王瑾，唐世琪

(武漢大學人民醫(yī)院健康管理中心，武漢 430060)

增齡引起的器官老化與功能衰退導致老年人群常同時患有多種疾病，需同時服用多種藥物，多重用藥的問題隨之出現(xiàn)。由于老年人對藥物的吸收、代謝和排泄功能顯著下降，身體的藥物代謝動力學和藥效學也隨之改變，會同時出現(xiàn)對藥物治療的有效反應減小而毒副反應增加。多重用藥問題進一步增加了產(chǎn)生藥物不良反應和并發(fā)癥的風險，從而成為可能導致GS的危險因素之一。目前針對80歲以上超高齡老年人多重用藥與GS的文獻相對較少，而他們又是功能喪失較嚴重，健康問題更復雜的一個群體，需要投入更多的研究與關(guān)注?，F(xiàn)就近年來高齡老人多重用藥與GS之間的相關(guān)性研究進展綜述如下。

1 關(guān)于高齡老人的多重用藥

目前對于多重用藥尚無統(tǒng)一公認的定義，通常將患者同時使用5種或以上藥物視為多重用藥[1]，或者定義為使用了超出恰當?shù)挠梅ɑ蛴昧康乃幬颷2]。多重用藥在老年人住院原因中位列第3位，在醫(yī)院獲得性疾病中排在第一位[3]，世界上約1/7的老年人的死亡原因與多重用藥問題引起的嚴重藥物不良反應相關(guān)[4]。多重用藥已逐漸成為現(xiàn)代老年醫(yī)學研究的焦點研究內(nèi)容之一。多重用藥不僅增加患者的經(jīng)濟負擔和藥物不良反應風險，同時還會影響患者的長期健康結(jié)局[5]。

北京市一項針對80歲以上老人多重用藥現(xiàn)況的橫斷面調(diào)查顯示，在2012—2014年納入的5 530名研究對象中人均服藥數(shù)量為7.5種，多重用藥比例達到64.8%[6]。安徽省的一項單中心橫斷面調(diào)查顯示，2017年納入的119例80歲及以上老年人中，多重用藥(日口服用藥種類>5種)比例達到82.4%，且多重用藥者發(fā)生率隨年齡增長而增加；人均出院帶藥達(6.7±4.2)種，人均服藥數(shù)量(20.2±8.6)粒；隨著老年患者年齡的增長，其患病種類增加，長期口服用藥的品種、數(shù)量也呈增長趨勢[7]。目前世界范圍內(nèi)高齡老人的多重用藥情況同樣都不容樂觀，美國的一項針對57～85歲社區(qū)中老年居民的調(diào)查顯示29%的患者應用了≥5種處方藥，而具體到75～85歲年齡組的老年患者，多重用藥率則高達 36%[3]，歐洲一項納入2 707例平均年齡為82.2歲老人的回顧性橫斷面研究顯示，51%的患者用藥超過6種[8]。

2 關(guān)于高齡老人的老年綜合征

GS指的是常見于老年人群、由多種原因造成的，與老年人重要疾病的發(fā)生或不良結(jié)局有關(guān)的，無法明確歸類為具體疾病的一個或一組癥候群[9]。GS具體包含的癥狀種類，目前國際上尚無統(tǒng)一的標準。宋岳濤主編的《老年綜合征評估》中GS包括日常生活能力缺陷、跌倒、尿失禁、睡眠障礙、認知功能障礙、視力損傷、體質(zhì)量過低、聽力受損、慢性疼痛和壓瘡10個癥狀[10]。而國際上廣泛使用的“SPICES量表”由美國哈特福德老年護理研究所、紐約大學護理系Terry Fulmer博士設計，用來初步篩查6種常見的GS癥狀，其中S代表睡眠障礙(Sleep Disorders)，P代表進食問題(Problems with Eating or Feeding)，I代表失禁(Incontinence)，C代表意識模糊(Confusion)，E代表跌倒問題(Evidence of Falls)，S代表皮膚破損(Skin Breakdown)[11]。

GS會增加患者的殘疾率和死亡率，與老年人的不良健康結(jié)局相關(guān)，嚴重影響著老年人群的生活質(zhì)量及存活率[12]。高齡、認知功能損害、基線生理功能損害和活動能力損害是老年綜合征常見的4個風險因素[13]，同時高齡老人面臨的GS風險負擔會更加嚴重[14]。我國一項針對江浙兩地的2 778例老人的研究顯示，60～69歲組平均患GS數(shù)目為2.5個，而80～89歲組平均患GS數(shù)目增至3.9個，≥90歲組則達到4.5個,GS的癥狀數(shù)目隨著年齡的增長明顯增加[15]。吉林省的一項針對住院患者的老年綜合征發(fā)生率的研究發(fā)現(xiàn)，低年齡段(65～75歲)的老年患者在調(diào)查的人群中例數(shù)少，表明老年綜合征隨著年齡的增加發(fā)生比例提高，高年齡段老年人(≥75歲)可從老年綜合征評估中更多獲益[16]。北京一項研究顯示高齡老年組(80～95歲)的認知損害、跌倒高風險、肌力減弱、衰弱和自理能力下降的發(fā)生率和 ADL 評分明顯高于普通老年組(65～79歲)[17]。在法國的一項研究里同樣發(fā)現(xiàn)高齡老年人中GS有著極高的發(fā)病率，在納入的630名75歲以上老人參與的10年隨訪研究發(fā)現(xiàn)80.5%的人群至少有一項GS癥狀[18]。

3 關(guān)于多重用藥與GS的相關(guān)性

多重用藥會產(chǎn)生很多不良的后果。除了增加直接的用藥成本和患者的藥物不良反應外，還會導致老年人發(fā)生跌倒、認知障礙的風險增加、功能狀態(tài)減退等多種老年病綜合征癥狀的發(fā)生[19-20]。多重用藥將會導致繼發(fā)性醫(yī)源性損害增加，有證據(jù)顯示其是繼發(fā)老年綜合征及增加老年綜合征死亡率的風險因素[21]。

3.1 跌倒 多重用藥是跌倒的主要危險因素[22]。一項研究對從未跌倒的老人與曾經(jīng)跌倒或多次跌倒的老人進行評估，比較其危險因素，發(fā)現(xiàn)藥物的數(shù)量增多會增加跌倒的風險[23]。荷蘭的一項研究同樣證實使用四種或更多種藥物的老人摔倒以及反復摔倒的風險更高[24]。同時還有研究提出服用2種以上精神藥物的患者比服用1種中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的患者跌倒的風險會增加2.4～4.5倍[25]。利尿劑，苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物會直接導致跌倒的風險增加[21]。

3.2 認知障礙 Larson等[26]的研究顯示多重用藥會增加認知障礙的風險。芬蘭的一項納入294名75歲以上老人的隊列研究顯示，多重用藥患者的簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分下降了1.36分，多重用藥會使老人認知障礙的風險從36%提升至54%[27]。同時也有研究提出12%～39%老年譫妄病例是藥物作用導致的[28]。加拿大的學者在對156名住院老人進行研究后，進一步證實藥物數(shù)量的增加是譫妄發(fā)作的獨立危險因素[29]。與譫妄發(fā)作有關(guān)的最常見的藥物是阿片類藥物，苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，并且苯二氮卓類，抗驚厥藥和抗膽堿能類藥物可以加重癡呆的癥狀[30]。

3.3 日常生活能力減退 在一項納入600多名社區(qū)老人的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，多重用藥與軀體日常生活能力(PADL)和器械輔助日常生活能力(IADLs)的下降有關(guān)[31]。另一項納入294名老年人群的研究報告提出，多重用藥使得老年人日常生活有困難的比例從48%提升至74%[27]。

3.4 尿失禁 尿失禁是GS的常見癥狀之一。Ruby等[32]使用杜克大學建立的老年人群的流行病學研究數(shù)據(jù)庫進行分析，發(fā)現(xiàn)50.9%的男性和72.7%的女性尿失禁患者至少服用了一種或者更多種的影響泌尿系統(tǒng)功能的藥物，隨著使用藥物數(shù)量的增多，老年人發(fā)生尿失禁的風險也隨之增加。另一項納入了128名尿失禁老年患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的老年尿失禁患者接受了多達18種藥物，62%的老年尿失禁患者至少服用了4種影響泌尿系統(tǒng)功能的藥物[33]。

3.5 營養(yǎng)不良 多重用藥也會增加老年人營養(yǎng)不良的風險。芬蘭的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥會使老年人營養(yǎng)不良的比例從31%上升至50%[27]。另一項針對社區(qū)65歲以上老人的研究顯示，隨著服用藥物數(shù)量的增加，機體對可溶性、不溶性纖維、脂溶性維生素、維生素B和礦物質(zhì)的吸收隨之降低，同時對膽固醇，葡萄糖和鈉的吸收反而有所增加[34]。

4 結(jié)語

人口老齡化將深刻地改變我國社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，老年人群疾病防治的重要性更加凸顯。隨著增齡而發(fā)生的生理變化和多種疾病、環(huán)境等因素的影響，老年人群往往患有多種疾病，常同時服用多種藥物并且藥物之間缺乏合理的搭配，多重用藥問題隨之出現(xiàn)。除了增加經(jīng)濟負擔外，多重用藥會導致許多不良的健康后果，其中就包括增加GS的發(fā)生風險[35]。GS包含了老人最常見的影響其功能和生活質(zhì)量的一系列癥狀，同時也與疾病的預后相關(guān)。在80歲以上的高齡老人中，多重用藥的發(fā)生率和GS的疾病負擔更加嚴重。應重視老年人群尤其是高齡老年人群多重用藥的情況和GS的綜合評估，采取針對性的綜合措施，以減少相關(guān)的經(jīng)濟負擔及健康風險，提高老年人生存質(zhì)量，促進健康老齡化。