侯曉華，朱斯然

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430022)

隨著我國逐漸步入老齡化社會，同時受生活節(jié)奏、飲食習(xí)慣的改變和社會-心理等因素的影響,慢性便秘的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢。慢性便秘嚴重影響了老年患者的身心健康和生活質(zhì)量，每年都耗費了大量的衛(wèi)生資源及醫(yī)療經(jīng)費。因此，明確老年人慢性便秘的臨床特點，科學(xué)地選擇診斷方法意義重大。

1 老年慢性便秘的臨床特點

1.1 慢性便秘的臨床表現(xiàn) 盡管老年人慢性便秘的臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)減少、大便干結(jié)、排便困難等癥狀，但通常較一般人更為嚴重。

1.1.1 大便次數(shù)減少 老年慢性便秘患者排便次數(shù)減少更為明顯，平均每周4.2次，明顯少于正常人每周5～7次的排便頻率，其中近10%的老年慢性便秘患者排便頻率少于每周2次[1]，其主要原因是橫結(jié)腸、降結(jié)腸甚至整個消化道廣泛的動力減弱，腸傳輸時間延長[2]。另外，自主神經(jīng)功能紊亂、腸道阻塞、身體虛弱、食物攝入不足等原因也均能導(dǎo)致大便次數(shù)減少。

1.1.2 大便干結(jié) 老年人對口渴的感覺功能下降，可導(dǎo)致老年人每日自覺飲水減少；老年人咀嚼功能減弱，飲食偏精細，多數(shù)老年人纖維素攝入不足。每日進食中水與纖維素的缺乏造成腸道內(nèi)水分減少[3]。老年人常有腸道蠕動減弱，糞便在腸道內(nèi)停留時間過長，水分被過度吸收，最終導(dǎo)致大便干結(jié)。

1.1.3 排便困難 老年人便秘患者排便困難更為明顯。直腸動力不足是重要原因之一，老年人腸道出現(xiàn)退行性改變。另一方面，老年人直腸感覺功能下降，對糞便刺激的反應(yīng)受損導(dǎo)致糞便滯留，進而引發(fā)負反饋機制抑制直腸活動，導(dǎo)致排便困難[4]。此外，盆底肌功能不協(xié)調(diào)，包括盆底肌不完全舒張、反常收縮等一系列不協(xié)調(diào)的肌肉運動，導(dǎo)致無法產(chǎn)生必要的推進力，這也是造成排便困難的因素之一[5]。

1.1.4 “大便失禁” 許多便秘的老年患者常因糞便滲漏而被誤診為“大便失禁”，實際上是患者糞便未排盡，糞塊嵌塞在直腸壺腹部，久之導(dǎo)致壺腹部擴張、直腸括約肌松弛，糞塊上部稀便自糞塊周圍間斷或持續(xù)下瀉，即表現(xiàn)為大便失禁。若在此時對患者使用止瀉劑治療，將會使腸道阻塞的情況繼續(xù)惡化。

1.2 其他臨床表現(xiàn)[6]

1.2.1 痔瘡、直腸脫垂 老年人盆底組織薄弱而松弛，長期便秘導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，誘發(fā)或加重老年人直腸脫垂。老年人排便困難、排便費力，直腸靜息壓力增高，阻斷了靜脈回流，使肛墊反復(fù)充血，直至斷裂并伴有靜脈叢淤血、擴張、融合，患者還容易形成細小的動-靜脈瘺。

1.2.2 “糞石”形成、腸梗阻 老年人慢性便秘使得糞便長時間停留在腸道，極易形成“糞石”，臨床上常誤診為“腹部包塊”。糞石可堵塞腸腔，表現(xiàn)為腸道梗阻，部分患者亦可能在做腸道準備時發(fā)生腸梗阻。

1.2.3 缺血性結(jié)腸炎 便秘是老年缺血性結(jié)腸炎的獨立危險因素。便秘易造成腸腔內(nèi)壓力上升，同時糞便對腸壁長時間壓迫，均可導(dǎo)致腸壁供血減少，從而誘發(fā)腸壁潰瘍，偶而可導(dǎo)致糞性腸穿孔而發(fā)生腹膜炎，可危及生命。

1.2.4 憩室病、憩室炎 老年人結(jié)腸平滑肌張力降低、肌層變薄，當結(jié)腸內(nèi)壓增加，使腸壁薄弱處膨出而形成憩室，而憩室內(nèi)糞便不能及時排空，易誘發(fā)憩室炎。

1.2.5 焦慮、抑郁 大量研究發(fā)現(xiàn)相較于非便秘人群，慢性便秘者中異常心理狀態(tài)和心理控制情況更為多見。老年人由于獨居、喪偶等原因易致焦慮、抑郁，而異常的心理狀態(tài)可影響腸道功能，導(dǎo)致糞便排出障礙。某些嚴重便秘但腸道功能正常的患者也常常被發(fā)現(xiàn)存在心理應(yīng)激，以及對自身排便情況的不準確理解[7]。

2 老年慢性便秘的診斷方法篩選

2.1 癥狀診斷 慢性便秘的診斷主要基于臨床癥狀及病史的采集，詳細的癥狀采集要包括持續(xù)時間、排便頻率、伴隨癥狀(如腹痛、腹脹、腹部膨隆)以及糞便的性狀、糞便粗細、排便費力程度等。目前對慢性便秘癥狀的判斷主要基于羅馬Ⅳ中功能性便秘的診斷標準[8]。

2.2 排除器質(zhì)性疾病 對于老年人出現(xiàn)的便秘癥狀，臨床首要的工作是需要排除器質(zhì)性疾病，應(yīng)該特別關(guān)注報警征象，全面詢問病史、細致體格檢查、合理選擇輔助檢查。

報警征象：包括非刻意性體質(zhì)量下降(3個月內(nèi)下降超過10%)，經(jīng)證實的非痔瘡或肛裂引起的糞便帶血，糞便粗細改變，嚴重腹痛，腹部包塊，貧血，發(fā)熱等。同時要了解患者是否有結(jié)直腸癌家族史或家族性息肉病。對于存在報警癥狀及征象的患者，應(yīng)及時進行相關(guān)檢查以明確是否存在器質(zhì)性疾病。

體格檢查：包括全身檢查、腹部檢查和直腸檢查。全身檢查應(yīng)注意排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，特別是脊髓病變。腹部檢查要明確有無腹部膨隆，有無可觸及的腹部包塊，以及結(jié)腸有無可觸及的硬結(jié)糞便。直腸檢查對評估患者情況非常重要：肛門直腸指檢要注意有無狹窄、腫塊及糞便嵌頓的存在，同時評估恥骨直腸肌和肛門括約肌的功能。

輔助檢查：包括實驗室檢查，結(jié)腸鏡檢查。實驗室檢查中，除血常規(guī)、糞常規(guī)和隱血實驗外，對于懷疑甲狀腺機能減退及高鈣血癥的患者，還需檢查促甲狀腺激素和血清鈣。高齡是結(jié)直腸癌的高危因素，尤其是有報警征象或結(jié)直腸癌家族史者應(yīng)及時進行早期干預(yù)，對于不愿意或一般情況不容許做全結(jié)腸鏡檢查的患者可以考慮直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查。

3 藥物使用情況

要注意收集患者的用藥信息，包括用藥種類、劑量、劑型、頻率等。目前已知很多藥物都可能誘發(fā)便秘，如鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、抗膽堿藥、抗抑郁藥、鈣離子通道拮抗劑等。特別是患有多種全身性疾病，存在多種藥物合并使用情況的患者，更易誘發(fā)藥物性便秘[9]。此外，由于刺激性瀉藥長期使用可損傷腸肌間神經(jīng)叢，從而導(dǎo)致結(jié)腸反應(yīng)性降低，出現(xiàn)排便障礙甚至喪失自主排便功能，因而還要特別注意詢問患者有無長期使用瀉藥的情況。

4 認知功能評估

相比于其他年齡段人群，認知功能障礙是老年人特有的疾病。有研究提示，老年人慢性便秘隨認知功能障礙的加重而加重[10]。另一方面，對老年人予以認知行為干預(yù)有助于便秘癥狀的改善及生活質(zhì)量提高[11]。因此，了解老年患者是否存在認知功能障礙，能夠為臨床護理干預(yù)提供依據(jù)。臨床上可運用相關(guān)量表來對認知功能狀態(tài)進行評估。

5 結(jié)直腸、肛門功能檢查的篩選

結(jié)直腸、肛門功能檢查不是慢性便秘臨床診斷和治療所必需的，但對于難治性便秘患者，有經(jīng)驗的醫(yī)生可選擇合適的輔助檢查來評估腸道和肛門直腸功能，有助于治療方法的選擇和療效評估。

肛門直腸壓力測定：可用于揭示潛在的神經(jīng)或腸道肌肉功能障礙，評估排便時盆底肌肉協(xié)調(diào)收縮情況，是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺閾值有無變化等等。對難治性便秘患者，可行24 h結(jié)腸壓力監(jiān)測，如結(jié)腸缺乏特異性推進性收縮波、結(jié)腸對睡醒和進餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷。

排糞造影：通常采用X線法，可發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常方面的病因，如直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突伴糞便潴留、腸疝等。此外，還可以發(fā)現(xiàn)用力排便時肛門直腸角不下降，盆底異常下降，這些都是不協(xié)調(diào)性排便的特征性表現(xiàn)。磁共振排糞造影具有能同時對比觀察盆腔軟組織結(jié)構(gòu)、多平面成像、分辨率高、無輻射等優(yōu)點。對難治性排便障礙型便秘，排糞造影結(jié)果是決定外科手術(shù)治療方式的重要依據(jù)。

結(jié)腸傳輸試驗：通過使用不透過X線的標志物來測定全胃腸道的傳輸時間，可用以區(qū)分慢傳輸型便秘與出口阻塞型便秘，是一種簡易、價廉、安全的方法。放射性核素法較X線檢查法輻射小，且能得到更多信息，但價格昂貴。到目前為止，此試驗臨床價值較低，因而更多地被應(yīng)用于科研[12]。