尤建華，邱寒艷，莊汝潔

糖尿病是全球患病率較高的慢性非傳染性疾病之一，社區(qū)護(hù)理在全國(guó)性糖尿病服務(wù)體系實(shí)施過(guò)程中有舉足輕重的作用［1］。然而受年齡、病程等因素的影響，不同情況的糖尿病患者社區(qū)護(hù)理需求存在差異。本研究運(yùn)用帕累托法則對(duì)上海市虹口區(qū)嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病專病護(hù)理服務(wù)需求的分析，以了解該社區(qū)糖尿病患者的主要服務(wù)需求和特點(diǎn)，探討糖尿病患者社區(qū)護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)，為社區(qū)護(hù)理服務(wù)的延伸和發(fā)展提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年10月—2018年1月，對(duì)上海市虹口區(qū)嘉興路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者或糖尿病高危人群實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）嘉興路社區(qū)的常住居民（在當(dāng)?shù)鼐幼“肽暌陨希唬?）糖尿病患者或糖尿病高危人群，相關(guān)定義參照文獻(xiàn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙者；（2）語(yǔ)言溝通存在障礙者。發(fā)放問(wèn)卷318份，回收有效問(wèn)卷318份，問(wèn)卷有效回收率為100.0%。所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究工具為調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)文獻(xiàn)回顧和兩輪Delphi專家咨詢獲得。首先，以“社區(qū)”“糖尿病”“護(hù)理”“需求”等詞的排列組合作為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，查閱社區(qū)糖尿病專病護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)需求現(xiàn)狀；其次，基于文獻(xiàn)回顧結(jié)果編制專家咨詢問(wèn)卷，邀請(qǐng)上海市護(hù)理學(xué)會(huì)社區(qū)護(hù)理專家委員會(huì)委員、高校護(hù)理學(xué)教授、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理管理者等20名專家，開(kāi)展兩輪Delphi專家咨詢，確定社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，作為此次調(diào)查問(wèn)卷的主體內(nèi)容。對(duì)社區(qū)糖尿病患者或糖尿病高危人群的調(diào)查內(nèi)容包括：（1）社區(qū)糖尿病患者或糖尿病高危人群的個(gè)人信息。（2）對(duì)社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的需求，包括數(shù)據(jù)采集、健康教育、個(gè)體干預(yù)及質(zhì)量控制（見(jiàn)表1）。評(píng)價(jià)采用Likert 5點(diǎn)評(píng)分法，答案從需求很低到需求很高分為5級(jí)，并分別計(jì)分為1～5分。（3）希望社區(qū)能提供的其他服務(wù)。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集方法 由上海市虹口區(qū)嘉興路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任調(diào)查員，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方式，共兩種形式：（1）詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象，根據(jù)被調(diào)查員的回答填寫問(wèn)卷；（2）采用被調(diào)查者自填的方式進(jìn)行調(diào)查。

表1 社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目Table1 List of items included in community-based diabetes care

1.2.3 數(shù)據(jù)評(píng)估和質(zhì)量控制 評(píng)估正式啟動(dòng)時(shí)，對(duì)上海市虹口區(qū)嘉興路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷注意事項(xiàng)的培訓(xùn)。對(duì)所采集的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性的審核。完整性審核是審核確認(rèn)調(diào)查問(wèn)卷的填寫是否完整；準(zhǔn)確性審核是審核調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容填寫的語(yǔ)義清晰性和關(guān)聯(lián)題目的邏輯準(zhǔn)確性。基于上述審核結(jié)果，對(duì)所采集的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行校正，最終獲得本次采集數(shù)據(jù)的有效性。

（續(xù)表1）

1.2.4 服務(wù)人群對(duì)服務(wù)項(xiàng)目需求的評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究采用“需求度”和“主動(dòng)需求度”2個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)服務(wù)人群對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的需求情況。“需求度”反映了服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的需求大小，等于調(diào)查對(duì)象對(duì)服務(wù)項(xiàng)目需求評(píng)分的均值［3］。“主動(dòng)需求度”反映了服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)項(xiàng)目積極主動(dòng)需求的程度大小。主動(dòng)需求度＞0分時(shí)，服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)的總體需求呈積極、主動(dòng)的狀態(tài)；主動(dòng)需求度=0分時(shí)，服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)的總體需求呈被動(dòng)等待供方提供服務(wù)的狀態(tài)。因此主動(dòng)需求度高的服務(wù)，更容易得到服務(wù)對(duì)象的了解和應(yīng)用。主動(dòng)需求度=需求度-3，當(dāng)＜0分時(shí)按0計(jì)算［4］。

1.2.5 基于帕累托法則的服務(wù)項(xiàng)目分類與帕累托圖的繪制采用帕累托法則，分別根據(jù)需求度與主動(dòng)需求度對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分類。需求度與主動(dòng)需求度從高到低排序，累計(jì)構(gòu)成比50%～80%的服務(wù)項(xiàng)目，為主要需求服務(wù)項(xiàng)目；累計(jì)構(gòu)成比80%～90%的服務(wù)項(xiàng)目，為次要需求服務(wù)項(xiàng)目；累計(jì)構(gòu)成比90%～100%的服務(wù)項(xiàng)目，為一般需求服務(wù)項(xiàng)目［5］。本研究以項(xiàng)目累計(jì)構(gòu)成比在以上劃分區(qū)間內(nèi)且累計(jì)構(gòu)成比最高為劃分主要需求、次要需求及一般需求的依據(jù)。

以社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目序號(hào)為橫坐標(biāo)（服務(wù)項(xiàng)目按需求度或主動(dòng)需求度從高到低排列），以調(diào)查對(duì)象對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的需求度或主動(dòng)需求度為縱坐標(biāo)，做直方圖；并在直方圖上以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖，從而得到帕累托圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 調(diào)查對(duì)象的年齡為（68.4±10.7）歲，其中男148例（46.5%）、糖尿病患者282例（88.7%）、糖尿病病程為5～10年者124例（44.0%，見(jiàn)表2）。

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)的需求評(píng)價(jià)結(jié)果數(shù)據(jù)采集需求度和主動(dòng)需求度排序前5位的為項(xiàng)目11、13、12、3、4，健康教育排序前5位的為項(xiàng)目35、37、28、22、38，個(gè)體干預(yù)排序前5位的為項(xiàng)目53、52、54、50、43，質(zhì)量控制排序第1位的為項(xiàng)目57（見(jiàn)表3）。

2.3 基于帕累托法則的服務(wù)項(xiàng)目分類

2.3.1 根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目需求度的分類 基于需求度的帕累托分類結(jié)果顯示，主要需求項(xiàng)目占總項(xiàng)目數(shù)的75.9%，貢獻(xiàn)了77.2%的累計(jì)構(gòu)成比（見(jiàn)表4）。除了排在前3位與排在最后1位的服務(wù)項(xiàng)目外，其他服務(wù)項(xiàng)目的需求度基本在同一水平，且累計(jì)構(gòu)成比的折線近似于斜率為1的直線（見(jiàn)圖1）。

2.3.2 根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目主動(dòng)需求度的分類 基于主動(dòng)需求度的帕累托分類結(jié)果顯示，主要需求項(xiàng)目占總項(xiàng)目數(shù)的48.3%，貢獻(xiàn)了79.5%的累計(jì)構(gòu)成比（見(jiàn)表5）?；谥鲃?dòng)需求度的社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的帕累托圖可見(jiàn)累計(jì)構(gòu)成比在主要需求服務(wù)項(xiàng)目區(qū)域快速上升，在次要需求和一般需求服務(wù)項(xiàng)目區(qū)域逐漸趨于平緩，且主要需求項(xiàng)目與次要、一般需求項(xiàng)目的主動(dòng)需求度存在著明顯差異（見(jiàn)圖2）。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況（n=318）Table2 Basic information of the community-dwelling patients with diabetes or prediabetes

2.4 基于主動(dòng)需求度的社區(qū)糖尿病專病護(hù)理的需求服務(wù)項(xiàng)目需求服務(wù)的特點(diǎn)為：（1）數(shù)據(jù)采集類服務(wù)中，項(xiàng)目3～5、7～16為主要需求，占數(shù)據(jù)采集類服務(wù)的81.3%；項(xiàng)目6是次要需求，余為一般需求。（2）個(gè)體干預(yù)類服務(wù)中，項(xiàng)目50、52～54是主要需求，集中在“血糖監(jiān)測(cè)”和“用藥干預(yù)”方面；飲食、運(yùn)動(dòng)、心理方面干預(yù)多為次要和一般需求，項(xiàng)目43、44是次要需求，余為一般需求。（3）健康教育類服務(wù)中，項(xiàng)目19、20、22、28～30、35～38是主要需求，集中在“健康教育內(nèi)容”方面；健康教育手段與形式多為次要和一般需求，項(xiàng)目17、18、26是次要需求，余為一般需求。（4）質(zhì)量控制類服務(wù)中，項(xiàng)目57是主要需求，余為一般需求。

2.5 希望社區(qū)提供的其他服務(wù) 與社區(qū)糖尿病專病護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容包括：免費(fèi)血糖測(cè)試、免費(fèi)體檢、邀請(qǐng)三級(jí)甲等醫(yī)院專家到社區(qū)健康宣教、上門檢查眼底、開(kāi)展中醫(yī)防治糖尿病講座、建立社區(qū)糖尿病患者與醫(yī)務(wù)人員的網(wǎng)絡(luò)群組、合適時(shí)間電話隨訪等。與社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)無(wú)關(guān)的包括：優(yōu)先掛號(hào)、增加配藥的藥品種類、增加配藥時(shí)的開(kāi)藥量。

表3 調(diào)查對(duì)象對(duì)社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的需求評(píng)價(jià)結(jié)果Table3 Results of demand evaluation of the community-based diabetes care among community-dwelling patients with diabetes or prediabetes

表4 社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目按需求度的帕累托分類Table4 Pareto classification of the health needs of patients with diabetes or prediabetes by level of demand

圖1 社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目需求度的帕累托圖Figure1 Pareto diagram of the items included in community-based diabetes care based on the level of demand of patients with diabetes or prediabetes

表5 社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目按主動(dòng)需求度的帕累托分類Table5 Pareto classification of the health needs of patients with diabetes or prediabetes by level of active demand

圖2 社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目主動(dòng)需求度的帕累托圖Table2 Pareto diagram of the items included in community-based diabetes care based on the level of active demand in patients with diabetes or prediabetes

3 討論

帕累托圖的意義為根據(jù)最常發(fā)生的數(shù)據(jù)值及其相關(guān)頻數(shù)來(lái)反映事件的主次順序，是運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)事物、需求、質(zhì)量問(wèn)題等進(jìn)行排序，從而抓住主要需求/矛盾的一種分析管理技術(shù)［6］，其設(shè)計(jì)適應(yīng)了交流常規(guī)信息的要求，是快速提供直觀匯總數(shù)據(jù)的較好方法［7］。本研究采用帕累托圖分析了糖尿病患者需求度情況，旨在有針對(duì)性地為社區(qū)開(kāi)展糖尿病專病護(hù)理門診建設(shè)、優(yōu)化糖尿病護(hù)理醫(yī)療資源配置提供依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，90%的主動(dòng)服務(wù)需求集中在不足60%的服務(wù)項(xiàng)目上，滿足帕累托法則［3］，依據(jù)帕累托原則，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)首先滿足這60%的服務(wù)項(xiàng)目。

3.1 社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目不存在明顯的需求差異本研究發(fā)現(xiàn)，基于服務(wù)項(xiàng)目需求度劃分的主要需求、次要需求與一般需求服務(wù)不滿足帕累托分布，且主要需求、次要需求與一般需求服務(wù)之間不存在明顯的需求度差異。從帕累托分析的角度來(lái)看，此次調(diào)查的嘉興路街道社區(qū)的糖尿病及糖尿病高危人群的專病護(hù)理服務(wù)需求未達(dá)到帕累托最優(yōu)，服務(wù)需求呈現(xiàn)均衡化、分散化的狀態(tài)，說(shuō)明需方對(duì)58項(xiàng)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)都具有一定的需求程度。當(dāng)未達(dá)到帕累托最優(yōu)時(shí)，資源配置是低效率的，同時(shí)也代表目前的糖尿病專病護(hù)理資源配置方式還有空間進(jìn)行“帕累托改進(jìn)”，即可以通過(guò)優(yōu)化資源配置達(dá)到服務(wù)對(duì)象最大化受益［8］。提示社區(qū)在建設(shè)糖尿病專病護(hù)理門診時(shí)，應(yīng)努力提高專病護(hù)理服務(wù)提供能力，盡可能滿足需方的多樣化需求。

3.2 社區(qū)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目存在明顯的主動(dòng)需求差異在醫(yī)療資源有限的情況下，為促進(jìn)社區(qū)糖尿病專病護(hù)理門診的健康、可持續(xù)發(fā)展，需要合理規(guī)劃并配置護(hù)理資源，因此根據(jù)服務(wù)需求優(yōu)先次序?qū)ι鐓^(qū)護(hù)理資源分階段投入是必要的［8］。由于基于患者需求的帕累托分析未呈現(xiàn)出服務(wù)需求的集中趨勢(shì)，本研究采用消除偏差影響后的主動(dòng)需求度對(duì)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行帕累托分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于主動(dòng)需求度劃分的主要、次要及一般需求服務(wù)基本滿足帕累托分布，且三者間存在明顯的主動(dòng)需求度差異。表明服務(wù)人群對(duì)糖尿病專病護(hù)理服務(wù)存在較明顯的主動(dòng)需求偏好。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，服務(wù)人群的主要需求集中在數(shù)據(jù)采集、個(gè)體干預(yù)的“血糖監(jiān)測(cè)”和“用藥干預(yù)”、健康教育的“健康教育內(nèi)容”等方面。數(shù)據(jù)采集中的主要服務(wù)需求為建立糖尿病健康檔案、定期檢查等。這是因?yàn)椋阂环矫嫣悄虿』颊呦Ｍㄟ^(guò)建立健康檔案的方式獲得個(gè)性化、規(guī)范化的保健指導(dǎo)、健康監(jiān)測(cè)與督促；另一方面糖尿病患者認(rèn)同定期檢查是監(jiān)測(cè)病情和各項(xiàng)生化指標(biāo)變化的重要途徑。除此之外，糖尿病患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)、用藥干預(yù)及相關(guān)健康教育的需求強(qiáng)烈。服務(wù)人群的主動(dòng)需求有利于社區(qū)相應(yīng)服務(wù)的宣傳與推廣，因此社區(qū)應(yīng)優(yōu)先為其提供主動(dòng)需求服務(wù)，快速擴(kuò)大社區(qū)糖尿病專病護(hù)理的影響力，為逐步開(kāi)展其他服務(wù)打下基礎(chǔ)。

綜上所述，不同特征社區(qū)糖尿病患者對(duì)58項(xiàng)護(hù)理服務(wù)均具有一定需求，但對(duì)各項(xiàng)服務(wù)存在較明顯的主動(dòng)需求偏好。建議在開(kāi)展糖尿病社區(qū)護(hù)理時(shí)，既要提高服務(wù)提供能力以滿足需方的多樣化需求，也要充分抓住患者的主動(dòng)需求偏好，以快速擴(kuò)大社區(qū)糖尿病專病護(hù)理在服務(wù)人群中的影響。

作者貢獻(xiàn)：邱寒艷進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)；尤建華、莊汝潔進(jìn)行研究的實(shí)施與數(shù)據(jù)收集；莊汝潔進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；尤建華與莊汝潔撰寫論文；邱寒艷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制、審校及對(duì)文章整體負(fù)責(zé)和監(jiān)督。

本文無(wú)利益沖突。