高彩紅，裴建基，馬麗芳，穆利春，朱倩倩，安 強(qiáng)

目前腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)首位致死性原因，其年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為114.8/10萬，我國(guó)目前有腦卒中患者1 300萬，其中75%的患者伴有不同程度的殘疾，每年新發(fā)腦卒中240萬，預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)腦卒中患者將達(dá)到3 177萬［1］。近年來溶栓技術(shù)的深入開展與推廣在很大程度上降低了缺血性腦卒中患者的致殘率，但其復(fù)發(fā)率仍未得到有效控制。首次腦卒中后，第1年的復(fù)發(fā)率為2.2%～25.4%，2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為12.9%，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為30%～40%，5年后的復(fù)發(fā)率約為16%［2］。世界卒中組織（WSO）全球卒中指南指出，優(yōu)化腦卒中后二級(jí)預(yù)防對(duì)于預(yù)防血管并發(fā)癥和再發(fā)腦卒中具有重要意義［3］。在腦卒中事件發(fā)生后應(yīng)立即開始二級(jí)預(yù)防，并無限期地繼續(xù)下去［4］。但目前相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，缺血性腦卒中后的二級(jí)預(yù)防達(dá)標(biāo)率較低［5］。國(guó)外研究結(jié)果顯示，多達(dá)57%的腦卒中幸存者出院后未能接受醫(yī)師建議的治療［6］。基于我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)模式，社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)腦卒中防治的認(rèn)知水平是腦卒中防治工作成功與否的關(guān)鍵。近年來雖然各醫(yī)院積極開展了對(duì)所屬轄區(qū)社區(qū)醫(yī)師的腦卒中知識(shí)培訓(xùn)，但其培訓(xùn)重點(diǎn)多傾向于腦卒中早期識(shí)別和超早期治療，且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的教材及規(guī)范的技術(shù)指導(dǎo)［7］。本研究旨在了解社區(qū)醫(yī)師對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防主要可控危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況，并評(píng)價(jià)、分析對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后的效果，以期為提高社區(qū)醫(yī)師的腦卒中防治能力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年5月—2018年5月，采用單純隨機(jī)抽樣法在北京市門頭溝區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的117例符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)醫(yī)師中，選取50例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證，執(zhí)業(yè)范圍為全科或內(nèi)科；（2）參加臨床工作6個(gè)月以上；（3）自愿參加本研究，且參培率≥75.0%（缺勤≤3次/12次）；（4）完成問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)方法 培訓(xùn)由北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科負(fù)責(zé)，授課者具有主治醫(yī)師及以上職稱，授課方式包括面對(duì)面集中統(tǒng)一PPT授課和課下微信討論。其中，PPT授課40～60 min/次、1次/月，共12次；授課者每周定期在微信群中發(fā)放培訓(xùn)知識(shí)點(diǎn)，以供社區(qū)醫(yī)師學(xué)習(xí)和討論。培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》［8］制定，包括對(duì)腦卒中患者血壓、血糖、血脂、心房顫動(dòng)、抗血小板治療的規(guī)范化二級(jí)預(yù)防治療與管理。

1.2.2 考核方法 培訓(xùn)前和培訓(xùn)后采用相同問卷對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，形式為筆試閉卷，問卷由授課者根據(jù)相關(guān)教材、指南等商討制定。問卷中的腦卒中二級(jí)預(yù)防主要可控危險(xiǎn)因素包括血壓、血糖、血脂、心房顫動(dòng)、抗血小板治療5項(xiàng)，考核內(nèi)容涉及：（1）二級(jí)預(yù)防各危險(xiǎn)因素的識(shí)別、危害、治療干預(yù)啟動(dòng)時(shí)機(jī)、達(dá)標(biāo)值、治療時(shí)長(zhǎng)；（2）藥物治療，如藥物種類選擇、藥物劑量、不良反應(yīng)處理等。每項(xiàng)因素發(fā)放1張問卷，設(shè)置5個(gè)方面問題，每個(gè)方面設(shè)置2道單選題，每題10分，總分100分，以≥80分為合格。培訓(xùn)前和培訓(xùn)后的各250份問卷均有效回收，問卷有效回收率為100.0%。

1.2.3 培訓(xùn)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及未達(dá)標(biāo)原因分析 （1）對(duì)于各項(xiàng)因素，若培訓(xùn)后的合格率≥90.0%則為培訓(xùn)達(dá)標(biāo)，否則為培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)。（2）對(duì)于培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)的因素，由調(diào)查組人員針對(duì)該項(xiàng)因素的問卷回答情況，采用柏拉圖分析法依據(jù)80/20原則進(jìn)行原因分析。統(tǒng)計(jì)影響達(dá)標(biāo)的原因中各因素的占比，然后降序排列，累計(jì)百分比達(dá)80%以上的因素即為主要影響因素［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 50例社區(qū)醫(yī)師的基本情況 納入的50例社區(qū)醫(yī)師中，男15例（30.0%），女35例（70.0%）；年齡22～58歲，平均年齡為（41.0±7.4）歲；無職稱2例（4.0%），初級(jí)職稱23例（46.0%），中級(jí)職稱21例（42.0%），副高級(jí)職稱4例（8.0%）；工作年限0.5～26.0年，平均工作年限為（6.8±4.6）年；學(xué)歷為大專及以下28例（56.0%），本科20例（40.0%），碩士2例（4.0%）。

2.2 社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)前后的腦卒中二級(jí)預(yù)防主要可控危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)合格率比較 培訓(xùn)后社區(qū)醫(yī)師對(duì)血壓、血糖、血脂、心房顫動(dòng)、抗血小板治療相關(guān)知識(shí)的合格率與培訓(xùn)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)前，社區(qū)醫(yī)師對(duì)血壓相關(guān)知識(shí)的合格率達(dá)80.0%，對(duì)其他因素相關(guān)知識(shí)的合格率均＜80.0%；培訓(xùn)后，社區(qū)醫(yī)師對(duì)血壓、血糖、血脂、抗血小板治療相關(guān)知識(shí)的合格率均≥90.0%（培訓(xùn)達(dá)標(biāo)），對(duì)心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)的合格率＜90.0%（培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)，見表1）。

2.3 心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)的原因分析 影響社區(qū)醫(yī)師心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)效果的因素可歸納為5個(gè)方面：（1）心房顫動(dòng)的危害；（2）心房顫動(dòng)患者抗凝適應(yīng)證的掌握；（3）心房顫動(dòng)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；（4）對(duì)抗凝藥物的了解；（5）抗血小板和抗凝的抉擇。柏拉圖分析結(jié)果表明，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)師對(duì)心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)的主要影響因素為：（1）對(duì)抗凝藥物的了解；（2）心房顫動(dòng)患者抗凝適應(yīng)證的掌握；（3）心房顫動(dòng)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（見表2）。

表1 社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)前后的腦卒中二級(jí)預(yù)防主要可控危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)合格率比較〔n（%）〕Table1 Percentages of community physicians with a qualified mastery of the controllable risk factors in secondary prevention of stroke before and after training

表2 社區(qū)醫(yī)師對(duì)心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)的影響因素分析Table2 Factors associated with the unsatisfactory training effect of atrial fibrillation management in stroke in community physicians

3 討論

3.1 對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防可控危險(xiǎn)因素培訓(xùn)的必要性 二級(jí)預(yù)防的目的是通過改進(jìn)可控制的危險(xiǎn)因素來預(yù)防反復(fù)發(fā)生的事件。卒中指導(dǎo)方針確定臨床因素（高血壓、高脂血癥、心房顫動(dòng)、糖尿病、肥胖、心理社會(huì)因素：抑郁與焦慮）和生活方式（吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、不健康飲食、過量飲酒）是二級(jí)預(yù)防目標(biāo)的重大可改變危險(xiǎn)因素，而90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)可歸因于這10個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素［10］。AMARENCO等［11］研究結(jié)果顯示，同側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、心臟栓塞（主要是心房顫動(dòng)）、小血管疾病是2～5年復(fù)發(fā)腦卒中的預(yù)測(cè)因素。目前，我國(guó)針對(duì)社區(qū)醫(yī)師腦卒中二級(jí)預(yù)防管理的調(diào)查研究較少，處于起始階段。陳勝云等［12］的調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)高血壓、糖尿病、肥胖等可控危險(xiǎn)因素的知曉率為70%～96%，但僅局限在危險(xiǎn)因素的淺層次識(shí)別。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)師對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防主要可控危險(xiǎn)因素的深層次掌握率僅為20%～80%。由此可見，我國(guó)社區(qū)醫(yī)師對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的認(rèn)知水平較低，亟須統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)培訓(xùn)。

3.2 社區(qū)醫(yī)師對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防可控危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況（1）所有的動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中患者，均應(yīng)該以抗血小板（antiplatelet）、他?。╯tatins）、降壓（antihypertensive）作為卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前社區(qū)醫(yī)師對(duì)抗血小板治療相關(guān)知識(shí)的合格率為70.0%，這與張杰［13］研究得出的67.1%的社區(qū)醫(yī)師可正確指導(dǎo)患者服用阿司匹林的結(jié)論相似?？梢?，目前社區(qū)醫(yī)師對(duì)腦卒中患者進(jìn)行抗血小板治療已有一定了解。（2）不運(yùn)動(dòng)、肥胖及不健康的飲食會(huì)導(dǎo)致血脂異常，這是動(dòng)脈粥樣硬化的主要驅(qū)動(dòng)力。總膽固醇（TC）/高密度脂蛋白（HDL）與缺血性腦卒中患者的死亡率有關(guān)［14］。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前社區(qū)醫(yī)師對(duì)高脂血癥和他汀治療等知識(shí)的合格率僅為56.0%，既往研究結(jié)果也顯示，社區(qū)醫(yī)師對(duì)他汀治療的知曉率為55.6%［13］，因此社區(qū)醫(yī)師在該方面的認(rèn)知仍有待進(jìn)一步提高。（3）高血壓是急性穿支小動(dòng)脈閉塞型缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)高血壓可造成動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷促進(jìn)并加速動(dòng)脈粥樣硬化。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前社區(qū)醫(yī)師對(duì)血壓相關(guān)知識(shí)的合格率為80.0%，在所有因素中血壓相關(guān)知識(shí)的合格率是最高的。這可能是因?yàn)楦哐獕菏巧鐓^(qū)慢性病管理的主要疾病之一，社區(qū)醫(yī)師對(duì)高血壓相對(duì)了解。（4）缺血性腦卒中患者中有10%～20%合并糖尿病，且糖尿病與腦卒中后高美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、不良預(yù)后明顯相關(guān)［15］。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前社區(qū)醫(yī)師對(duì)血糖相關(guān)知識(shí)的合格率為72.0%。陳斌［16］關(guān)于基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的認(rèn)知現(xiàn)狀報(bào)道顯示，僅有29.2%的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員掌握了血糖的控制目標(biāo)值。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)師的糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣教。（5）培訓(xùn)前，僅有20.0%的社區(qū)醫(yī)師知曉心房顫動(dòng)的相關(guān)知識(shí)，是5項(xiàng)因素中合格率最低的一項(xiàng)，這與既往研究中僅有不足30%的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員掌握了心房顫動(dòng)的相關(guān)知識(shí)的結(jié)果一致［16］。

3.3 對(duì)社區(qū)醫(yī)師定期進(jìn)行統(tǒng)一的腦卒中二級(jí)預(yù)防可控危險(xiǎn)因素規(guī)范化培訓(xùn)的效果 經(jīng)過為期12個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)師對(duì)血壓、抗血小板治療、血糖、血脂相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)達(dá)標(biāo)，心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)。心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)的原因，一方面是社區(qū)醫(yī)師在工作中接觸心房顫動(dòng)患者的機(jī)會(huì)較少；另一方面社區(qū)醫(yī)師自身對(duì)心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)的知曉率和篩查鑒別率也較低，對(duì)于心房顫動(dòng)的患者多選擇向上轉(zhuǎn)診。本研究對(duì)培訓(xùn)后心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)仍未達(dá)標(biāo)的原因進(jìn)行分析，結(jié)果顯示主要影響因素為：對(duì)抗凝藥物的了解、心房顫動(dòng)患者抗凝適應(yīng)證的掌握、心房顫動(dòng)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。心房顫動(dòng)可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，心源性腦栓塞具有更高的致死率、致殘率及復(fù)發(fā)率［17］。2016年歐洲心房顫動(dòng)指南推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［18］。因此，對(duì)于社區(qū)醫(yī)師還需要加強(qiáng)抗凝藥物、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分的講解宣教及培訓(xùn)工作。

綜上所述，目前社區(qū)醫(yī)師對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防可控危險(xiǎn)因素的認(rèn)知不足，通過規(guī)范的培訓(xùn)后，相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知合格率會(huì)得到明顯提高，但仍需要對(duì)社區(qū)醫(yī)師定期進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、靶向的腦卒中二級(jí)預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)。通過反復(fù)培訓(xùn)、定期考核，來確保培訓(xùn)的質(zhì)量和社區(qū)醫(yī)師對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的認(rèn)知和管理水平。但本研究為單中心調(diào)查研究，樣本量較少，且未設(shè)立對(duì)照，因此研究結(jié)果尚有待進(jìn)一步研究的證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：高彩紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與處理、結(jié)果的分析與解釋、論文的撰寫與修訂；裴建基、馬麗芳、穆利春、朱倩倩進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；安強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。