陳維生，胡北，鄧國(guó)鵬，曾景，鄧榮華，陳純波

(1.廣東惠州市第三人民醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院，516001；2.廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)

營(yíng)養(yǎng)支持是救治重癥患者必不可少的措施，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)則是重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[1]。由于危重患者的臟器功能損傷最早發(fā)生在消化道，重癥患者行鼻胃管管飼時(shí)往往易發(fā)生反流和誤吸。為減少喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)反流和誤吸高危人群進(jìn)行鼻腸管管飼被各大指南所推薦[1-3]。但成功床旁放置鼻腸管在臨床上是一挑戰(zhàn)，提高鼻腸管幽門后置管成功率可影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，有利于重癥患者的救治。課題組嘗試應(yīng)用四磨湯口服液提高重癥患者螺旋型鼻腸管幽門后置管成功率，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年12月至2017年12月在惠州市第三人民醫(yī)院EICU和廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部就診的20例重癥患者，其中男性13例，女性7例；年齡(66.2±20.1)歲，中位數(shù)69.5歲；平均急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHE Ⅱ)評(píng)分：(24.4±8.8)分，中位數(shù)23分。主要診斷：膿毒性休克4例；重癥肺炎4例；急性冠脈綜合征1例；急性心力衰竭1例；多發(fā)傷2例；腦卒中6例；其他2例。本研究方案經(jīng)惠州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②入住 ICU；③需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者；④胃殘留量增加(單次測(cè)量>150 mL或 12 h累積量>500 mL)；⑤已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有行經(jīng)皮胃造瘺或空腸造瘺指征者；②食管靜脈曲張或狹窄，或曾行較大胃食管手術(shù)如食管切除或胃切除者；③活動(dòng)性上消化道出血；④嚴(yán)重鼻咽部損傷或狹窄；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙；⑥胃惡性腫瘤、消化性潰瘍或機(jī)械性腸梗阻；⑦孕婦；⑧禁忌使用四磨湯口服液者；⑨對(duì)泛影葡胺過敏者。

1.2 置管方法 材料采用CH10型復(fù)爾凱?螺旋型鼻腸管(紐迪希亞制藥有限公司，荷蘭)，具體置管操作詳見文獻(xiàn)[4]中被動(dòng)等待法床旁放置螺旋型鼻腸管的操作過程。鼻腸管置入胃內(nèi)并確定位置后立即給予四磨湯口服液，24 h內(nèi)共60 mL四磨湯口服液鼻飼，每8小時(shí)1次，共3次。

1.3 觀察指標(biāo) 置管24 h后床旁腹部X線攝片確認(rèn)管端位置，如鼻腸管末端位于幽門后為置管“成功”，反之為“失敗”。在置管后觀察有無發(fā)生出血、導(dǎo)管異位、消化道穿孔等置管并發(fā)癥及四磨湯口服液相關(guān)藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

本組患者共20例進(jìn)行了置管操作，其中一例膿毒性休克患者因病情危重在置管后24 h內(nèi)死亡，未完成觀察。完成觀察并進(jìn)入分析的病例共19例，平均置管操作時(shí)間為(3.8±2.0)min，初始平均置管深度為(97.1±7.5)cm，24 h時(shí)平均置管深度為(100.3±4.9)cm。置管24 h后鼻腸管末端位于幽門后13例，成功率68.4%(13/19)，其中位于十二指腸水平部1例、升部2例，位于空腸上段10例。所有置管患者中僅有1例出現(xiàn)鼻黏膜損傷，少量出血后自行停止，無需特殊處理。其他18例無嘔吐、出血、導(dǎo)管異位、消化道穿孔等置管并發(fā)癥，24 h內(nèi)無意外脫管發(fā)生。同時(shí)本組患者均未觀察到四磨湯口服液相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者救治中必不可少，而EN是重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。但入住ICU的重癥患者大多存在胃腸動(dòng)力障礙，經(jīng)胃管管飼存在胃潴留、反流和誤吸等問題，造成喂養(yǎng)不耐受，并且會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎等并發(fā)癥。與經(jīng)胃管管飼相比，幽門后喂養(yǎng)可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，提高喂養(yǎng)成功率[5-6]。因此，多個(gè)指南[1-2,7]推薦對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)的重癥患者應(yīng)放置鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。然而，成功實(shí)施幽門后喂養(yǎng)在臨床上是個(gè)挑戰(zhàn)。

實(shí)現(xiàn)幽門后喂養(yǎng)的前提是喂養(yǎng)管末端成功放置于幽門后。在ICU里置管方法很多，除手術(shù)置管外，鼻腸管置管方法有床旁被動(dòng)等待置管法、電磁感應(yīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)置管法、X線透視輔助置管法和內(nèi)鏡輔助置管法等。除去床旁被動(dòng)等待置管法，其他各種方法在重癥患者里實(shí)施都存在一定困難[8-10]。而床旁置管技術(shù)則不需要特殊設(shè)備，可避免轉(zhuǎn)運(yùn)患者及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的延遲，適用于多數(shù)重癥患者[11]。近十多年來，不斷有學(xué)者嘗試將螺旋型鼻腸管用于重癥患者。因?yàn)槁菪捅悄c管管端獨(dú)特的螺旋型設(shè)計(jì)，其置入胃內(nèi)后可在胃腸動(dòng)力的作用下“自行推進(jìn)”通過幽門，可提高床旁被動(dòng)等待置管法的置管成功率[12-14]，但其總體置管成功率仍明顯低于內(nèi)鏡或X線透視引導(dǎo)下放置鼻腸管[15]。陳純波等對(duì)螺旋型鼻腸管優(yōu)化置管技術(shù)進(jìn)行了系列研究[13,16-17]，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用促胃動(dòng)力藥可提高螺旋型鼻腸管幽門后置管成功率，遂于2012年發(fā)起了“促胃動(dòng)力藥提高螺旋型鼻腸管幽門后置管成功率的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究”(PROMOTE研究)，該研究提示甲氧氯普胺和多潘立酮均可顯著提高螺旋型鼻腸管的成功率至50%以上，但仍然有40%以上的病例失敗，與重癥患者的臨床需求仍有差距[4]。

中成藥四磨湯口服液由木香、檳榔、枳殼、烏藥四味中藥組方而成。研究表明，四磨湯口服液的中藥成分能顯著增強(qiáng)胃排空能力和全胃腸運(yùn)動(dòng)[18]，臨床上此藥常用于治療功能性消化不良、非胃術(shù)后胃腸排空障礙等功能性胃腸病，具有療效顯著、不良作用較少等優(yōu)點(diǎn)。從藥物作用推斷，利用四磨湯口服液改善胃動(dòng)力在螺旋型鼻腸管的輔助置管具有一定的作用。本研究嘗試應(yīng)用四磨湯口服液提高重癥患者螺旋型鼻腸管幽門后置管成功率，本組19例重癥患者置管成功率為68.4%，高于PROMOTE研究的約50%[4]，同時(shí)未觀察到四磨湯口服液相關(guān)的藥物不良反應(yīng)，提示應(yīng)用四磨湯口服液提高螺旋型鼻腸管置管成功率可能會(huì)成為臨床上一種安全有效的新選擇。

考慮到本研究入選病例少，研究設(shè)計(jì)為非隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果難免存在偏倚。為此，課題組已就此問題發(fā)起了“四磨湯口服液與多潘立酮混懸液提高重癥患者螺旋型鼻腸管置管成功率的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究”并已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR-INR-17011311)，研究結(jié)果待后續(xù)文章報(bào)告。