高 偉

（北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100020）

“風(fēng)痰氣瘀虛”是多種咳喘病反復(fù)發(fā)作的重要原因[1]。其中，“風(fēng)”與咳喘哮的關(guān)系密切，特別是“內(nèi)風(fēng)”在慢性咳喘病的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要地位[2]。文章通過解析“內(nèi)風(fēng)”的形成與表現(xiàn)，探究“內(nèi)風(fēng)”致咳的機(jī)制，總結(jié)臨床診療經(jīng)驗(yàn)，望為臨床工作者擴(kuò)展診療思路。

1 內(nèi)風(fēng)的形成

肝為厥陰風(fēng)木之臟，人體內(nèi)風(fēng)的形成與肝臟密切相關(guān)。肝內(nèi)寄相火，體陰用陽，功主疏泄。肝的疏泄功能正?？墒贡九K以及他臟的氣機(jī)暢通，并維持相火在人體內(nèi)的有序巡行。葉天士言：“風(fēng)為體內(nèi)陽氣之變動(dòng)”，陽氣在人體內(nèi)周而復(fù)始的運(yùn)轉(zhuǎn)形成了生理性的“內(nèi)風(fēng)”，此風(fēng)具有溫煦、柔和之性，可“布德行仁生養(yǎng)萬物?！盵3]

肝為將軍之官，性喜順暢豁達(dá)，如長期郁憤，情志不遂，則木郁不舒。而肝屬木主升，木的生長離不開水的濡潤、土的滋養(yǎng)和陽光的溫煦。如肝腎陰虛、水不涵木或脾腎陽虛、水寒土濕，肝木不能得到充分的濡養(yǎng)，均可致肝氣郁結(jié)[4]。一旦氣機(jī)郁滯，影響相火在體內(nèi)的正常巡行，常郁堵于一處，火郁不發(fā)，此為肝之疏泄不及；肝為剛臟，愈郁則愈欲疏泄，火郁到一定程度，最終必化風(fēng)上炎，風(fēng)火外泄，此為肝之疏泄太過。

肝氣郁結(jié)、疏泄失常是人體“內(nèi)風(fēng)”產(chǎn)生的重要前提。從肝之疏泄功能不及到疏泄太過的過程，是體內(nèi)火郁欲發(fā)的過程，而肝氣、肝火、肝風(fēng)的病程演化規(guī)律則是對(duì)病理性的“內(nèi)風(fēng)”形成的精確概括。

2 內(nèi)風(fēng)的表現(xiàn)

肝屬下焦，木郁化火，風(fēng)助火勢(shì)，火隨風(fēng)長，風(fēng)火之邪必向四方侵襲，臟腑、皮膚、孔竅均難免受累?！帮L(fēng)火”上擾于心，可見心中煩熱，氣上撞心；“風(fēng)火”上襲于肺，木火刑金，肺陰被傷，肺失宣降，則咳嗽喘息、胸悶胸痛；“風(fēng)火”燔熾于胃，必耗傷津液，煩渴引飲；“風(fēng)火”沖擊腸道，則腹脹納差、腹痛下利；“風(fēng)火”煎灼肝腎，陰精不充，則腰酸膝軟，遺精早泄；“風(fēng)火”外泄肌表，肌膚失于濡潤，則皮膚干燥、瘙癢脫屑；又因鼻為肺之竅，目為肝之竅，耳為腎之竅，臟腑被傷，清竅失養(yǎng)，則鼻眼干癢、耳竅失聰。

由此可見，上中下三焦均可受風(fēng)火影響。而肺為嬌臟，位于上焦，風(fēng)火上炎，肺臟受邪首當(dāng)其沖，皮膚、孔竅亦是風(fēng)火宣泄的重要通道。因此，臨床中肺、鼻、皮膚“過敏”的癥狀經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)以干癢為主，此現(xiàn)象一方面反應(yīng)了肺、鼻、皮在生理上的聯(lián)系，另一方面也符合內(nèi)風(fēng)致病的病理特點(diǎn)。

3 “內(nèi)風(fēng)”致咳機(jī)制

3.1 風(fēng)陽上擾，肺虛作咳 內(nèi)風(fēng)形成早期，以風(fēng)火上炎的實(shí)風(fēng)為主，火勢(shì)盛，起病急，病程短；而內(nèi)風(fēng)日久，風(fēng)火煎灼，真陰耗損，以虛風(fēng)為主，火勢(shì)漸減，病程遷延。因咳喘病常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，“虛風(fēng)”往往表現(xiàn)得更加突出。虛風(fēng)擾動(dòng)，上焦以肺熱陰傷為主，但由于患者體質(zhì)差異，臨床常見肝腎陰虛或脾腎陽虛兩種類型。前者表現(xiàn)為一派陰虛火旺之象，下焦肝腎不足，水不涵木則風(fēng)動(dòng)，子盜母氣則肺傷；后者表現(xiàn)為上熱下寒，下焦脾腎陽虛，土壅木郁則化風(fēng)，土不生金則肺虛。兩種體質(zhì)均可致木郁化火，風(fēng)火上炎，肺熱陰傷，肺失宣降，以咽癢、干咳、少痰等癥為主要表現(xiàn)，但下焦病機(jī)一寒一熱，表現(xiàn)迥然不同。臨證過程中，應(yīng)仔細(xì)鑒別，重視辨證，避免少痰癢咳即陰虛的單一思維。

“風(fēng)痰氣瘀虛”是咳喘類疾病的常見病機(jī)，在重視“內(nèi)風(fēng)”的前提下，也不能忽視其他間雜因素的影響。陰虛體質(zhì)，肝腎虧虛，精血不足，血枯則瘀；陽虛體質(zhì)，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，痰飲內(nèi)生。但無論陰虛抑或陽虛，無論血瘀抑或痰飲，又與氣的運(yùn)行密切相關(guān)，彼此互相影響。因此，在明確虛風(fēng)致咳的前提下，應(yīng)具體明確氣滯、血瘀、痰阻等其他間雜因素在致病過程中的作用，提高臨床辨證的準(zhǔn)確性。

3.2 外風(fēng)引動(dòng)，內(nèi)外交感 外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)是導(dǎo)致慢性咳喘病復(fù)發(fā)的主要誘因。外風(fēng)始受于肺，而內(nèi)風(fēng)始生于肝[5]。虛風(fēng)內(nèi)伏，肺體被傷，肺氣不能固表，而成易感之體。正如丹波元堅(jiān)《雜病廣要》言：“人之為風(fēng)，有外感之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)，而天人之氣恒相感召，真邪之動(dòng)，往往相因，故無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)應(yīng)”。[6]

風(fēng)為百病之長，為外感病的先導(dǎo)。風(fēng)善行而數(shù)變，常與其他六淫之氣相合為病，但具體與何邪相合常與所處季節(jié)相關(guān)。不同季節(jié)的主氣更易與外風(fēng)相合侵襲人體，如暑熱（火）、秋燥、冬寒、長夏濕。外感風(fēng)寒時(shí)，寒邪束表，體內(nèi)風(fēng)火無法向肌表透散；外感風(fēng)熱時(shí)，熱助體內(nèi)風(fēng)火上炎；外感風(fēng)燥時(shí)，燥性傷陰，更助體內(nèi)風(fēng)火之勢(shì)；外感風(fēng)濕時(shí)，濕性黏膩，妨礙體內(nèi)風(fēng)火的擴(kuò)散。由此可見，外風(fēng)與他邪合病侵襲人體肌表，常導(dǎo)致體內(nèi)風(fēng)火更盛，誘發(fā)咳喘。但在臨床中，因呼吸系統(tǒng)疾病在氣候變化，特別是氣溫下降時(shí)發(fā)病率更高，風(fēng)寒犯肺引動(dòng)內(nèi)風(fēng)在臨床更為常見，應(yīng)更加引起重視。

4 治療思路

4.1 辨寒熱，緩疏泄，息內(nèi)風(fēng) 無感而發(fā)，病多遷延，虛風(fēng)上擾，久煎傷肺。對(duì)于內(nèi)風(fēng)致咳的患者而言，在滋肺陰、斂肺氣的同時(shí)，恢復(fù)肝的正常疏泄是治療的根本原則。但根據(jù)患者體質(zhì)不同，治療亦有所差異。

肝腎不足者，以滋補(bǔ)肝腎，育陰斂陽為法，以過敏煎為主方加減。過敏煎目前廣泛應(yīng)用于過敏性疾病的治療，臨床醫(yī)家對(duì)其應(yīng)用以辨病為主[8]。而筆者在臨床應(yīng)用中更強(qiáng)調(diào)辨證，即陰虛風(fēng)動(dòng)的患者更為適合[7]。過敏煎由烏梅、五味子、防風(fēng)、銀柴胡、甘草5味藥物組成。方中銀柴胡苦寒，入肝經(jīng)，清肝火，退虛熱；烏梅、五味子均入肺經(jīng)，聯(lián)合甘草，酸甘化陰，恢復(fù)因風(fēng)火上炎所致的肺陰不足；而烏梅又入脾、大腸，緩和疏泄太過所致的胃腸損傷；五味子又入心、腎兩臟，補(bǔ)心陰，滋腎水，收斂上浮的虛陽；防風(fēng)辛甘微溫，為治風(fēng)要藥，既祛外風(fēng)，又息內(nèi)風(fēng)，為風(fēng)中潤劑。諸藥合用起到滋陰水，清虛火，斂浮陽之用。過敏煎柔肝息風(fēng)力量較強(qiáng)，但肅肺止咳之力相對(duì)不足，臨床使用時(shí)常加用潤肺止咳之品更可提高療效。

脾腎虧虛者，以暖土化濕，疏木息風(fēng)為要，方以烏梅丸加減。烏梅丸出自《傷寒論》厥陰篇?！夺t(yī)宗金鑒》言“厥陰者，陰盡陽生之臟”，即厥陰是陰陽順接、陰盡陽生之地，陰寒乍退而陽氣始萌。仲景在烏梅丸方中既用辛溫之細(xì)辛、附子、桂枝、干姜、蜀椒溫補(bǔ)腎陽，暖脾和中，又用黃連、黃柏味苦性寒以清上熱，配用人參、當(dāng)歸、白蜜等則可辛甘化陽，共奏溫中散寒、升發(fā)陽氣之功，起到一泄風(fēng)木之有余，一安中土之不足的作用。此方多用于激素依賴性哮喘患者的激素減量過程，因激素為純陽之品，在減量過程中，往往出現(xiàn)上熱下寒、虛風(fēng)上擾的表現(xiàn)[9]。

過敏煎與烏梅丸在使用前應(yīng)注意辨別患者的體質(zhì)。陽虛之體，表現(xiàn)為脾腎陽虛，風(fēng)火上擾，上熱下寒之象。中焦脾胃運(yùn)化之力不足，常表現(xiàn)為納差便溏，食后腹脹，畏寒喜暖；陰虛之體，表現(xiàn)為肝腎陰虛，風(fēng)火上炎之象。中焦脾胃運(yùn)化功能正常，常表現(xiàn)為納可便干，渴喜冷飲，甚至有燥熱之感。因此，對(duì)患者脾胃功能的評(píng)價(jià)是鑒別患者病性的重要手段，同時(shí)結(jié)合舌脈表現(xiàn)則能做出更準(zhǔn)確的判斷。

4.2 散外風(fēng)，透郁熱，平陰陽 外感后引動(dòng)內(nèi)風(fēng)致咳患者對(duì)外風(fēng)的識(shí)別尤為重要。外風(fēng)束表，鼻竅不通，則鼻塞流涕；營衛(wèi)不和，則發(fā)熱惡寒，邪正交爭于肌表，則脈象偏浮。結(jié)合發(fā)病季節(jié)與臨床表現(xiàn)有助于判斷風(fēng)與何邪為病，如寒多畏寒肌痛，熱則咽紅腫痛，燥常鼻口干燥，濕伴身體沉重。由于臨床以感受風(fēng)寒之邪最為常見，故具體論述感受風(fēng)寒后的治療原則。

對(duì)于陰虛風(fēng)動(dòng)之體，外感風(fēng)寒后，風(fēng)火無法向肌表宣泄，則肝肺熱郁之象明顯。臨床在過敏煎滋陰斂陽的基礎(chǔ)上，常合用麻杏石甘湯。傷寒論記載麻杏石甘湯用于“汗出而喘，無大熱”者，此無大熱指無腑實(shí)熱結(jié)，卻有肝肺郁滯之熱。因此，兩者合方既疏散肌表之寒，又可清透體內(nèi)之熱。如患者肝膽郁熱較甚，更可聯(lián)合小柴胡湯，入少陽半表半里之地，樞機(jī)表里，清透郁熱，促進(jìn)風(fēng)火之邪向外排出。

而對(duì)于陽虛木郁之體，體內(nèi)既存在寒飲水濕之邪，又有木郁化風(fēng)之象。感受風(fēng)寒后，外寒內(nèi)飲風(fēng)動(dòng)，病機(jī)較為復(fù)雜。因?yàn)趺吠杵谡{(diào)理體內(nèi)氣血陰陽，以收斂補(bǔ)益為主，清透及疏散之力均弱，不適合外感誘發(fā)時(shí)使用，故臨床常選用小青龍湯加減。方中干姜溫脾陽，細(xì)辛啟腎陽，兩者聯(lián)用，以針對(duì)脾腎陽虛之體。炙麻黃散表邪，半夏化寒飲，同時(shí)，五味子、白芍聯(lián)合甘草，滋補(bǔ)肝腎，收斂浮陽。諸藥合用，既針對(duì)脾腎陽虛水飲之體，又散外風(fēng)、息內(nèi)風(fēng)，更加符合上述復(fù)雜的病機(jī)。臨床應(yīng)用中，如患者咽、眼干癢，虛風(fēng)表現(xiàn)明顯時(shí)，聯(lián)合使用過敏煎，效果更佳。

4.3 暢氣機(jī)，活血絡(luò)，重疏通 內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與肝氣郁結(jié)、肝失疏泄密切相關(guān)，且陰虛血少或痰濕內(nèi)阻均可導(dǎo)致氣血的壅滯。氣滯血瘀之象跟病程相關(guān)，常表現(xiàn)在口唇、舌質(zhì)顏色上的晦暗，較好識(shí)別。臨床常聯(lián)用四逆散，用于氣機(jī)郁遏，不得疏泄，陽氣內(nèi)郁之證，與風(fēng)產(chǎn)生的病理過程極為吻合。方中取柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。諸藥合用，符合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治風(fēng)原則。當(dāng)血虛明顯時(shí)，可予當(dāng)歸與白芍相配，填其柔肝養(yǎng)血之功；當(dāng)瘀血甚時(shí)，則可加用丹參，易白芍為赤芍，增其活血行血之力。

5 驗(yàn)案分享

患者女性，45 歲，間斷咳嗽胸悶4 年余，又發(fā)1 周。4 年前因感冒后反復(fù)咳嗽咯痰，于外院行肺功能氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性，診斷為咳嗽變異性哮喘（CVA），經(jīng)化痰抗炎等對(duì)癥治療后，略有減輕。1 周前因受涼后出現(xiàn)打噴嚏、流鼻涕、咳嗽，夜間為主，服用化痰止咳的西藥及中成藥均不見效，于2017 年10 月24 日來呼吸門診就診。患者初診時(shí)惡寒，無發(fā)熱，打噴嚏，流清涕，咳嗽，夜間為主，咳聲較高亢，少痰，眼干咽癢，無咽痛，無胸悶，無喘憋氣促，口渴心煩，易緊張急躁，納可，夜間因咳睡眠較差，大便正常。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈浮細(xì)數(shù)。查體：雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音，查血常規(guī)胸片未見異常。既往史：過敏性鼻炎病史10 a，過敏性皮炎病史6 a。西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘，中醫(yī)診斷為咳嗽，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒外束，虛風(fēng)上擾，肺失清肅。中醫(yī)治以祛風(fēng)散寒，熄風(fēng)止癢，肅肺止咳。處方為炙麻黃5 g，杏仁10 g，生石膏25 g，柴胡10 g，防風(fēng)10 g，烏梅10 g，五味子10 g，前胡10 g，丹參12 g，鉤藤12 g，酒黃芩10 g，生甘草5 g。服上方7 付后，患者無打噴嚏，流鼻涕，夜咳僅剩2 分，咽干癢顯著減輕，舌脈同前。上方去生甘草、酒黃芩，加用黃芩10 g，太子參12 g，14 劑，水煎服。3 診，患者咳嗽咽癢癥狀完全緩解，但右肘部皮炎較前明顯，大小約2 cm×2 cm，皮膚癢紅，夜間明顯，舌胖紅，苔薄黃，胖大，脈沉細(xì)滑。上方減太子參，加用炒薏米20 g，繼服14 劑。4 診，患者無咳嗽，皮疹及瘙癢感明顯減輕，上方去生石膏，繼服14 付，鞏固療效。

按語：患者中年女性，既往有過敏性鼻炎、過敏性皮炎病史，咳嗽變異性哮喘診斷明確，屬于典型的過敏體質(zhì)。鼻癢、皮膚瘙癢為木郁化風(fēng)，風(fēng)火外泄之象。因其脾運(yùn)正常，脈細(xì)數(shù)，考慮內(nèi)風(fēng)的形成與水不涵木相關(guān)。外感風(fēng)寒后，風(fēng)火不能向肌表疏泄，上襲于肺，肺陰被傷，肺失宣降故咳。治療以外散風(fēng)寒，內(nèi)清風(fēng)火，肅肺止咳為法，方以麻杏石甘湯聯(lián)合過敏煎加減?；颊咭箍让黠@，肝經(jīng)郁熱較甚，佐以柴胡、黃芩相伍，清瀉肝火，調(diào)理樞機(jī)，促進(jìn)郁熱外達(dá)。諸藥合用1 周，效果明顯，外邪已解，咽癢、夜咳亦明顯減輕；2 診時(shí)，患者脈象仍浮，繼用上方追窮寇，并加用太子參補(bǔ)氣，將酒黃芩改為黃芩以加強(qiáng)清瀉肝膽郁熱之力；3 診時(shí)，患者咳嗽完全消失，但出現(xiàn)肘部皮疹復(fù)發(fā)，考慮與外邪得解，風(fēng)火外泄有關(guān)，故上方去太子參，防止補(bǔ)氣生火，繼用麻杏石甘湯及小柴胡湯合方促進(jìn)郁熱外排，并加用炒薏米20 g，連翹15 g，取麻杏薏甘湯及麻黃連翹赤小豆之意，加強(qiáng)清利濕熱的作用；4 診時(shí)，患者咳嗽、皮疹癥狀均以緩解，考慮風(fēng)火漸息，去生石膏，繼續(xù)予柔肝息風(fēng)，化濕透邪之法鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。