龔曉龍, 錢 昆

(1 南京理工大學公共事務學院，江蘇 南京 210094，13340730001@fudan.edu.cn；2 南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院社會發(fā)展工作部,江蘇 南京 210094)

1 美國兒童生活計劃

1.1 歷史起源與發(fā)展

在20世紀二三十年代期間，早期的醫(yī)院游戲項目在美國幾家兒童醫(yī)院進行，包括莫特兒童醫(yī)院、哥倫比亞長老會兒童醫(yī)院以及蒙特利爾兒童醫(yī)院。1955年，Emma Plank在Frederick C. Robbins博士(諾貝爾獎獲得者)的指導下，在克利夫蘭市醫(yī)院開設了第一個兒童生活和教育部門[1]。普朗克被認為是該行業(yè)的“母親”，她具有里程碑意義的出版物《在醫(yī)院為兒童工作》讓無數人了解了兒童在醫(yī)療保健環(huán)境中的獨特需求。

在美國專門從事兒科護理的醫(yī)院通常都有兒童生活計劃，目前，在北美有400多個兒童計劃在醫(yī)療機構內運作[2]。兒童生活計劃被社會所推崇，并在不同程度上為不同的單位設置兒童生活專家，例如設有兒科單位的社區(qū)醫(yī)院、普通診所、急診科、臨終關懷和姑息治療機構、慢性病兒童社區(qū)、康復服務機構以及一些牙科醫(yī)生辦公室, 都在不同程度上提供兒童生活服務。

1.2 兒童生活計劃的服務目標

提供兒童生活服務是以患者和家庭為中心的綜合衛(wèi)健系統(tǒng)的質量基準，是醫(yī)學教育的組成部分，也是優(yōu)秀的兒科護理指標之一。對美國的兒童生活計劃進行的項目評估內容顯示，兒童生活計劃的干預能減少兒童情緒困擾，改善住院期間的整體的問題應對能力，兒童會更清楚地了解治療過程，能更積極地恢復身體狀況以及住院后自身能快速地進行住院調整。研究發(fā)現(xiàn)，兒童生活計劃干預在安撫孩子的恐懼方面起著重要作用，能間接提升患兒父母對整個醫(yī)療護理體驗滿意度[3]。這一系列的實證數據，足以支持和指導國內兒童醫(yī)院醫(yī)務社工工作的實踐，解決兒童醫(yī)務社工在兒童醫(yī)院內開展什么服務、如何開展服務、如何服務才有效等多個難題，也讓專業(yè)外的人能清晰地了解兒童醫(yī)務社工的實質。

1.3 兒童生活計劃的實施者

兒童生活計劃是由經過長期專業(yè)訓練的兒童生活專家來實施的。兒童生活專家首先要具備資格證書，包括兒童生活、兒童發(fā)展或兒童相關領域的學士學位;只有成功完成一次480至600小時的兒童生活方面的實習，并獲中央兒童事務委員會督導，才能得到資格證書。如果后續(xù)還通過了標準化認證考試，還可以獲得兒童生活專家的高級證書[4]。這樣的資格審查和我國兒童醫(yī)務社工的模式較為相近，也足以證明兩者之間的高度重合性。

在某些情況下，兒童生活計劃服務由兒童生活助理員(活動協(xié)調員或兒童生活技術員)補充協(xié)助。兒童生活助理員通常需要具備兒童發(fā)展專業(yè)的學士學位以及在小組中有與兒童接觸的經驗。他們通常專注于健康護理體驗的“正?；?，提供游戲活動，協(xié)調特殊事件(例如社區(qū)訪問、節(jié)日慶祝)，并維護游戲活動環(huán)境。兒童生活專家們和兒童生活助理員積極參與志愿者的入職培訓和監(jiān)督，從而提高志愿者的工作效率、滿意度。項目中兒童生活專家要進行項目評估并酌情委派團隊成員，支持心理脆弱和活動水平低下的患者，團隊成員的技能和知識最好要與患者、家庭的需求最接近，這樣能提供更好的服務[5]。雖然志愿者是一種很有價值的補充，但他們永遠不能被看作是受過訓練和認證過的專業(yè)人員替代品。

兒童生活專家是一個跨學科、以患者和家庭為中心的護理模式的實施者，其與家庭、醫(yī)護人員和衛(wèi)生保健團隊的成員合作，為兒童制定一個全面的護理計劃。兒童生活專家對這個計劃的貢獻是基于患者及其家庭的心理、社會需求、文化以及對醫(yī)療經驗的反應做出的。例如,兒童生活專家可以參與護理計劃，教孩子應對某些問題的策略、環(huán)境適應、協(xié)助家庭和他們的孩子談論死亡,改善孩子的疼痛管理技能、和父母交流孩子的發(fā)育以及深入了解孩子個人需求和觀點。當兒童生活專家與整個衛(wèi)生保健團隊合作時，這些干預措施是最有效的。

2 美國兒童生活計劃的實踐經驗與價值

2.1 必不可少的游戲服務

游戲是兒童生活計劃中最重要的部分，也是兒童生活專家經常采用的一大方法。游戲玩耍除了對兒童發(fā)育有幫助，對所有年齡段的兒童和青少年來說也是一種正常的活動，它對那些正處于焦慮或掙扎著應對壓力環(huán)境的兒童有重要價值。埃里克松寫道:“出去玩與游戲是兒童時期最自然的自我治療方式。無論其他角色在孩子的成長過程中起什么作用，孩子們都用玩與游戲來彌補失敗和挫折帶來的創(chuàng)傷?！盵6]

兒童在醫(yī)療保健環(huán)境中游戲玩耍，是根據發(fā)展水平、自我導向的興趣、醫(yī)療條件、物理設施、心理社會脆弱性和所處環(huán)境(如床邊、游戲室、診所)來解決自己游戲玩耍的需求。游戲作為一種治療方式，包括保健游戲或“醫(yī)療游戲”，已經被發(fā)現(xiàn)可以減少孩子的情緒困擾，并可以幫助他們應對醫(yī)療困難，形成一些處理問題的有效經驗。研究資料表明，通過治療性游戲干預，的確可以減輕兒童不適的一些癥狀，如手掌出汗、心動過速等[7]。

當然，游戲不是單一不變的，游戲可以被靈活改編，以滿足每一個年齡段兒童的發(fā)育和心理社會需求。例如，嬰幼兒和學齡兒童特別享受探索和運動游戲帶來的樂趣，學齡前兒童喜歡幻想游戲和創(chuàng)造性藝術活動。父母有機會與年幼的子女們一起參與游戲活動，這對兒童和家庭發(fā)展都有好處，有助于孩子的住院調適。在一項研究中，25名學齡兒童和青少年尋求他們所擅長并能帶來成就感的游戲，這也是為什么電子游戲在這個年齡段如此受歡迎的原因之一。同時他們還受益于一些游戲活動，這些活動使他們能夠保持與同齡人的關系，諸如通過醫(yī)院在線網絡、在院青少年活動室等方式建立新的社交關系，建立起新的支持網絡。

除游戲之外，兒童生活專家還可以開展一系列的輔助治療項目，如動物輔助治療、嬰兒模擬按摩、治療小丑、表演藝術和駐院藝術家等，與兒童生活計劃服務配合使用，為所有年齡段兒童及其家屬提供額外的服務渠道。在醫(yī)院可以舉辦現(xiàn)場互動節(jié)目，例如醫(yī)院賓果游戲或患者制作的視頻全院播放(通過電視系統(tǒng)播放)，在保證患者交互溝通的同時，還可以避免不同病區(qū)的患者互相交叉感染的可能。這些項目的實施均由經過認證的游戲治療師、音樂治療師和藝術治療師提供輔助計劃，以補充兒童生活計劃的多樣性，為特別脆弱的住院兒童提供一定的支持，也為兒童醫(yī)務社工的在院服務開拓了新的思路。

2.2 與兒童共同準備面對醫(yī)療程序

兒童生活專家與兒童一起對住院、門診診療、手術和后期診斷治療的醫(yī)療程序提前做心理準備，這是兒童生活計劃的另一個重要組成部分。據估計，50%～75%的兒童在手術前會產生明顯的恐懼和焦慮，造成兒童產生這一情緒的因素包括兒童年齡、個人氣質、自帶焦慮、過去的醫(yī)療經歷以及父母的焦慮程度[8]。兒童圍手術期焦慮與術后行為、臨床恢復能力受損有關，包括止痛需求增加和恢復緩慢導致延遲出院等。50年以上的研究資料和實務經驗驗證了籌備兒童生活計劃的3個關鍵要素:①提供給兒童適當的發(fā)育內容資料;②鼓勵兒童提問和情感表達;③協(xié)助兒童與醫(yī)護專業(yè)人員建立信任關系[9]。同時，關于兒童心理準備有效性的系統(tǒng)評價指出，心理上有正式準備進行手術的兒童比沒有接受正式準備的兒童出現(xiàn)更少的負面癥狀。心理準備除了能減輕焦慮和為兒童、家庭提供更積極的就醫(yī)體驗，研究表明，兒童心理準備和治療應對策略服務還能減少兒童在核磁共振成像(MRIs)等醫(yī)療程序中注射鎮(zhèn)靜藥物的需要，從而降低了兒童的風險，節(jié)省了醫(yī)務人力資源、麻醉和相關藥物的費用[10]。

兒童生活專家的準備技巧、材料和語言必須適應兒童及其家庭的知識發(fā)展水平和經歷。通過“動手演示”的方法，而不是用復雜的口頭解釋，進而提高兒童學習能力和應對醫(yī)療問題的能力。也可以采用照片、圖表、治療區(qū)域參觀的形式，使用實際或模擬的醫(yī)療設備和各種醫(yī)療模型(如娃娃、木偶)用來加強兒童學習。

2.3 兒童的疼痛管理和應對策略

美國兒科醫(yī)院的兒童疼痛管理中，非藥物干預結合藥物干預的模式，在患者家庭、醫(yī)護工作人員和醫(yī)療成本效益方面已被證實是成功的策略。如讓患兒口服蔗糖、振動刺激、呼吸調適技術、心理暗示和視覺圖像導向技術等方式已經被證明可以減少兒童在侵入性醫(yī)療過程中的心理痛苦和身體的疼痛體驗[11]。在提倡適當使用止痛劑的同時，兒童生活專家通常直接參與非藥理學疼痛管理技術的使用以及在痛苦的醫(yī)療程序之前和疼痛期間指導或支持兒童及其家屬。

研究顯示，當兒童被安排在坐姿而不是仰臥狀態(tài)下進行醫(yī)療操作時，他們相對不會那么緊張和害怕，也不會感到那么痛苦。兒童生活專家力求“兒童舒適狀態(tài)”的實現(xiàn)，例如，建議將兒童以坐姿安放在父母或看護者的膝蓋上以及其他舒適的位置上。除了減輕兒童的痛苦之外，還可以提升兒童在診療中的配合度，這些技巧減少了父母的焦慮，并間接提升了父母的滿意度[12]。目前，這一方法既減少了醫(yī)療物品的使用，還改變了多名工作人員抱小孩進行輔助治療的慣常做法，節(jié)省了醫(yī)療人力資源，也為兒童醫(yī)療提供了一種可行的、科學的替代方法。

兒童生活專家目前進一步推動“舒適包”服務用于治療領域，包括開發(fā)適合各年齡段的，并且能分散兒童注意力的物品,如氣泡類物品、彈跳的物體、有聲書籍、發(fā)光玩具和其他視覺、聽覺以及能感知到的工具[13]。案例表明,讓扎針前、后的兒童在扎針部位使用卡通震動器，可以有效地減少患兒對扎針的疼痛感知[14]。用外在非藥物的物品來減輕住院患兒的疼痛，這一理念也為我國兒童醫(yī)務社工的實踐帶來了新的思路。

2.4 指導家庭成員對患兒提供支持

美國兒科以患者和家庭為中心的醫(yī)療護理程序中，家庭成員的存在和參與是基本的組成部分，并且對兒童治療恢復具有顯著的積極影響。當父母或其他家庭成員高度擔心兒童的疾病時，家屬對就醫(yī)不熟悉以及對治療方案不了解時，容易慌亂焦慮，這種焦慮很容易傳遞給兒童。兒童生活專家?guī)椭彝コ蓡T盡快適應孩子的疾病，傳授相關的保健經驗，幫助家庭成員理解患兒對治療的反應，協(xié)助家庭成員降低焦慮。

3 美國兒童生活計劃的發(fā)展動態(tài)與困難

3.1 最新發(fā)展動態(tài)

目前，兒童生活計劃的服務范圍已經不僅僅局限于兒童在醫(yī)院內的范疇，兒童生活專家的專業(yè)知識可以有效地支持那些處于壓力情境中的兒童和家庭，這也是我國兒童醫(yī)務社工值得學習的一個方面。在美國兒科醫(yī)院中，兒童生活專家在搶救室、外科手術、放射科、?？谱o理、透析中心、姑息治療和新生兒重癥監(jiān)護等場合工作，兒童生活計劃的設置和發(fā)展已變得更加普遍。

在過去幾年里，在兒科醫(yī)院中各種各樣的普通疾病，兒童生活計劃已經有了普適性、針對性的策略。患有復雜疾病的患者以及能動性較差的患者，需要從兒童生活專家那獲得更多的個體化護理。例如，當患者因身患傳染疾病無法進行群體社交互動時，兒童生活專家可以設計線上的社交互動活動，例如互聯(lián)網社交、電視聯(lián)網互動等。

3.2 發(fā)展存在的困難

在美國兒科醫(yī)院，盡管有很多證據證實和支持兒童生活計劃的價值，但許多醫(yī)療機構的財務壓力已經威脅到了兒童生活計劃服務的增長和可持續(xù)性發(fā)展[1]。最新的文獻證明了兒童生活計劃在降低鎮(zhèn)靜藥物費用方面的是有效果的，財務部門正在進行進一步的討論研究，評估兒童生活計劃服務的成本效益，實現(xiàn)兒童生活專家的合理配置與發(fā)展。

兒童生活計劃被認為有助于建立以患者和家庭為中心的新型醫(yī)療文化。社會的媒體對其服務效果宣傳、各類會議上的服務報告，讓兒童生活計劃發(fā)揮著越來越重要的作用。兒童生活計劃中的各類專業(yè)服務，例如創(chuàng)造性藝術療法，往往會吸引一部分愛心人士，他們會向醫(yī)院提供慈善資金支持，緩解了兒童生活專家面臨的資金緊張問題。兒童生活專家團隊的領導者需要經常參與各類社會活動，打造獨有的公共關系，籌集發(fā)展與服務的資金，才能保證兒童生活計劃模式的可持續(xù)發(fā)展，這為我國兒童醫(yī)務社工提供了鏈接資源的一大方法。

4 我國兒童醫(yī)務社工的實踐現(xiàn)狀與啟示

我國目前暫無系統(tǒng)性的兒童生活專家組織，但是已在全國醫(yī)院中開始推廣醫(yī)務社工，部分兒童醫(yī)院已經引入了醫(yī)務社工，在醫(yī)院為兒童提供專業(yè)的服務。通過借鑒美國兒童生活計劃，能為兒童醫(yī)務社工在醫(yī)療環(huán)境中的臨床實踐，提供有據可循的有效支持。

4.1 我國兒童醫(yī)務社工的現(xiàn)狀

近年來，國內醫(yī)務社工迅速發(fā)展，國內很多兒童?？漆t(yī)院、兒科科室開始引入兒童醫(yī)務社工。在國內，很多知名的兒童?？漆t(yī)院已經組建了專業(yè)的兒童醫(yī)務社工團隊，例如上海市兒童醫(yī)院、復旦大學附屬兒科醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院等。各大醫(yī)院都有各自的兒童醫(yī)務社工運行模式，實踐內容總結為以下幾方面：

4.1.1 兒童學習、游戲興趣的支持

學習、游戲等權利是兒童在院期間不能被剝奪的權利，這是目前國內兒童醫(yī)務社工界的普遍共識，所以國內很多兒科醫(yī)院會根據本院的調研結果，為在院患兒開展內容豐富、形式多樣的學習、教育成長課堂，其中會運用到國外已經證實有效的內容。例如音樂治療、繪本繪畫治療、藝術治療等。除此之外，游戲服務必不可少，國內眾多的醫(yī)院已經開設了游戲室、流動游戲車等，為有需求的患兒提供游戲服務，緩解其不適癥狀，以此達到恢復其自信、快樂出院的目標。

4.1.2 兒童疼痛管理與壓力舒緩

國內的兒科醫(yī)院也關注到了兒童的疼痛管理方面，除了藥物的干預外，兒童醫(yī)務社工也開始有了干預。兒童在陌生的治療環(huán)境里面，面對的全是醫(yī)護人員，見到醫(yī)療器械時，自身處于無助與無奈的境地，身體便劇烈地扭動，哭聲越來越大，既對患兒產生不良影響，也影響到了醫(yī)護人員的正常操作。目前兒童醫(yī)務社工向其提供生理、心理以及社會等各方面的支持與照料，協(xié)助其對抗疼痛，提高生活質量，國內常見的形式為術后陪護、診療協(xié)助，利用非藥物物品緩解兒童疼痛。針對一些重癥疾病的兒童，部分兒童醫(yī)務社工已經通過進入病區(qū)開展游戲治療、故事治療、繪畫治療等，緩解兒童以及其父母的壓力。

4.1.3 對兒童的醫(yī)療慈善救助

我國貧困人口基數大，所以在國內的兒科醫(yī)院中，醫(yī)療慈善救助是很重要的工作。目前眾多醫(yī)院將這一部分社會資源交由兒童醫(yī)務社工統(tǒng)籌規(guī)劃，這也是我國和國外兒童生活專家資金籌措方式的不同點。兒童醫(yī)務社工通過醫(yī)院的平臺，聯(lián)絡全國各大慈善基金會、愛心企業(yè)、名人等，開設慈善項目基金，對符合標準的貧困大病患兒伸出援助之手，減免其治療費用，切實為兒童及其家庭緩解經濟壓力。

4.1.4 兒童發(fā)展支持系統(tǒng)構建

隨著我國人民生活水平的提高，人們不僅僅滿足于醫(yī)療機構傳授的健康知識，對于心理、家庭以及社會等方面也有著強烈的需求。國內的兒童醫(yī)務社工抓住這一需求，開設了家長學校、父母互助、家庭內部互助、社會公益活動等活動，協(xié)助兒童及其父母增強其社會支持系統(tǒng)，為兒童的治療與恢復提供更好的環(huán)境，有的醫(yī)院的兒童醫(yī)務社工與醫(yī)院心理部門共同合作，為患兒及其家屬提供更加專業(yè)的心理咨詢，加強其心理支持。

4.1.5 志愿服務管理與統(tǒng)籌

國內眾多醫(yī)院都有長期或者短期的志愿者隊伍，這一隊伍目前都是醫(yī)務社工在管理與規(guī)劃，社工部都在打造志愿者成長與服務的體系，讓各個年齡段的志愿者都能在醫(yī)院內找到適合自己的崗位，激發(fā)潛能，讓其在醫(yī)院志愿服務中收獲與成長。這樣集中化的統(tǒng)籌管理，有利于志愿資源的科學配置，發(fā)揮出最大效用，為兒童醫(yī)務社工實踐提供有力的幫手。

4.1.6 醫(yī)護成長支持

我國兒科的醫(yī)務社工服務對象除了兒童之外，還關注到了醫(yī)護人員這一群體，醫(yī)務人員作為特殊群體，工作時間長、強度高，每天面對大量的患兒，背負著巨大的責任與壓力，再加上目前國內緊張的醫(yī)患關系，在這樣的重擔之下，兒童醫(yī)務社工進行介入干預，正面引導醫(yī)護人員情緒，化解其壓力。例如實習護士成長小組、服務禮儀培訓、醫(yī)護職業(yè)倦怠發(fā)泄小組、壓力舒緩支持等，都已經在開展實施。

4.2 總結與啟示

4.2.1 兒童醫(yī)務社工發(fā)展迅速，服務面初具規(guī)模

國內兒童醫(yī)務社工借助國內政策，猶如雨后春筍般在全國快速發(fā)展，發(fā)達地區(qū)兒科醫(yī)院已經配備了專職的兒童醫(yī)務社工，多家?？漆t(yī)院也配置了外聘的兒童醫(yī)務社工，或者是以項目入駐的兒童醫(yī)務社工，崗位設置形式不一，但已經形成一定的群體規(guī)模。這一群體受過專業(yè)的社會工作訓練，服務的領域較多，已經開始向國外的服務領域看齊，打牢基礎，精準服務。但是，目前也面臨兒童醫(yī)務社工晉升空間有限、服務廣而不精的局面，也是未來需要改善的方面。

4.2.2 專業(yè)服務內容多樣，但創(chuàng)新不足

兒童醫(yī)務社工在院的服務多樣化，通過向國外學習借鑒，服務的內容已和國外大同小異，但實際干預中，真正的干預機制與反應機理不清楚，服務成效難以顯現(xiàn)。同時，兒童醫(yī)務社工過度地向國外學習借鑒，導致國內兒童醫(yī)務社工實踐中的創(chuàng)新力不強，難以有所突破，這對整個兒童醫(yī)務社工未來的發(fā)展帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

4.2.3 專業(yè)治療技術資質不足，成效難監(jiān)控

兒童醫(yī)務社工在實際的干預中，采用游戲治療、藝術治療以及園藝治療等專業(yè)干預技術，已經跨越了社工專業(yè)的知識與能力，需要學習其他領域的專業(yè)知識，考取相關的資質證書，才能使用相關的專業(yè)干預技術。目前國內對專業(yè)技術資質的學習還處在起步階段，很多領域很難與國際規(guī)則以及國際協(xié)會接軌，干預成效難以確定。

4.2.4 實踐干預較多，研究能力薄弱

我國兒童醫(yī)務社工實踐干預典型案例較多，得到了社會媒體的廣泛宣傳報道，但研究方面，查找國內數據庫，發(fā)現(xiàn)國內兒童醫(yī)務社工研究產出較少，高品質的期刊論文更是少之又少。目前多是各類會議以及學習班居多，但相關的科研產出也比較少。深層次的研究會促進實踐的發(fā)展，兒童醫(yī)務社工研究也是未來兒童醫(yī)務社工發(fā)展的一個重點。

總體來看，我國兒童醫(yī)務社工自身已經發(fā)展出了適合我國國情的一些實踐方法，但實踐內容創(chuàng)新度低，專業(yè)資質不配套，一線兒童醫(yī)務社工研究能力薄弱，干預成效難顯現(xiàn)，依然是困擾其發(fā)展的困境，但這也是未來兒童醫(yī)務社工值得發(fā)展與改善的方向。