王泳儀，王 偉，嚴(yán) 非

近年來，家庭化遷移已成為我國人口流動遷移的主體模式，隨子女流動的老年人口數(shù)量呈逐年遞增趨勢［1］。上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，上海市外省市來滬常住人口為897.70萬，其中60歲及以上人口為23.41萬［2］。目前關(guān)于流動老年人口就醫(yī)行為的研究較少。本研究利用2015年國家衛(wèi)生計生委全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)和定性訪談數(shù)據(jù)，了解上海市流動老年人口衛(wèi)生服務(wù)利用情況，并對其影響因素進(jìn)行分析，從而為流動老年人口就醫(yī)問題提供相關(guān)政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究為量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合的研究方法。

1.1.1 量性資料 來源于2015年國家衛(wèi)生計生委全國流動人口動態(tài)監(jiān)測項目的數(shù)據(jù)［3］。調(diào)查主要采用多階段、分層、按規(guī)模大小成比例的概率抽樣法（PPS抽樣法），首先按全國31個?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)分層，再逐步分層到省內(nèi)城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村委會，最后以個體為單位進(jìn)行抽樣。其中流動老年人專題調(diào)查部分，調(diào)查對象為北京、上海、大連、無錫、杭州、合肥、廣州及貴陽8個城市抽中的戶籍人口家庭中全部的60歲及以上流動人口。本文主要研究上海市流動老年人口衛(wèi)生服務(wù)利用情況，故選取老年人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部分?jǐn)?shù)據(jù)，最終得到上海市有效樣本量752個。

1.1.2 質(zhì)性資料 來源于上海市流動老年人口訪談資料，訪談對象為在上海市居住6個月以上、無上海市戶籍的60歲及以上老年人。采用方便抽樣法，根據(jù)上海市流動老年人的主要流動原因（照顧子女或者孫輩、經(jīng)商務(wù)工、養(yǎng)老、知青返滬），在上海市城區(qū)選擇流動人口較多的3個社區(qū)，根據(jù)信息飽和原則，選取30例不同流動原因的流動老年人進(jìn)行定性訪談。受訪者平均年齡（61.84±5.67）歲，其他基本情況見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 量性研究部分 收集的資料包括年齡、性別、婚姻狀況等基本情況以及患輕癥時的診治情況（用以評價衛(wèi)生服務(wù)利用情況）。采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以）表示。上海市流動老年人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.2 質(zhì)性研究部分 研究小組在2015年9—12月對30例流動老年人進(jìn)行個人深入訪談，訪談主要內(nèi)容包括上海市流動老年人的基本社會經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況和生活質(zhì)量、衛(wèi)生服務(wù)需求、衛(wèi)生服務(wù)的利用情況及存在的問題等。訪談地點(diǎn)選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由1名項目組成員作為主要訪談?wù)甙凑仗峋V開展訪談，1名項目組成員記錄信息，并做好錄音。訪談結(jié)束后，結(jié)合訪談筆記，根據(jù)訪談錄音，將錄音人工轉(zhuǎn)化為word文檔，使用MAXQDA軟件，按照主題和亞主題編碼、歸類，進(jìn)行歸納性的描述、整理和分析。

2 結(jié)果

2.1 上海市流動老年人口的基本情況 根據(jù)2015年國家衛(wèi)生計生委全國流動人口動態(tài)監(jiān)測項目的數(shù)據(jù)，上海市752例流動老年人年齡60～88歲，平均（66.43±5.55）歲，男378 例（50.3%），女374例（49.7%）；婚姻狀況以初婚為主，有646例（85.9%），其次為喪偶，有87例（11.6%）；文化程度以初中學(xué)歷為主，有225例（29.9%），其次為小學(xué)學(xué)歷，有181例（24.1%）；農(nóng)業(yè)戶口者343例（45.6%），城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口者409例（54.4%）；流動原因以照顧子女或者孫輩為主，有391例（52.0%），其次為養(yǎng)老，有168例（22.3%），第三為務(wù)工經(jīng)商，有114例（15.2%）；流動時間＜3年者241例（32.0%），≥3年且＜5年者96例（12.8%），≥5年且＜10年者218例（29.0%），≥10年者197例（26.2%）；主要經(jīng)濟(jì)來源為退休金/養(yǎng)老金者433例（57.6%），其次為家庭其他成員資助162例（21.5%），第三為勞動收入86例（11.4%）；484例（64.4%）有醫(yī)療保險，其中467例（96.5%）在戶籍地參保；本地朋友數(shù)量3～6個者526例（69.9%）； 728例（96.8%）自評身體健康/基本健康，174例（23.1%）患有高血壓或糖尿?。ㄒ姳?）。

表1 30例受訪者的基本情況Table1 Basic personal characteristics of the 30 interviewees

2.2 上海市流動老年人口的衛(wèi)生服務(wù)利用情況 752例流動老年人中，平?；驾p癥時，選擇就醫(yī)者427例（56.8%），在本地找/買藥或自我治療者279例（37.1%），從老家?guī)幷?8例（2.4%），不處理等待自愈者20例（2.7%），其他8例（1.0%）。從定性訪談中了解到，大部分流動老年人口由于沒有上海市醫(yī)保，并且對戶籍地醫(yī)院更熟悉，所以選擇回戶籍地住院。

單因素分析結(jié)果顯示，不同戶口性質(zhì)、流動原因、保險類型、本地朋友數(shù)量的流動老年人口患輕癥時是否就醫(yī)的選擇比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

從訪談中了解到，流動老年人口在患病時更多地選擇到上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)離居住地近，方便流動老年人口就醫(yī)。大部分流動老年人口表示對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)比較熟悉，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度好，并在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂了家庭醫(yī)生，所以更加愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

2.3 影響上海市流動老年人口衛(wèi)生服務(wù)利用的多因素分析 以患輕癥時是否就醫(yī)為因變量，以年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、戶口性質(zhì)、流動原因、流動時間、經(jīng)濟(jì)來源、保險類型、保險參保地、本地朋友數(shù)量、自評健康狀況、是否患有高血壓或糖尿病為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：流動原因及本地朋友數(shù)量是流動老年人口在患輕癥時是否就醫(yī)的影響因素（P＜0.05，見表3）。在本地?fù)碛?～5個或≥6個朋友的流動老年人口，比在本地沒有朋友的流動老年人口更有可能選擇就醫(yī)；不同流動原因的流動老年人口對輕癥處理情況也有所差異，與來滬養(yǎng)老者相比，來滬經(jīng)商務(wù)工和照顧子女或?qū)O輩者較少選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)。

從訪談中進(jìn)一步探究流動老年人口的就醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)異地醫(yī)保報銷問題、經(jīng)濟(jì)收入、怕麻煩、不能獨(dú)自一人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)是影響流動老年人口利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的主要因素。其中部分老年人表示在新的城市生活，不敢到陌生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只能在家人的陪同下，才會到醫(yī)院看??；但是如果家人沒有時間，則會選擇到藥店買藥或者不就醫(yī)。

3 討論

3.1 上海市流動老年人口的健康狀況良好 在健康狀況自評中，96.8%的上海市流動老年人口認(rèn)為自己身體健康，而全國流動老年人口中89.34%（11 653/13 043）［3］的老年人認(rèn)為自身健康狀況良好。慢性病患病率也是反映健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)需要量的指標(biāo)。本次調(diào)查中，上海市流動老年人口患慢性病比例為23.1%（174/752），全國流動老年人口患慢性病比例為22.18%（2 893/13 043）［3］，第五次上海市衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，60歲及以上戶籍人口的慢性病患病率為629.69‰［4］，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)上海市流動老年人口身體狀況良好。從流動原因可以看出，流動老年人口流動到流入地，照顧子女或?qū)O輩和務(wù)工經(jīng)商的人數(shù)較多，從事的這些活動都需要流動老年人身體較健康才能夠勝任，所以調(diào)查的流動老年人口健康狀況普遍良好。

表2 上海市流動老年人口衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table2 Univariate analysis of factors influencing the health services utilization in elderly migrants in Shanghai

3.2 上海市流動老年人口的衛(wèi)生服務(wù)利用度較高 居民的衛(wèi)生服務(wù)需要只有轉(zhuǎn)化為需求，才有可能去利用衛(wèi)生資源，需求才有可能得到滿足。本次調(diào)查顯示，上海市流動老年人口患病后選擇就醫(yī)的比例是56.8%，全國流動老年人口患病后選擇就醫(yī)的比例是45.5%［3］。在慢性病患病率與全國基本相同的情況下，上海市的流動老年人就醫(yī)率高于全國水平，表明在上海市的流動老年人口能更好地將衛(wèi)生服務(wù)需要轉(zhuǎn)化成需求，衛(wèi)生服務(wù)利用得比較好。

上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)健全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）數(shù)量較多，醫(yī)療服務(wù)的地理可及性更好。對于流動老年人口而言，對流入城市的不熟悉會導(dǎo)致其患病后選擇不去就醫(yī)看病，但是當(dāng)流動老年人口在居住的社區(qū)附近就能找到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，即居民到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離較短時，更有可能將需要轉(zhuǎn)化為需求，然后去利用衛(wèi)生服務(wù)。從訪談中也了解到，流動老年人口對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)療質(zhì)量較為認(rèn)可，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）有熟悉的醫(yī)生和衛(wèi)生人員，看病買藥較為便宜，從技術(shù)可及性和經(jīng)濟(jì)可及性而言，上海市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有滿足流動老年人口醫(yī)療衛(wèi)生資源需求的技術(shù)能力，流動老年人口也擁有承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)能力［5］。所以在上海市的流動老年人口能更多地將衛(wèi)生需求轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰?，對衛(wèi)生服務(wù)利用度較高。

3.3 影響流動老年人口衛(wèi)生服務(wù)利用的因素 多因素分析結(jié)果顯示，來滬的原因影響流動老年人口的衛(wèi)生服務(wù)利用情況。與來滬養(yǎng)老者相比，來滬照顧子女或?qū)O輩者較少地選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，流動老年人口主要是受子女邀請到上海，健康狀況較好，故衛(wèi)生服務(wù)利用度較低。相對于來滬務(wù)工經(jīng)商的流動老年人而言，來滬養(yǎng)老的流動老年人更多地受到家人的關(guān)心，這將促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的利用。

表3 上海市流動老年人口衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的Logistic回歸分析Table3 Logistic regression analysis of the influencing factors of health services utilization in elderly migrants in Shanghai

流動老年人在本地?fù)碛幸欢〝?shù)量的朋友，朋友之間的交流也會影響流動老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況。社會支持水平與老年人衛(wèi)生服務(wù)利用度相關(guān)［6-7］，社會支持水平高的老年人衛(wèi)生服務(wù)利用度會增高，并且會增加其基層就醫(yī)次數(shù)［8］，如果流動老年人在流入地能夠擁有一定數(shù)量的朋友，獲得足夠的社會支持，積極傾訴并尋求幫助，則流動老年人能更自覺地利用基層衛(wèi)生服務(wù)。

訪談中發(fā)現(xiàn)異地醫(yī)療保險在流入地使用報銷比例低、報銷內(nèi)容諸多受限及報銷程序復(fù)雜是影響流動老年人患病后是否就醫(yī)的主要因素。752例流動老年人在流入地參加醫(yī)療保險的比例很低，只有1.9%，從定性訪談中了解到，大部分流動老年人是異地醫(yī)保，在上海市就醫(yī)不能報銷或報銷程序復(fù)雜，大部分的流動老年人擁有的醫(yī)療保險在流入地很難起到保障作用，看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對收入較低的流動老年人而言較重，影響其對衛(wèi)生服務(wù)的利用。

4 建議

4.1 健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，提高流動老年人口的衛(wèi)生服務(wù)可及性 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在促進(jìn)流動老年人口衛(wèi)生服務(wù)利用上有積極作用，簡單的就醫(yī)環(huán)境、較近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都會促使流動老年人口主動選擇就醫(yī)和獨(dú)自就醫(yī)，建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，可以為提高流動老年人口的衛(wèi)生服務(wù)利用創(chuàng)建條件。

4.2 發(fā)揮社會團(tuán)體作用，重視家庭支持，引導(dǎo)流動老年人口合理使用衛(wèi)生資源 本研究顯示，朋友數(shù)量較多的流動老年人口的就醫(yī)較為積極，社會團(tuán)體可以協(xié)助街道、居委會關(guān)愛流動老年人口，積極動員流動老年人口參加社區(qū)活動，幫助流動老年人口在本地構(gòu)建新的社會網(wǎng)絡(luò)，子女與流動老年人多加交流，關(guān)注流動老年人的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)流動老年人的健康需求，并鼓勵流動老年人利用基層衛(wèi)生服務(wù)。

4.3 繼續(xù)推進(jìn)建立簡便快捷的流動老年人口異地就醫(yī)結(jié)算制度 目前全國各地都在積極建立異地就醫(yī)系統(tǒng)，推進(jìn)建設(shè)醫(yī)療保險信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療保險信息的共享，推出簡便快捷的異地結(jié)算方式，方便流動老年人口使用和報銷，逐步改善流動老年人口醫(yī)保報銷不方便的局面。

本研究采用量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合的混合性研究，并且利用2015年國家衛(wèi)生計生委全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)及個人深入訪談資料，比較有代表性，既能從樣本量和代表性上說明流動老年人口的衛(wèi)生服務(wù)利用問題，又能從個人深入訪談中了解其背后原因，研究結(jié)果比較可信。主要的不足是由于問卷采用的是大樣本調(diào)查，有些條目數(shù)據(jù)缺失較多，無法補(bǔ)充；問卷問題有些不夠詳細(xì)，雖然本項目組已在訪談中進(jìn)行詳細(xì)了解，但是訪談對象與問卷調(diào)查對象不是同一批，不能更準(zhǔn)確地了解其背后的原因。

志謝：本研究是在原國家衛(wèi)生計生委流動人口司動態(tài)監(jiān)測處領(lǐng)導(dǎo)下，由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院完成，特此致謝！向在本課題調(diào)查中給予大力支持的上海市閘北區(qū)衛(wèi)生計生委及被調(diào)查的有關(guān)行政部門，所有參與調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員致謝！定量數(shù)據(jù)來源于2015年國家衛(wèi)生計生委流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查，特此致謝！

作者貢獻(xiàn)：王泳儀負(fù)責(zé)現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫；王偉、嚴(yán)非負(fù)責(zé)課題設(shè)計與指導(dǎo)、文章修改。

本文無利益沖突。