汪榮泉，陳顥元

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科、全軍消化病研究所，重慶 400038)

作為患者的一種主觀描述病癥、常見的消化道疾病，便秘具有以下癥狀表現(xiàn)：難以排便和(或)糞便干硬、排便頻次減少。其中排便頻次減少是指每個(gè)星期的排便頻次在3次以下，而排便費(fèi)力或費(fèi)時(shí)、難以排出、需輔助排便、排便不盡感等均屬于排便困難的范疇[1]。依照《羅馬Ⅳ:功能性胃腸病》，功能性胃腸病包含功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹/腹部膨脹、腸易激綜合征、非特異性功能性腸病和阿片引起的便秘6 種疾病。

作為心血管內(nèi)科患者的常見伴隨癥狀，便秘不但會(huì)給患者的生活品質(zhì)帶來一定影響，而且還會(huì)引發(fā)各類并發(fā)癥，如心力衰竭、猝死、心律失常、心絞痛等并發(fā)癥。在社會(huì)心理以及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、生活節(jié)奏加快等因素的影響下，心血管疾病的發(fā)病率不斷增高，心血管疾病患者由于臥床休息、胃腸蠕動(dòng)減弱、飲食減少易發(fā)生便秘癥狀。當(dāng)發(fā)生排便困難時(shí)，心血管病患者因腹內(nèi)壓急劇增加，極易給患者的冠狀動(dòng)脈血流量、心率帶來反射性影響，進(jìn)而使其病情進(jìn)一步惡化，更有甚者導(dǎo)致患者死亡。因此，預(yù)防及治療便秘對于心血管疾病患者具有重要意義。

1 慢性便秘的定義

根據(jù)《中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)》[2]，慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)引入自發(fā)排便的概念，即應(yīng)以患者在未服用藥品或采用其他療法治療便秘的情況下將每個(gè)星期的排便頻次引入功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。在便秘相關(guān)性疾病的臨床試驗(yàn)中，已將完全自發(fā)排便、自發(fā)排便作為排便頻次的反映指標(biāo)[3-4]。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)星期自發(fā)性排便在3次以下、需輔助排便、排干硬便、排便吃力、排便時(shí)肛門直腸堵塞感和排便不盡感這6個(gè)便秘癥狀的診斷閾值均應(yīng)超出25%才能診斷為功能性便秘[5]，功能性便秘患者的各類便秘癥狀在不同地區(qū)也存在較大差異。

2 老年人慢性便秘的類型

2.1 慢性功能性便秘 依照肛門直腸功能、結(jié)腸動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可劃分以下4類：慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘。

2.2 因常見器質(zhì)性疾病導(dǎo)致老年人慢性便秘 其中包括器質(zhì)性腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉疾病、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌和代謝疾病和心臟疾病[6]。

2.3 藥物相關(guān)性便秘 因使用抗菌藥物、鈣拮抗劑、鉍劑、抗組胺藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、利尿劑等引發(fā)老年人的便秘癥狀。

3 慢性便秘的流行病學(xué)調(diào)查

基于社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查提示我國成人慢性便秘的發(fā)病率介于4%至6%之間，并且隨著年齡的增長，其發(fā)病率會(huì)逐步增加，60歲以上的老年人可以達(dá)到22%，女性患者較男性患者有著更高的發(fā)病率[7]。于普林等[8]通過整群、多極抽樣方法，針對慢性便秘選取國內(nèi)六個(gè)城市年齡大于60歲的8252 名老年人發(fā)現(xiàn)，此類群體慢性便秘的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長而逐步增加。Zhao等[9]對北京、上海、廣州、武漢以及西安五地年齡介于18～80 歲的16 078名成人進(jìn)行慢性便秘的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該人群中6%的成人存在慢性便秘，女性發(fā)病率較男性高，與年齡呈正相關(guān)。陳長香等[10]分析我國26 個(gè)省份的老年人慢性便秘發(fā)病率為37.1%。

國外的研究報(bào)道慢性便秘在人群中的發(fā)病率介于2%～27%之間[11-13]。老年人的發(fā)病率介于30%～35%[14]，而男女性的發(fā)病率分別介于9%～26%與20%～34%[12,15]。女性有著更高的慢性便秘發(fā)病率。

4 慢性便秘與心血管疾病的流行病學(xué)調(diào)查

誘發(fā)心血管疾病(CVD)是慢性便秘的嚴(yán)重并發(fā)癥。便秘患者由于排便時(shí)較正常人更為用力，易于出現(xiàn)一些心血管事件。

袁紹倫等[16]收集了老年便秘患者44例，有9例在用力大便時(shí)突發(fā)心血管事件，其中死亡2例。其心血管事件包括：快速性或惡性心律失常、緩慢性心律失常、心絞痛、AMI、急性左心心力衰竭、肺水腫、心功能惡化、休克，高血壓危象和猝死等。

Salmoirago-Blotcher等[17]研究由非裔和西班牙裔美國人組成的73 047 名絕經(jīng)后女性得知便秘是各類心腦血管疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，具體包括短暫性腦缺血、心絞痛、冠心病、卒中、心肌梗死等：在女性出現(xiàn)嚴(yán)重便秘的情況下，其心腦血管疾病的發(fā)病率會(huì)增加23%。而在中、重度便秘群體中，心腦血管疾病的發(fā)病率為(14.2～19.1)次/1 000人年。30%～60%的腦卒中患者存在便秘，并且多存在于便秘的老年人群。而無便秘者患有心腦血管疾病的概率僅為9.6次/1 000人年。Honkura等[18]對45 112名(40～79歲)日本人群樣本評(píng)估其排便頻率與心血管疾病死亡率的危險(xiǎn)比(HR)和95%置信區(qū)間按照排便次數(shù)[1次/天，1次/(2～3)天，1次/4天]計(jì)算Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。在13.3年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，2028名參與者由于心血管事件而死亡。與1次/天組相比，心血管事件的總死亡率的風(fēng)險(xiǎn)在1次/(2～3)天和1次/ 4天組中顯著增高。

5 心血管病患者合并便秘的原因分析

(1)腸道功能減弱，患心血管疾病的老年患者，因活動(dòng)受限，情緒焦慮等導(dǎo)致胃腸道功能減弱，造成排便困難。(2)進(jìn)食量或食物中的維生素含量降低，因食物中維生素減少，患者胃腸道缺血或淤血導(dǎo)致食欲不振[19]。(3)低鉀血癥，患心血管患者因長期服用排鉀利尿劑導(dǎo)致體鉀不足，也是腸道功能減退的一個(gè)相關(guān)因素[19]。(4)藥物使用導(dǎo)致便秘的發(fā)生，患者因度冷丁、嗎啡、654-2和阿托品類藥物致交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，消化液分泌多，胃腸蠕動(dòng)減弱[19]。

6 心血管疾病患者合并便秘的處理

首先建立良好的排便習(xí)慣，利用生理規(guī)律建立排便條件反射，每天定時(shí)排便。其次合理安排膳食[20]，包括腸道益生菌、益生元和充足的膳食纖維。再次適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)腸蠕動(dòng)和肌張力，促進(jìn)排便[19]。最后舒適的排便環(huán)境可以減少患者的排便前不適感及緊張感。另外適宜的排便姿勢和適應(yīng)床上使用便器也有益于老年心血管患者的便秘緩解[21]。中醫(yī)藥治療應(yīng)用于老年慢性便秘患者，也取得了不錯(cuò)的臨床療效[22]。