(diào)查患者的健康狀況時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在軀體化、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖及精神病性等項(xiàng)目的分值顯著增高，存在比較嚴(yán)重的心理問(wèn)題；往往每個(gè)患者伴有多種心理障礙。另外一項(xiàng)應(yīng)用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表針對(duì)門(mén)診性病患者的調(diào)查也顯示[5]抑郁、焦慮狀態(tài)發(fā)生率分別為64.2%和71.7%，嚴(yán)重抑郁和焦慮的發(fā)生率分別為19.2%和16.7%。與常模比較，性病就診者普遍存在焦慮抑郁狀態(tài)，且相當(dāng)比例患者發(fā)生了嚴(yán)重焦慮或者抑郁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。一項(xiàng)在南京、沈陽(yáng)和廣州三個(gè)城市的性病門(mén)診對(duì)5種性病患者進(jìn)行的生活質(zhì)量調(diào)查[6]，其結(jié)果顯示僅僅有7.30%的患者的生活質(zhì)量沒(méi)有受到影響，中度、重度和極重度影響的發(fā)生率分別為30.39%、41.70%和2.36%。結(jié)果也顯示性病患者普遍存在比較嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒。本案例中張姓患者因尖銳濕疣遷延半年不愈而產(chǎn)生巨大的心理壓力，就診過(guò)程中無(wú)法控制自己的情緒而多次哭泣，精神狀態(tài)瀕臨崩潰。

2.2 個(gè)人隱私與家庭倫理關(guān)系

面對(duì)性病患者，既要考慮保護(hù)其個(gè)人隱私，又必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)相關(guān)人群，如配偶、子女和公眾的利益，因而如何在個(gè)人隱私保護(hù)和公眾權(quán)益之間權(quán)衡，是一個(gè)倫理層面的挑戰(zhàn)。如果在設(shè)定的范圍內(nèi)公開(kāi)性病患者的信息，勢(shì)必有利于其配偶或家人及時(shí)檢查就診，但在目前的社會(huì)現(xiàn)狀下歧視和偏見(jiàn)是無(wú)可避免的，患者難免會(huì)背負(fù)嚴(yán)重的心理羞恥感和負(fù)罪感；盡管也有部分患者是無(wú)辜的，并非通過(guò)不潔性行為所感染的。如果堅(jiān)決不公開(kāi)，對(duì)患者的隱私而言是一種保護(hù)，但是極有可能侵犯到其配偶、子女或者是性伴侶的權(quán)益。是保護(hù)患者個(gè)人隱私，還是保護(hù)公眾健康，這一倫理問(wèn)題應(yīng)當(dāng)受到我們的高度關(guān)注。但是如果過(guò)分強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者隱私，實(shí)際上就有可能縱容損害公眾健康的事件發(fā)生。本例中張姓患者及時(shí)和丈夫進(jìn)行溝通，每次就診均有丈夫的陪伴。

2.3 患者隱私權(quán)與醫(yī)生的知情權(quán)的兩難

性病屬于十分敏感的疾病，患者往往背負(fù)有較重的源于隱私暴露的心理壓力，因而在性病的診療過(guò)程中患者隱私權(quán)與醫(yī)生知情權(quán)的平衡和協(xié)調(diào)尤為重要。一方面醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)性病患者進(jìn)行身體檢查、診斷和治療過(guò)程中，為了達(dá)到準(zhǔn)確診斷，或調(diào)研性病病情，需要知曉患者的發(fā)病原因等與診治關(guān)聯(lián)的隱私，而性病患者應(yīng)當(dāng)放棄與診療密切相關(guān)的隱私；但另一方面醫(yī)者同時(shí)有義務(wù)和責(zé)任保護(hù)患者的隱私,尊重和保護(hù)性病患者的隱私權(quán)。患者隱私與醫(yī)生的知情權(quán)如何平衡，如何把握這個(gè)度是一個(gè)十分重要的課題，涉及法律、倫理、診療效果等諸多層面[7]，有必要從法律和制度上規(guī)范患者隱私權(quán)與醫(yī)生知情權(quán)，同時(shí)應(yīng)具有實(shí)際的可操作性。

3 倫理思考

3.1 通過(guò)各種途徑宣傳對(duì)待性病的正確態(tài)度、糾正性病認(rèn)知誤區(qū)

性病本質(zhì)上是一種急性或慢性傳染性疾病，應(yīng)該將其看作健康問(wèn)題來(lái)對(duì)待，而不是狹隘地將其看作是純粹的道德或是倫理問(wèn)題。傳統(tǒng)觀念下由于性的私密性，社會(huì)家庭和個(gè)人常常認(rèn)為罹患性病就肯定是由不潔甚至不道德的性行為所引起的，這樣勢(shì)必造成性病患者以逃避的心態(tài)去選擇非正規(guī)醫(yī)院、小診所甚或是自行購(gòu)藥治療，其中相當(dāng)一部分患者甚至因此而延誤診治，同時(shí)相當(dāng)比例的性病患者承受著巨大的心理壓力。夫妻一方罹患性病，不敢如實(shí)告知，又不能進(jìn)行正常夫妻生活，必然引發(fā)家庭的不和睦。更有甚者，個(gè)別性病患者得不到正規(guī)治療，久治不愈，可能會(huì)滋生報(bào)復(fù)社會(huì)的思想，引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。

我們要正確認(rèn)識(shí)性傳播疾病的傳播途徑，就尖銳濕疣而言，盡管性接觸感染為最主要的傳播途徑，約2/3的患者通過(guò)此途徑感染；另有1/3的患者則可能是通過(guò)間接接觸傳染，即通過(guò)接觸帶有病毒的內(nèi)褲、毛巾、浴盆和馬桶等而傳染，也就是說(shuō)尖銳濕疣并非全部都是因不潔性行為所引起，因此就要糾正所有性病都是不潔或者不道德的性行為引起的舊觀念。

同時(shí)要正確引導(dǎo)患者在面對(duì)性病時(shí)首先不要恐慌，而要關(guān)心怎么接受更好的診斷與治療，要避免來(lái)自社會(huì)以及家庭的鄙視和譴責(zé)，使患者遭受疾病和心理雙重打擊。建議通過(guò)以下措施提升大眾對(duì)性傳播疾病的認(rèn)知水平并幫助性病患者作出正確的就醫(yī)選擇，引導(dǎo)其正確就醫(yī)取向：①政府相關(guān)部門(mén)通過(guò)法律或行政性指令規(guī)范性病診療工作，加強(qiáng)監(jiān)管力度，打擊和摒除部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在性病診治過(guò)程中的混亂現(xiàn)象；②從國(guó)家層面上采取綜合措施指導(dǎo)性病防治，讓預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)工作者及志愿者等通過(guò)適當(dāng)形式普及宣傳性病防治知識(shí)，適當(dāng)開(kāi)設(shè)性教育課程或?qū)ｎ}講座，在中學(xué)和大學(xué)校園普及性病及防治知識(shí)，引導(dǎo)青年人從小樹(shù)立健康的性觀念，學(xué)會(huì)如何預(yù)防性病的發(fā)生；③建立性病咨詢(xún)專(zhuān)線，以便于當(dāng)公眾出現(xiàn)有關(guān)性病疑問(wèn)時(shí)，可以進(jìn)行私密的咨詢(xún)并尋求幫助。

性傳播疾病可通過(guò)不潔性行為或者是通過(guò)間接接觸而感染，其實(shí)患者本身也是疾病的受害者，從人文關(guān)懷角度而言，他們均應(yīng)得到人文關(guān)懷。建議：①衛(wèi)生行政部門(mén)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主體進(jìn)行形式恰當(dāng)?shù)男圆】破招麄鳎龑?dǎo)公眾正確對(duì)待性病患者，不要盲目歧視他們。也就是讓公眾在看待性病患者時(shí)，不要把道德和疾病自動(dòng)捆綁，避免讓患者背負(fù)生理疾病和心理疾病的雙重包袱；②建議對(duì)大型連鎖藥店和一定規(guī)模的零售藥店銷(xiāo)售人員以及社區(qū)健康服務(wù)人員進(jìn)行性病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，適當(dāng)時(shí)他們也可能給予自行購(gòu)藥治療的性病患者正確的購(gòu)藥建議和指導(dǎo)；③家屬和社會(huì)不要盲目歧視性病患者，應(yīng)鼓勵(lì)他們積極接受治療，早日戰(zhàn)勝疾??；④倡導(dǎo)正確的性觀念，恪守性道德，方能有效預(yù)防性傳播疾病。

3.2 建議恢復(fù)婚檢制度

我國(guó)于1996 年至2003年實(shí)行強(qiáng)制婚檢制度，平均婚檢率達(dá)到 61%。2003年10月，施行17年的強(qiáng)制婚檢被取消，婚檢由 “必選擇項(xiàng)目”變?yōu)椤白赃x項(xiàng)目”。2004年婚檢率驟降為不足4%。2004 年原衛(wèi)生部提出免費(fèi)婚前保健咨詢(xún)，婚檢率在2008年回升至12%[8]。北京市朝陽(yáng)區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查顯示[9]：取消婚檢制度后,該區(qū)婚檢率從2002年的97.91%下降至2004年的2.36%，推行免費(fèi)婚檢制度后在2008年曾回升到7.3%,但在2016年再次下降到5.5%。珠海市的一項(xiàng)性病調(diào)查顯示[10]：2005—2012年該市性病發(fā)病率逐年上升,2005—2012年分別為14.63/10萬(wàn)、19.64/10萬(wàn)、16.89/10萬(wàn)、78.03/10萬(wàn)、56.91/10萬(wàn)、160.27/10萬(wàn)、232.99/10萬(wàn)、245.63/10萬(wàn)。上述調(diào)查研究均顯示在取消婚檢后性病發(fā)生情況不容樂(lè)觀。性病嚴(yán)重影響患者及其性伴侶的健康，更有甚者，如梅毒可能會(huì)造成死胎甚或流產(chǎn)，嚴(yán)重影響下一代的健康，影響家庭與社會(huì)和諧。如果這種情況依然從鑒于倫理、單純保護(hù)患者隱私角度考慮就有可能產(chǎn)生社會(huì)問(wèn)題，應(yīng)著眼于公眾的健康，呼吁國(guó)家從法律層面恢復(fù)婚檢制度，將艾滋病、梅毒、淋病和尖銳濕疣等性病列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

3.3 建立完善的法律制度，保護(hù)患者隱私

由于社會(huì)、單位和家庭對(duì)性病的偏見(jiàn)和歧視，導(dǎo)致患者發(fā)現(xiàn)可疑癥狀時(shí)，首先考慮的是設(shè)法掩蓋病情而不讓其他人知曉，寧愿去選擇非正規(guī)醫(yī)院、診所，甚至自行購(gòu)藥，這樣難免造成花費(fèi)遠(yuǎn)高于在正規(guī)醫(yī)院的診療費(fèi)用，同時(shí)也包括時(shí)間上的浪費(fèi)。延誤病情，甚至造成疾病的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。患者同時(shí)常伴有嚴(yán)重的焦慮、抑郁或其他心理問(wèn)題。究其根源，主要源于患者擔(dān)心他人知曉及對(duì)個(gè)人隱私泄露的恐慌，擔(dān)心就醫(yī)過(guò)程中隱私得不到有效保護(hù)。尤其是對(duì)去大型醫(yī)院就診產(chǎn)生不自覺(jué)的泄密恐懼。因此，要從國(guó)家層面制訂完善患者的隱私保密制度，除了就診過(guò)程中的隱私保護(hù)外，要確保醫(yī)療單位及任何個(gè)人不得隨意泄露性病患者的信息，而且要對(duì)執(zhí)行情況嚴(yán)格監(jiān)督，對(duì)泄密者從制度層面制定必要的懲戒措施。才能有效引導(dǎo)性病患者做出正確的就醫(yī)取向選擇。

3.4 提升醫(yī)生的人文素養(yǎng)，樹(shù)立良好醫(yī)患互信關(guān)系

美國(guó)學(xué)者佩里格利諾指出：“醫(yī)學(xué)居于科學(xué)與人文之間,包含了雙方的許多特性。醫(yī)學(xué)是最人文的科學(xué)，最經(jīng)驗(yàn)的藝術(shù)，并且是最科學(xué)的人文?！边@段話精辟地闡明了醫(yī)學(xué)的人文本性。醫(yī)學(xué)人文精神不僅在醫(yī)生的治療活動(dòng)中延續(xù)，也凝結(jié)成穩(wěn)固地體現(xiàn)慈善、博愛(ài)精神的醫(yī)學(xué)建制——醫(yī)院。因此疾病的診治要遵循兩個(gè)原則：第一,科學(xué)原則——針對(duì)病情，指導(dǎo)什么是正確有效的治療：基于疾病的病理、生理、治療方法和技術(shù)路線；第二,人文原則——針對(duì)患者，指導(dǎo)什么是好的治療：基于患者的心理、意愿、生活質(zhì)量，個(gè)人與家人的需求。目前我國(guó)人與人之間處于低度信任社會(huì)中，人與人信任度相對(duì)偏低[11]，醫(yī)患關(guān)系存在諸多問(wèn)題。因而建立良好醫(yī)患互信關(guān)系顯得尤為重要。因此作為一名現(xiàn)代醫(yī)生不僅需要具備自然科學(xué)知識(shí)，而且更需要人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)。由于性病的特殊性，會(huì)對(duì)患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量產(chǎn)生不可忽視的影響，因此每一位皮膚性病科及相關(guān)科室醫(yī)生都應(yīng)該學(xué)習(xí)心理學(xué)，努力提高醫(yī)患互信，在診治軀體疾病的同時(shí)，我們醫(yī)生更應(yīng)該同時(shí)關(guān)照患者的心靈。

在本例患者的診治過(guò)程當(dāng)中雖然給予張某的治療方案就是最普通和最常規(guī)的，但醫(yī)生耐心細(xì)致的溝通、溫和的語(yǔ)言、溫暖的人文關(guān)懷讓患者充滿(mǎn)了希望，重拾了對(duì)疾病康復(fù)的信心。而且幸運(yùn)的是僅僅做了一次激光治療，她的疣體就完全消退，隨訪三個(gè)月未見(jiàn)臨床復(fù)發(fā)，患者的興奮溢于言表，在隨訪網(wǎng)站上給醫(yī)生發(fā)來(lái)了飽含深情的感謝信。在給患者張某診治的過(guò)程使我們更加深刻地體會(huì)：治療應(yīng)在科學(xué)原則的前提下充分考慮到患者的心理需求，關(guān)照患者的心靈的治療是科學(xué)的治療，亦是人文的治療。正如美國(guó)醫(yī)生特魯多的名言所述：“有時(shí)是治愈，常常是安慰，總是去幫助”。這說(shuō)明醫(yī)生人文素養(yǎng)的提升有助于建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系，亦有助于疾病的康復(fù)。

總之，性病嚴(yán)重影響患者和下一代的健康，破壞家庭與社會(huì)和諧。大多數(shù)性病患者承受巨大的心理壓力，出現(xiàn)精神壓抑、焦慮、恐懼等，加之受到來(lái)自于家庭和社會(huì)的歧視及壓力，其生活方式、社會(huì)行為及生活質(zhì)量亦可能受到嚴(yán)重影響。我們要糾正性病認(rèn)知誤區(qū)，增強(qiáng)醫(yī)患互信及引導(dǎo)正確就醫(yī)取向?，F(xiàn)今所面臨的倫理層面挑戰(zhàn)就是既要保護(hù)個(gè)人隱私，更要保護(hù)公眾的健康權(quán)益不受損害。建議從國(guó)家層面高度關(guān)注性病發(fā)病率日趨增長(zhǎng)的嚴(yán)峻問(wèn)題，采取合理有效的綜合措施，制定相關(guān)法規(guī)及制度來(lái)指導(dǎo)性病的防控，醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)以及從業(yè)人員應(yīng)恪盡職守，齊心協(xié)力，控制性病的蔓延，創(chuàng)造平安健康的社會(huì)環(huán)境。