祝嫦娥，圣孟飛，宋寶香

近年來(lái)，為了緩解我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均的問(wèn)題，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2017-02-28發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》（中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第13號(hào)，《辦法》），并于2017-04-01起執(zhí)行?！掇k法》規(guī)定：在同一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)多個(gè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確定一個(gè)機(jī)構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，并向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)申請(qǐng)注冊(cè)；對(duì)于擬執(zhí)業(yè)的其他機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)分別申請(qǐng)備案，注明所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的名稱［1］。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2017-03-02發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》解讀文件，指出《辦法》將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由過(guò)去的“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”修改為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)或者縣級(jí)行政區(qū)劃”，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的注冊(cè)地點(diǎn)為省級(jí)行政區(qū)劃，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的注冊(cè)地點(diǎn)為縣級(jí)行政區(qū)劃，實(shí)現(xiàn)“一次注冊(cè)、區(qū)域有效”。醫(yī)師在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)以合同（協(xié)議）為依據(jù)，確定一家主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)，其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量不受限制［1］。雖然政府機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)再次“松綁”，但是政策并沒(méi)有得到充分實(shí)施和落地。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2017年江蘇省注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師僅占醫(yī)師總數(shù)的 0.5%［2］。

學(xué)術(shù)界針對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題進(jìn)行了多方面的研究與探討，但是現(xiàn)有研究多集中于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀的定性討論與分析［3-4］、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿研究［5］、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)利益相關(guān)者分析［6］、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知調(diào)查［7］以及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的防患與預(yù)防［8］，缺少對(duì)具體地區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行現(xiàn)狀的分析研究。因此，本研究選取蘇南、蘇中、蘇北不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)知進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在探討醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”的原因，并提出建設(shè)性的對(duì)策建議以促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策深入推進(jìn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用目的抽樣法，在江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3個(gè)地區(qū)分別選取一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，然后采用方便抽樣法，在選取的9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取醫(yī)師194例作為調(diào)查對(duì)象。具體抽樣方法及調(diào)查對(duì)象的基本情況見(jiàn)本期《醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的認(rèn)知情況研究》［2］。

1.2 調(diào)查方法 于2017年7—8月開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查方法和問(wèn)卷發(fā)放回收情況見(jiàn)本期《醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的認(rèn)知情況研究》［2］。主要問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）醫(yī)師的基本情況；（2）對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度，分為贊成、不贊成；（3）對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流動(dòng)情況的認(rèn)知，包括認(rèn)為人才流動(dòng)率非常高、高、一般、低、非常低；（4）影響人才流動(dòng)的因素；（5）對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消編制體制的看法，包括非常贊同、贊同、一般、不贊同、很不贊同；（6）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力來(lái)源；（7）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的問(wèn)題；（8）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬問(wèn)題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度 194例醫(yī)師中，贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)者152例（78.4%）。所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)為三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)的醫(yī)師贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的比例分別占75.3%（116/154）、96.7%（29/30）、70.0%（7/10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.627，P=0.008）；所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域?yàn)樘K南、蘇中、蘇北的醫(yī)師贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的比例分別占75.3%（58/77）、68.6%（48/70）、97.9%（46/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.922，P=0.001）。

2.2 對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流動(dòng)情況的認(rèn)知 194例醫(yī)師中，認(rèn)為所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流動(dòng)率非常高、高、一般、低、非常低者分別占1.1%、14.4%、50.5%、27.3%、6.7%。所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同的醫(yī)師對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流動(dòng)情況的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域不同的醫(yī)師對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流動(dòng)情況的認(rèn)知情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施的原因

2.3.1 對(duì)影響人才流動(dòng)的因素的認(rèn)知情況 194例醫(yī)師中，認(rèn)為影響人才流動(dòng)的因素為工資待遇、個(gè)人職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、醫(yī)院平臺(tái)不同、自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì)者分別占80.4%、69.1%、63.4%、57.7%、45.4%、43.3%、42.3%。所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同的醫(yī)師對(duì)影響人才流動(dòng)的因素（工資待遇、工作環(huán)境、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格）的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域不同的醫(yī)師對(duì)影響人才流動(dòng)的因素（工資待遇、個(gè)人職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì)）的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3.2 對(duì)編制管理的認(rèn)知情況 194例醫(yī)師中，認(rèn)為編制管理對(duì)人才的流動(dòng)帶來(lái)羈絆者占76.8%（149/194）。對(duì)于取消編制這一政策的態(tài)度上，非常贊同、贊同、一般、不贊同、很不贊同者分別占6.7%、34.0%、41.8%、11.3%、6.2%。所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同的醫(yī)師對(duì)是否取消編制的態(tài)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域不同的醫(yī)師對(duì)是否取消編制的態(tài)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

對(duì)于獼猴桃施肥，特別是化學(xué)大量元素的投入，長(zhǎng)期以來(lái)存在的最大問(wèn)題是缺少依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，盲目施用。據(jù)相關(guān)研究，以化肥為例，氮元素在許多果園里存在嚴(yán)重超標(biāo)情況，部分地區(qū)超量已達(dá)翻番程度，成為土壤面源污染的主要因素，也是導(dǎo)致樹(shù)體因營(yíng)養(yǎng)失衡引發(fā)一系列病理性、生理性病害的根源。精準(zhǔn)施肥是基于土壤檢測(cè)和葉片檢測(cè)，結(jié)合樹(shù)體生長(zhǎng)結(jié)果營(yíng)養(yǎng)消耗、土壤供肥能力（投入+自有），依照樹(shù)體養(yǎng)分吸收需求規(guī)律而進(jìn)行的科學(xué)施肥法，需要在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)及專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行。

表1 對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流動(dòng)的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table1 Perceptions of employee turnover in medical institutions among physicians

表2 對(duì)影響人才流動(dòng)的因素的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table2 Perceptions of the associated factors for employee turnover in medical institutions among physicians

2.3.3 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力來(lái)源的認(rèn)知 194例醫(yī)師中，認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力來(lái)源于所在醫(yī)院、政府、醫(yī)師個(gè)人、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位、患者者分別占71.6%、35.1%、26.8%、18.0%、5.7%。所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同的醫(yī)師對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力來(lái)源（醫(yī)師個(gè)人）的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域不同的醫(yī)師對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力來(lái)源（所在醫(yī)院、政府、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位）的認(rèn)知比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.3.4 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的問(wèn)題的認(rèn)知 194例醫(yī)師中，認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的問(wèn)題為分散了醫(yī)師的時(shí)間和精力、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任歸屬無(wú)明確界定、導(dǎo)致醫(yī)師工作量的增加、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保證、醫(yī)師歸屬感降低、影響到第一執(zhí)業(yè)單位工作、占用了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源的分別占69.1%、64.4%、55.2%、48.5%、37.1%、28.9%、26.3%。所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同的醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的問(wèn)題（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任歸屬無(wú)明確界定、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保證、影響到第一執(zhí)業(yè)單位工作、占用了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源）的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域不同的醫(yī)師對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的問(wèn)題（表中所列7個(gè)問(wèn)題）的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

2.3.5 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬的認(rèn)知情況 194例醫(yī)師中，認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬為第一執(zhí)業(yè)單位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位、兩者共同承擔(dān)者分別占1.5%、37.1%、61.3%。所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域不同的醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬的認(rèn)知情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表6）。

表3 對(duì)是否取消編制的態(tài)度比較〔n（%）〕Table3 Attitude toward the cancellation of staffing among physicians

表4 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力來(lái)源的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table4 Perceptions of the hindrances for the implementation of multi-site practice policies among physicians

表5 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的問(wèn)題的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table5 Perceptions of the problems possibly caused by multi-site practice among physicians in Jiangsu Province

3 討論

3.1 醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的總體贊成率較高，但所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和區(qū)域不同的醫(yī)師認(rèn)知情況不盡相同 本研究結(jié)果顯示，194例醫(yī)師中，贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)者占78.4%，總體支持率較高。所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)為三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)的醫(yī)師贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的比例分別占75.3%、96.7%、70.0%，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域?yàn)樘K南、蘇中、蘇北的醫(yī)師贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的比例分別占75.3%、68.6%、97.9%，均有明顯差異。194例醫(yī)師中，認(rèn)為影響人才流動(dòng)的前3大因素為工資待遇（80.4%）、個(gè)人職業(yè)發(fā)展（69.1%）、工作環(huán)境（63.4%）。認(rèn)為編制管理對(duì)人才的流動(dòng)帶來(lái)羈絆者占76.8%。另外，認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的最大阻力來(lái)源為所在醫(yī)院（71.6%）。認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的問(wèn)題排在前幾位的為分散了醫(yī)師的時(shí)間和精力、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任歸屬無(wú)明確界定、導(dǎo)致醫(yī)師工作量的增加的分別占69.1%、64.4%、55.2%。194例醫(yī)師中，認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬為第一執(zhí)業(yè)單位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位共同承擔(dān)者占61.3%。

本研究結(jié)果還顯示，除外對(duì)是否取消編制的態(tài)度、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬的認(rèn)知無(wú)明顯差異、對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流動(dòng)的認(rèn)知有明顯差異外，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同的醫(yī)師對(duì)影響人才流動(dòng)的因素、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力來(lái)源、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的問(wèn)題的認(rèn)知情況不完全一致。除外對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流動(dòng)、否取消編制的態(tài)度、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬的認(rèn)知無(wú)明顯差異、對(duì)是否取消編制的態(tài)度有明顯差異外，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域不同的醫(yī)師對(duì)影響人才流動(dòng)的因素、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力來(lái)源、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的問(wèn)題的認(rèn)知情況不完全一致?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的總體贊成率較高，但所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和區(qū)域不同的醫(yī)師認(rèn)知情況有差異，原因可能與不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同區(qū)域醫(yī)師的工作閱歷、經(jīng)濟(jì)壓力、工作環(huán)境、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多種因素有關(guān)。

表6 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table6 Perceptions of the parties responsible for medical malpractice occurred during multi-site practice among physicians

3.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”的原因 194例醫(yī)師中，非常了解/了解/一般者占93.3%，贊成者占78.4%，愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)者占70.1%。對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)非?？春?一般者占84.0%，但2017年江蘇省注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師僅占醫(yī)師總數(shù)的0.5%［2］，說(shuō)明目前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”。

3.2.1 來(lái)自醫(yī)師的顧慮 本研究結(jié)果顯示，高達(dá)76.8%的醫(yī)師認(rèn)為編制管理對(duì)人才的流動(dòng)帶來(lái)羈絆。在我國(guó)目前的社會(huì)醫(yī)療大環(huán)境下，事業(yè)編制不僅造成體制內(nèi)外的醫(yī)師在收入、薪酬、福利待遇、職稱評(píng)定等各方面的巨大差異［6］，同時(shí)也對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的心理產(chǎn)生了巨大的束縛，影響醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。

3.2.2 第一執(zhí)業(yè)單位的阻礙 本研究結(jié)果顯示，71.6%的被調(diào)查醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力來(lái)源為所在醫(yī)院，為最大的阻力來(lái)源。原因可能如下：（1）第一執(zhí)業(yè)單位管理者擔(dān)心醫(yī)師把患者分流到第二、第三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)導(dǎo)致醫(yī)院日門(mén)診量大幅度縮水，從而影響醫(yī)院效益，出于對(duì)本醫(yī)院業(yè)績(jī)與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的考慮，醫(yī)院可能會(huì)采取一些手段阻止醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。（2）很多執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)負(fù)著醫(yī)療工作的同時(shí)還肩負(fù)著教學(xué)、科研等任務(wù)，醫(yī)師在進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，第一執(zhí)業(yè)單位的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作等模式與進(jìn)程會(huì)受到很大影響，且由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后醫(yī)師不能集中精力在第一執(zhí)業(yè)單位會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下滑從而影響醫(yī)院的聲譽(yù)和業(yè)績(jī)。醫(yī)院出于對(duì)醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量的考慮，往往會(huì)阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。（3）醫(yī)院培養(yǎng)一位優(yōu)秀的執(zhí)業(yè)醫(yī)師需要大量時(shí)間、金錢(qián)以及精力的投入，醫(yī)師外出行醫(yī)將意味著第一執(zhí)業(yè)單位的勞動(dòng)成果與他人共享，第一執(zhí)業(yè)單位可能不愿意接受這一現(xiàn)象。（4）醫(yī)院往往需要依靠醫(yī)學(xué)精英和業(yè)務(wù)專(zhuān)家骨干，提升醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)水平，開(kāi)展科學(xué)研究，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，從而保證醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院管理的核心，其實(shí)就是人才管理，如果不能保持醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)核心骨干地位，醫(yī)院的發(fā)展可能會(huì)受到致命的打擊，無(wú)法在市場(chǎng)上站穩(wěn)腳跟。因此，優(yōu)秀醫(yī)師外出行醫(yī)可能意味著醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的外流，往往會(huì)遭受第一執(zhí)業(yè)單位的阻撓。

3.2.3 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬缺乏詳細(xì)的法律規(guī)定 本研究結(jié)果顯示，194例醫(yī)師中，認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬為第一執(zhí)業(yè)單位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位共同承擔(dān)者占61.3%。目前，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的責(zé)任歸屬缺乏詳細(xì)的法律規(guī)定，可能是阻礙醫(yī)師投入多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要原因之一。因此，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一直“叫好不叫座”?，F(xiàn)階段，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)允許醫(yī)師可以在不同的地區(qū)執(zhí)業(yè)，但不同的規(guī)章制度可能會(huì)有不同的管理模式，這在無(wú)形中增加了衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管難度。事實(shí)上，現(xiàn)在許多地方的衛(wèi)生行政部門(mén)并沒(méi)有做好多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的準(zhǔn)備實(shí)施工作，治標(biāo)不治本的現(xiàn)象依舊普遍存在。

4 對(duì)策建議

4.1 消除執(zhí)業(yè)醫(yī)師的顧慮，給予醫(yī)師“自由人”身份 可考慮取消公立醫(yī)院編制制度，建立符合市場(chǎng)規(guī)律的人事制度，取消體制內(nèi)外的差異化。單位自主用人，人員自主擇業(yè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師由單位人向自由人的轉(zhuǎn)化。第二、第三執(zhí)業(yè)單位及時(shí)引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備以供醫(yī)師使用，且執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累，提高自身的科研技能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者提供服務(wù)；第二、第三執(zhí)業(yè)單位應(yīng)給予執(zhí)業(yè)醫(yī)師與超額勞動(dòng)相匹配的豐厚報(bào)酬。

4.2 保證第一執(zhí)業(yè)單位的權(quán)益，將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與績(jī)效掛鉤 政策制定者制定相關(guān)政策時(shí)需兼顧醫(yī)院與醫(yī)師兩者的合法權(quán)益，盡量不要有失偏頗，且在加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)制度建設(shè)的同時(shí)完善對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)與能力評(píng)價(jià)制度，并積極強(qiáng)化對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的協(xié)議管理。醫(yī)師在保質(zhì)保量完成第一執(zhí)業(yè)單位的工作的基礎(chǔ)上，適當(dāng)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。政府應(yīng)對(duì)積極參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)師給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，以加快多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展進(jìn)程［9］。

4.3 制定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施細(xì)則，明晰權(quán)責(zé)關(guān)系 醫(yī)療糾紛的形成原因較多，是社會(huì)、患者、醫(yī)師及醫(yī)院等多種因素綜合作用的結(jié)果，因此明晰權(quán)責(zé)關(guān)系尤為重要［10］。目前福建省已經(jīng)出臺(tái)《福建省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理工作的通知》［11］。江蘇省政府可以對(duì)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行學(xué)習(xí)與借鑒。醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中意外發(fā)生醫(yī)療損害或者糾紛，責(zé)任應(yīng)歸屬于發(fā)生醫(yī)療糾紛或損害的當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并按照相關(guān)法律法規(guī)公平公正處理，其他非當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無(wú)須承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療損害或糾紛處理責(zé)任。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在合同或者協(xié)議中明確規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任以及解決方法。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任意執(zhí)業(yè)地點(diǎn)［11］。

作者貢獻(xiàn)：祝嫦娥進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；圣孟飛進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；宋寶香進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。