洪慧聞 趙曉威△ 張思淼 劉燕玲 郭 朋

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肝病科 (北京， 100091)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

慢性膽囊炎是發(fā)生在膽囊的反復(fù)、持續(xù)的慢性炎性病變，是消化科疾病中常見病，近年來其發(fā)病率逐漸增加[1]。慢性膽囊炎臨床多表現(xiàn)為右上腹隱痛或鈍痛、腹脹、乏力、惡心、反酸、噯氣、厭油膩、大便異常等消化道癥狀，并伴有膽囊B超影像學(xué)改變，以情志不暢、勞累、進食油膩為誘因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗炎、利膽、解痙、止痛等對癥治療，雖緩解癥狀，但很難治愈。應(yīng)用中藥其療效較好，副作用小。筆者對慢性膽囊炎肝郁氣滯、兼有濕熱證患者采用自擬茵柴護肝湯加減治療，祛邪扶正、標(biāo)本兼治，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年1月至2016年12月在本科門診經(jīng)B超診斷后進行治療的慢性膽囊炎(肝郁氣滯，兼有濕熱)患者63例。將患者分成兩組，觀察組 33例，其中男20例，女13例；平均年齡 (39.2±5.1)歲；平均病程 (3.6±0.3)年。對照組30例，其中男 17例，女13 例；平均年齡(37.6±6.2)歲；平均病程(3.4±0.7)年。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面比較，差異無顯著性意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會脾胃病分會制定《膽囊炎中醫(yī)診療共識意見(2011 年·海南》中的標(biāo)準(zhǔn) ，同時符合慢性膽囊炎肝郁氣滯、兼有濕熱證臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。[2]因膽囊結(jié)石、高脂飲食誘發(fā)，呈慢性起??；也可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、失治所致。臨床主癥表現(xiàn)為:①脅肋疼痛,或脹痛或鈍痛，且因情志變化而加重或減輕；②口苦咽干；次癥:①身目發(fā)黃，身重困倦；②厭油膩，惡心嘔吐；③脘腹脹滿，暖氣頻作；④小便短黃；⑤大便不爽或秘結(jié)；⑥舌質(zhì)紅,苔黃或厚膩，脈弦滑數(shù)。主癥2項加次癥2項即可診斷。

1.3 納入與排出標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過B超檢查，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18～65歲且無心肝、腎、肺、腦等重要臟器的嚴(yán)重疾病者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎，膽囊穿孔者；對激素有嚴(yán)重依賴者；有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)或消化系統(tǒng)疾病者；有藥物過敏史者。

1.4 中醫(yī)證候積分評定方法 脅痛、口苦、易怒、噯氣、腹脹、小便黃、乏力等癥狀、體征按無、輕、中、重度分別標(biāo)記 0、2、4、6 分。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和B超療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]進行評定。①治愈：患者臨床癥狀和體征完全消失；B超結(jié)果示膽囊大小、形態(tài)正常，膽囊或膽管壁厚度、毛糙、透聲3項均恢復(fù)正常；證候積分減少≥95%。②顯效：患者癥狀、體征明顯減輕；B超結(jié)果膽囊大小、形態(tài)正常，膽囊或膽管壁厚度、毛糙、透聲2項或3項恢復(fù)正常；70%≤證候積分減少<95%。③有效：患者癥狀、體征改善；B超示膽囊大小趨于正常，膽囊或膽管壁厚度、毛糙、透聲1項或2項恢復(fù)正常；30%≤證候積分減少<70%。④無效：患者癥狀、體癥改善不明顯；B超示膽囊或膽管壁厚度、毛糙、透聲3項均未恢復(fù)正常；證候積分減少<30%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.6 治療方法 對照組患者口服消炎利膽膠囊(哈爾濱一洲制藥有限公司生產(chǎn))4粒/次，2次/d。觀察組患者采用自擬茵柴護肝湯加減治療，藥用:茵陳20g，柴胡、白術(shù)、川楝子、郁金各10g，金錢草、車前子、茯苓各15g，白花蛇舌草、焦三仙各30g，薄荷6g。加減:身黃、鞏膜黃，黃色鮮明者加梔子6 g、龍膽草5g；腹脹甚者加佛手15 g、陳皮10g；嘔惡、呃逆重者加旋復(fù)花20g、海螵蛸15g、砂仁6g；睡眠欠佳者加酸棗仁15g，遠志10g；大便不通者加生大黃10g；手足心熱、盜汗，加生地、地骨皮各15g，浮小麥20g；因膽結(jié)石脅痛重者加延胡素、海金沙各15g、雞內(nèi)金10g。兩煎取汁150mL，分早、晚飯后溫服。兩組患者中疼痛嚴(yán)重不能緩解者視病情加用常見消炎抗菌、解痙鎮(zhèn)疼藥物阿莫西林、布洛芬等。療程 4 周。服藥期間忌食辛辣生冷油膩食物，戒煙忌酒。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后證候積分變化情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后證候積分比較

與本組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后膽囊B超結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者治療前后膽囊B超結(jié)果比較

與本組治療前比較，*P<0.05,**P<0.01，與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.3 兩組患者臨床療效 見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [ n(%)]

與對照組比較,△P<0．05

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組有1例患者用藥過程中出現(xiàn)腹瀉，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率 6.0%。對照組有2例患者出現(xiàn)腹瀉，4例患者出現(xiàn)惡心，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率 10.0%。兩組比較差異有顯著性意義(χ2=4.58；P=0.032)。

3 討論

慢性膽囊炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“膽脹”、“脅痛”等范病疇，“膽脹”是指膽腑氣郁、膽失通降引起的以右脅脹痛為主的一種膽病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷一般以B超結(jié)果為臨床診斷依據(jù)，其診斷準(zhǔn)確率高、安全可靠、具有一定優(yōu)勢。

隋唐巢氏在《諸病源候論·膽病論》云：“……其氣盛為之有余，則病腹內(nèi)冒冒不安，……則宜瀉之。膽氣不足，……如有人將其捕之，溢中介介，數(shù)唾，為膽氣之虛也，則可補之?！甭阅懩已锥嘁蚴仁承晾庇湍?、飲酒或情志郁結(jié)等因素損傷脾胃致使氣機郁滯，肝膽脾胃不和，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱蘊結(jié)；氣滯血行不暢而瘀血內(nèi)生，日久氣滯、濕熱、瘀血互結(jié)，致膽腑氣郁，膽失通降。膽為奇恒之腑,以通為用,以降為順。膽失通降，則生諸癥。其病位在膽，又與肝脾胃密切有關(guān)。病機往往虛實夾雜。情志郁結(jié)，肝郁氣滯是常見的重要病因。肝郁氣滯，兼有濕熱證者常見，故選擇該證型患者觀察。消炎利膽膠囊由穿心蓮、溪黃草、苦木組成，可清熱、祛濕、利膽，用于肝膽濕熱引起的口苦、脅痛，急性膽囊炎、膽管炎者。而自擬菌柴護肝湯中，茵陳味苦寒，入脾胃肝膽經(jīng)，使肝膽濕熱從小便出，有清利濕熱、利膽退黃之功。柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝利膽，清少陽膽經(jīng)之熱，又疏肝郁之氣滯，《本經(jīng)》曰: “柴胡味苦性平，能主心腹，祛除腸胃之結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。兩藥聯(lián)用疏泄肝膽之氣，清利肝膽濕熱。郁金行氣解郁、活血止痛、利膽退黃。川楝子苦寒降泄，清泄肝火、行氣止痛、殺蟲，配郁金可增加疏利肝膽、行氣止痛之力。薄荷味辛，發(fā)散之力強，主升，疏肝解郁，可助柴胡疏肝理氣，緩解氣滯之脅痛。白術(shù)、茯苓、車前子健脾化痰、利水滲濕。白花蛇舌草清熱解毒，可解肝膽氣滯日久化熱。金錢草利濕退黃、排石通淋。焦三仙健脾益氣，補肝郁日久所致之脾虛。本方于驅(qū)邪中扶正，使肝郁氣滯兼有濕熱證的臨床諸癥盡消除。

現(xiàn)代藥理研究表明，茵陳有利膽,促進膽汁分泌的作用,能增加膽汁中膽酸和膽紅素排出，有顯著的保肝、清利濕熱、退黃作用；柴胡皂苷能抗抑郁，能夠縮短小鼠強迫游泳和懸尾不動時間[5]，有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝利膽等作用。

慢性膽囊炎是臨床上易復(fù)發(fā)的常見病。中成藥消炎利膽膠囊臨床上專用于膽囊炎治療，而本研究結(jié)果提示自擬茵柴護肝湯加減方治療慢性膽囊炎證屬肝郁氣滯，兼有濕熱者，較消炎利膽膠囊有更好臨床療效，不良反應(yīng)少，可在臨床應(yīng)用推廣。然而觀察樣本少，有待進一步完善研究。