竇海云，閻 莉，傅立新，丁少杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

重癥肌無力是一種由乙酰膽堿抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫和補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病,主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體（AchR），臨床表現(xiàn)主要為部分或全部骨骼肌無力或易于疲勞，活動(dòng)后加重，經(jīng)休息或給予膽堿酯酶抑制劑后癥狀緩解，但易反復(fù)[1]。閻莉教授作為“一代芒針大師”—沈金山先生嫡傳弟子，芒針造詣?lì)H深，筆者有幸跟隨閻教授臨床學(xué)習(xí)，期間觀察閻教授運(yùn)用芒針結(jié)合中藥治療重癥肌無力1 例，療效卓著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案摘要

患者女性，63 歲，初診時(shí)間：2018 年8 月10 日。主訴：吞咽困難40 d，雙眼瞼下垂20 d。患者40 d 前突然出現(xiàn)吞咽困難，未重視，20 d 前出現(xiàn)雙眼瞼下垂，遂于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院，查新斯的明試驗(yàn)（+），肌電圖“雙側(cè)面神經(jīng)重頻衰減試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn)”，確診為“重癥肌無力”，予以激素（具體不詳）后未改善，遂就診于閻莉主任門診。現(xiàn)癥：面色萎黃，少氣懶言，周身乏力，雙眼瞼下垂，呼吸急促，吞咽困難，飲水嗆咳，諸癥朝輕暮重，寐差，便秘，小便調(diào)，舌干苔黃厚膩，脈沉細(xì)數(shù)。查體：疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：重癥肌無力。中醫(yī)診斷：痿證（肝腎陰虛，痰濕中阻），治則：通關(guān)利竅，補(bǔ)益肝腎，健脾益氣。1）主穴：天突、中脘、風(fēng)府，配穴：雙側(cè)風(fēng)池、足三里、三陰交、照海。操作：常規(guī)消毒后，天突選0．30 mm×125 mm 芒針，患者頭后仰，雙手持針沿胸骨柄后緣，氣管前緣緩慢刺入25 mm 后使針體彎曲90°，緩慢捻轉(zhuǎn)深刺75 mm～100 mm，施呼吸瀉法，待患者自覺咽喉部緊張感后緩慢出針，不留針；中脘選0．30 mm×125 mm 芒針，雙手持針捻轉(zhuǎn)慢進(jìn)75 mm～100 mm，行呼吸瀉法，待戾氣下行或針感由沉緊轉(zhuǎn)為松快后緩慢出針，不留針；選0．25mm×50mm毫針，風(fēng)府直刺40 mm，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以舌體濕潤(rùn)為度；風(fēng)池針向同側(cè)眼窩40 mm，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以上眼瞼提起為度；照海針向跟腱方向，足三里、三陰交直刺，施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，留針20 min，隔日1 次，5 次為1 個(gè)療程。2）溫膽湯加減，處方：半夏、竹茹、陳皮、枳實(shí)、茯苓各10 g，黨參、熟地黃各20 g，雞內(nèi)金、炙甘草各6 g，生姜3 片，大棗3 枚，日一劑，水煎頻服，5 劑。3）口服溴比斯的明，每6 h 30mg。轉(zhuǎn)歸：針刺1 次后，患者能吞咽流質(zhì)食物，黃厚膩苔轉(zhuǎn)為薄黃苔；1 療程后，患者周身乏力明顯減輕，雙眼瞼下垂消失，大便通暢，效不更方，繼服7 劑，溴比斯的明減至每6 h 15mg；2 個(gè)療程后，患者活動(dòng)有力，語(yǔ)聲洪亮流利，飲食水無嗆咳，雙眼瞼下垂完全消失，呼吸平穩(wěn)，自行停用溴比斯的明，癥狀無反復(fù)，后又鞏固治療1 個(gè)療程，諸癥消失。隨訪3 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 按語(yǔ)

重癥肌無力當(dāng)屬中醫(yī)“痿證”范疇，病位在肌肉，在臟責(zé)之肝、脾、腎，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本為肝脾腎虛，氣血不足；實(shí)為痰濕阻滯于中焦。本案患者年過六旬，肝腎陰虛，精血不足，筋脈失養(yǎng)而痿軟無力；痰濕中阻，脾失健運(yùn)，肌肉失養(yǎng)而四肢無力、眼瞼下垂、呼吸困難；痰濁凝聚咽喉，咽喉肌受累而吞咽困難、飲水嗆咳。故從肝脾腎論治，治以通關(guān)利竅，補(bǔ)益肝腎，健脾益氣。

選穴上，首取芒針重用穴之天突、中脘，其中天突上連咽喉，內(nèi)應(yīng)氣道，《針灸甲乙經(jīng)》云：“喉痛喑不能言，天突主之?！贝烫焱灰郧謇屎?，化痰降逆；中脘作為足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣匯聚之募穴，刺之可升清降濁、調(diào)理脾胃，二穴合用以豁痰開竅、和胃降逆；次取項(xiàng)部之風(fēng)府、風(fēng)池，其中風(fēng)府，歸屬督脈，為督脈、陽(yáng)維脈、足太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)之處，《素問·骨空論》云：督脈“上貫心”、“入絡(luò)腦”，又《針灸甲乙經(jīng)》載“舌急難言，刺風(fēng)府主之”，故刺風(fēng)府生津液[2]、通關(guān)利竅，風(fēng)池為通達(dá)腦、目脈絡(luò)之要穴，二者合用以補(bǔ)益腦髓，通利頭目；后取下肢之足三里、三陰交、照海，其中三陰交為肝、脾、腎經(jīng)交會(huì)穴，足太陰經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”，足少陰經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”，足厥陰經(jīng)“循喉嚨之后”，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所在”主治規(guī)律，故針刺三陰交可通利咽喉，疏利舌本，足三里為胃經(jīng)合穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，刺之可健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)血，培補(bǔ)后天之本，從而濡養(yǎng)四肢肌肉，腎經(jīng)照海穴通于陰蹺脈，《標(biāo)幽賦》云：“取照海，治喉中之閉塞?！比ê嫌靡哉{(diào)補(bǔ)肝腎、健脾益氣、清咽利喉；諸穴合用，共奏通利咽喉、降逆和胃，補(bǔ)益肝腎之功。

方藥上，其中溫膽湯中二陳燥濕化痰，竹茹、枳實(shí)清熱化痰，且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)竹茹有顯著的抗疲勞效果[3]，茯苓、甘草健脾利濕，全方寒溫均衡，長(zhǎng)以祛痰理氣；再加熟地黃滋補(bǔ)肝腎，黨參補(bǔ)中益氣，雞內(nèi)金補(bǔ)助脾胃，煎加姜棗健脾和胃；諸藥合用，痰濕得祛，脾胃得健，肝腎得補(bǔ)。

重癥肌無力患者多數(shù)預(yù)后不良，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特異性治療方案。本案中閻教授憑借精湛的針刺手法充分發(fā)揚(yáng)了芒針深刺與彎刺的功用特點(diǎn)，且嚴(yán)格遵循針刺手法量學(xué)，辨證施治，“精準(zhǔn)少”地選穴、用藥，針?biāo)幉⒂茫p管齊下，異效互補(bǔ)，標(biāo)本兼治，療效顯著。