戴云鶴，王 濤*，俞紅霞，卜曉仙

2017-04-08北京市正式實施《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，本次改革對患者影響最直接的措施是取消掛號費、根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別和門診類型設(shè)置不同水平的醫(yī)事服務(wù)費，改革后三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普通門診或急診醫(yī)事服務(wù)費報銷后自付金額分別為10、2、1元［1］。不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)事服務(wù)費適當(dāng)拉開價格差距，實現(xiàn)利用價格杠桿引導(dǎo)患者合理分級就診，有利于完善分級診療制度、逐步實現(xiàn)基層首診［2］。原北京市衛(wèi)生計生委在2017-04-08至2017-06-02對北京市373家三級和二級醫(yī)院、部分一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，改革單位門急診次均藥費與2016年同期相比減少6.4%、總門急診量比2016年同期減少8.5%，其中三級醫(yī)院總門急診量比2016年同期減少12.6%，二級醫(yī)院總門急診量比2016年同期減少4.5%，一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診量比2016年同期增加7.6%，改革單位門急診次均藥費與2016年同期相比減少6.38%，門急診和出院總藥占比與2016年同期相比下降6.87%［3］。但是尚未有研究從需方的角度分析北京市醫(yī)藥分開綜合改革對患者就醫(yī)行為的影響。本研究通過對北京市實施醫(yī)藥分開綜合改革后到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)就診患者進行問卷調(diào)查，獲得患者就醫(yī)行為變化，評價醫(yī)藥分開綜合改革促進分級診療的效果，為相關(guān)政策的進一步推廣提供數(shù)據(jù)參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用典型調(diào)查方法，對2017-11-20至2017-12-05在燕山地區(qū)7家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的患者進行調(diào)查。燕山地區(qū)為北京市老工業(yè)區(qū)，戶籍人口78 584人，轄區(qū)面積37.8 km2。由于燕山地區(qū)相對比較封閉，外來人口較少，因此就醫(yī)人群比較穩(wěn)定，受異地赴京就醫(yī)者影響較小。地區(qū)內(nèi)有2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，本研究抽取其中1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展調(diào)查。經(jīng)查閱文獻，實施藥品零差價政策后，29.7%～32.8%的社區(qū)居民就診地點由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)［4-5］，故設(shè)p=30%，允許誤差δ=0.02，α=0.05。根據(jù)公式（1-p）計算得到n=2 017，考慮到2%無效問卷，最終調(diào)查2 100人，根據(jù)服務(wù)人口數(shù)占燕山總常住人數(shù)的比例確定各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）調(diào)查人數(shù)。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：持有北京市基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）且年齡≥15歲。

本文要點及意義：

北京市政府于2017-04-08啟動醫(yī)藥分開綜合改革，通過取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費、醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購、加強醫(yī)療機構(gòu)鑒讀管理等措施，提高居民的就醫(yī)獲得感。不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)事服務(wù)費適當(dāng)拉開差距，實現(xiàn)利用價格“杠桿”引導(dǎo)患者合理分級就醫(yī)，有利于完善分級診療，逐步實現(xiàn)基層首診。

本研究以實施《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》后燕山地區(qū)社區(qū)居民的就醫(yī)行為改變情況為研究主線，探討醫(yī)藥分開綜合改革前后居民選擇不同醫(yī)療機構(gòu)作為首診和慢性病復(fù)診機構(gòu)的現(xiàn)狀及原因。結(jié)果顯示：醫(yī)藥分開綜合改革的實施，促進了患者從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，且社區(qū)患者慢性病復(fù)診機構(gòu)的轉(zhuǎn)變較疾病首診機構(gòu)的轉(zhuǎn)變更加明顯；社會經(jīng)濟狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目知曉情況、社區(qū)就醫(yī)方便程度、是否患有慢性病是患者從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)就醫(yī)的影響因素。該研究對于相關(guān)政策在全國范圍內(nèi)的推廣有重要參考意義。

1.2 研究方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，在患者等待就醫(yī)或就醫(yī)結(jié)束時，由調(diào)查員征得患者同意后進行調(diào)查。利用“問卷星”平臺開展調(diào)查。問卷由調(diào)查員填寫，質(zhì)控人員通過“問卷星”后臺對填寫完成的問卷進行質(zhì)量監(jiān)督。調(diào)查員從某三級醫(yī)院實習(xí)護士中招募，均具有較強工作責(zé)任心，并接受嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。調(diào)查內(nèi)容包括社會人口學(xué)特征（性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭月總收入、基本醫(yī)療保險類型等）、醫(yī)藥分開綜合改革后就醫(yī)行為變化、政策及服務(wù)知曉情況等。為盡可能降低偏倚，本研究在設(shè)計階段進行預(yù)調(diào)查，調(diào)查前對調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)，資料整理階段對數(shù)據(jù)進行邏輯檢錯。

表1 醫(yī)藥分開綜合改革實施前后社區(qū)門診患者預(yù)期首診機構(gòu)與預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)比較〔n（%），n=2 077〕Table1 Comparison of the preferred institutions for initial treatment and retreatment of chronic diseases among the respondents before and after the comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment launched in Beijing ，2017

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將問卷數(shù)據(jù)從“問卷星”后臺導(dǎo)出后轉(zhuǎn)換成SPSS數(shù)據(jù)庫形式，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析患者醫(yī)藥分開綜合改革后從區(qū)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 調(diào)查共回收有效問卷2 077份，問卷回收有效率為98.90%。其中男794例（38.23%），女1 283例（61.77%），41歲及以上者1 974例（95.04%），已婚者1 862例（89.65%），受教育程度為初中/高中/中專/技校者1 660例（79.92%），基本醫(yī)療保險類型為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者1 655例（79.68%），家庭月總收入為3 000～9 999元者1 616例（77.80%），患慢性病者1 897例（91.33%），知曉醫(yī)藥分開綜合改革政策者1 540例（74.15%），了解社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)項目者1 120例（53.92%），同意社區(qū)就醫(yī)比到醫(yī)院方便者1 800例（86.66%）。

2.2 醫(yī)藥分開綜合改革實施前后預(yù)期首診機構(gòu)及預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)比較 醫(yī)藥分開綜合改革實施前后社區(qū)門診患者預(yù)期首診機構(gòu)、預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表2 醫(yī)藥分開綜合改革實施后預(yù)期首診機構(gòu)與預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)改變情況〔n（%），n=2 077〕Table2 Institutions for initial treatment and retreatment of chronic diseases among the respondents before and after the medical reform in Beijing initiated in 2017

2.3 醫(yī)藥分開綜合改革實施后預(yù)期首診機構(gòu)及慢性病復(fù)診機構(gòu)改變 醫(yī)藥分開綜合改革實施后預(yù)期首診機構(gòu)由房山區(qū)三級醫(yī)院變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的調(diào)查對象占15.12%，預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)由房山區(qū)三級醫(yī)院變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的調(diào)查對象占21.62%（見表2）。

2.4 醫(yī)藥分開綜合改革后就醫(yī)從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)影響因素分析 不同性別、年齡、基本醫(yī)療保險類型、醫(yī)藥分開綜合改革知曉情況社區(qū)門診患者醫(yī)藥分開綜合改革后預(yù)期首診機構(gòu)從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同婚姻狀況、文化程度、家庭月總收入、患慢性病情況、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目了解程度、認(rèn)為社區(qū)就醫(yī)比到醫(yī)院方便程度社區(qū)門診患者醫(yī)藥分開綜合改革后預(yù)期首診機構(gòu)從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)者占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。不同性別、文化程度、基本醫(yī)療保險類型、患慢性病情況、認(rèn)為社區(qū)就醫(yī)比到醫(yī)院方便程度社區(qū)門診患者醫(yī)藥分開綜合改革后預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同婚姻狀況、家庭月總收入、對醫(yī)藥分開綜合改革知曉情況、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了解程度社區(qū)門診患者醫(yī)藥分開綜合改革后預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)者占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 不同特征社區(qū)門診患者預(yù)期首診機構(gòu)從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)者占比比較〔n（%）〕Table3 Comparisons of the proportion of community outpatients expecting the first clinic to sink from tertiary hospitals to community medical institutions after the implementation of the comprehensive reform of separation of medicines and pharmaceuticals

表4 不同特征社區(qū)門診患者預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)者占比比較〔n（%）〕Table4 Comparisons of the proportion of community outpatients with different characteristics expecting chronic disease reexamination institutions to sink from tertiary hospitals to community health service institutions

以醫(yī)藥分開綜合改革前后預(yù)期就醫(yī)（首診/慢性病復(fù)診）地點為因變量（賦值：醫(yī)藥分開綜合改革前后均為區(qū)三級醫(yī)院=0，醫(yī)藥分開綜合改革前為區(qū)三級醫(yī)院、醫(yī)藥分開綜合改革后為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)=1），以性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭月總收入、基本醫(yī)療保險類型、是否患慢性病、醫(yī)藥分開綜合改革知曉情況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目了解程度、社區(qū)就醫(yī)比到醫(yī)院方便為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，受教育程度、家庭月總收入、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目了解程度、社區(qū)就醫(yī)比到醫(yī)院方便程度是患者醫(yī)藥分開綜合改革后首診從區(qū)三級醫(yī)院下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的影響因素（P＜0.05，見表5）；家庭月總收入、是否患慢性病、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目了解程度是患者醫(yī)藥分開綜合改革后慢性病復(fù)診從區(qū)三級醫(yī)院下沉到社區(qū)的影響因素（P＜0.05，見表6）。

2.5 社區(qū)門診患者醫(yī)藥分開綜合改革后首選社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以外醫(yī)療機構(gòu)首診及慢性病復(fù)診的原因 醫(yī)藥分開綜合改革后預(yù)期首診機構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以外醫(yī)療機構(gòu)者1 020例，這部分社區(qū)門診患者到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以外機構(gòu)首診的原因依次為社區(qū)整體醫(yī)療水平不夠47.06%（480/1 020）、社區(qū)藥物不全45.68%（466/1 020）、檢查不方便40.69%（415/1 020）、不信任社區(qū)醫(yī)生8.82%（90/1 020）。醫(yī)藥分開綜合改革后預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以外醫(yī)療機構(gòu)者281例，這部分社區(qū)門診患者到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以外機構(gòu)慢性病復(fù)診的原因依次為社區(qū)藥物不全68.7%（193/281）、檢查不方便35.2%（99/281）、候診時間太長12.8%（36/281）、不信任社區(qū)醫(yī)生9.6%（27/281）。2.6 社區(qū)門診患者醫(yī)藥分開綜合改革后就診頻率、開藥頻率及月醫(yī)療支出變化 醫(yī)藥分開綜合改革后就診頻率不變者占80.74%，開藥頻率比醫(yī)藥分開綜合改革前減少者占15.07%，月醫(yī)療支出比醫(yī)藥分開綜合改革前減少者占11.22%（見表7）。

表5 醫(yī)藥分開綜合改革后首診從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table5 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for the changes in the institution （from a tertiary hospital to a community healthcare setting） for initial treatment among the respondents during the implementation of medical reform in Beijing initiated in 2017

表6 醫(yī)藥分開綜合改革后慢性病復(fù)診從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for the changes in the institution（from a tertiary hospital to a community healthcare setting） for the retreatment of chronic diseases among the respondents during the implementation of medical reform in Beijing initiated in 2017

表7 調(diào)查對象開藥頻率、看病頻率及醫(yī)療支出變化〔n（%），n=2 077〕Table7 Changes in prescription frequency，consultation frequency and medical expenditure among the respondents during the implementation of medical reform in Beijing initiated in 2017

3 討論

3.1 醫(yī)藥分開綜合改革影響社區(qū)患者對就醫(yī)機構(gòu)的選擇

3.1.1 醫(yī)藥分開綜合改革促進了患者下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但少量患者回流到三級醫(yī)院就醫(yī) 本研究結(jié)果顯示，2017北京市醫(yī)藥分開綜合改革后預(yù)期首診機構(gòu)為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查對象比醫(yī)藥分開綜合改革前增加12.85%，醫(yī)藥分開綜合改革后預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查對象比醫(yī)藥分開綜合改革前增加20.94%，表明醫(yī)藥分開綜合改革確實促進了部分患者從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)就醫(yī)。劉妤等［4］在2009年對宣武區(qū)社區(qū)居民的調(diào)查顯示，藥品零差價政策實施后29.7%的社區(qū)居民開藥地點由大醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這與本研究中醫(yī)藥分開綜合改革后社區(qū)患者慢性病復(fù)診機構(gòu)流向及意向結(jié)果相似。醫(yī)藥分開綜合改革后燕山地區(qū)患者選擇社區(qū)進行疾病首診的比例為50.89%，與醫(yī)藥分開綜合改革前朝陽區(qū)居民選擇社區(qū)首診的比例（49.8%）相似［6］，燕山地區(qū)患者選擇社區(qū)疾病首診比例較低，可能與不同地區(qū)人口學(xué)特征和醫(yī)療機構(gòu)布局的差異有關(guān)［7］。但是本研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥分開綜合改革后部分患者預(yù)期就醫(yī)機構(gòu)卻從社區(qū)流向三級醫(yī)院，這與本次醫(yī)藥分開綜合改革促進分級診療的目的相悖。首先，醫(yī)藥分開綜合改革實施后各級醫(yī)療機構(gòu)都取消藥品加成，在不考慮醫(yī)事服務(wù)費的情況下，部分患者可能傾向于選擇到診療質(zhì)量相對較高、藥品種類更齊全的醫(yī)院就醫(yī)。其次，社區(qū)門診量增加導(dǎo)致的社區(qū)候診時間延長、經(jīng)常缺藥也可能是部分患者從社區(qū)回流到三級醫(yī)院就醫(yī)的原因［8］。價格低并不是患者選擇到社區(qū)就醫(yī)的充分條件，只有當(dāng)醫(yī)療服務(wù)能較好地滿足患者需求時，才可能吸引患者長期穩(wěn)定地在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

3.1.2 首選慢性病復(fù)診機構(gòu)比首選首診機構(gòu)更易受醫(yī)藥分開綜合改革影響 比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥分開綜合改革后預(yù)期慢性病復(fù)診機構(gòu)從非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)流向社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的患者比例高于預(yù)期首診機構(gòu)從非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)流向社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的比例。一方面，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知會影響患者就醫(yī)機構(gòu)的選擇［9］。有研究顯示我國農(nóng)村居民選擇首診機構(gòu)時，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重視程度要超過對費用相關(guān)因素的重視［10］，上海市居民選擇首診醫(yī)療機構(gòu)時也將醫(yī)療水平作為主要依據(jù)［11］。因此，患者在進行疾病首診時對醫(yī)療水平的重視程度可能會超過對醫(yī)事服務(wù)費價格差距的考慮，愿意以較高的醫(yī)事服務(wù)費為代價獲取質(zhì)量更高的診療服務(wù)。雖然本次北京市醫(yī)藥分開綜合改革將提高基層醫(yī)療服務(wù)供給能力和水平作為本次改革的重要內(nèi)容，但服務(wù)能力和水平的提升是一項較為長期的工作，患者對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)整體服務(wù)能力提升的感知可能需要較長時間，因此疾病首診患者較難在短時間內(nèi)下沉到社區(qū)。另一方面，本次醫(yī)藥分開綜合改革后，各醫(yī)院出于控制藥占比的壓力，可能會對門診跨學(xué)科開藥和次均開藥費用進行更嚴(yán)格的限制，對于同時患有多種慢性病的患者來說，每月都需要分別到不同科室多次就診，因此醫(yī)藥分開綜合改革后在進行慢性病復(fù)診時患者更愿意選擇更方便、開藥量更大、醫(yī)事服務(wù)費較低的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。

3.2 醫(yī)藥分開綜合改革后從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)就醫(yī)的影響因素 本研究結(jié)果顯示，與教育程度為大專及以上的患者相比，教育程度為小學(xué)及以下和高中/中專/技校者醫(yī)藥分開綜合改革后更可能從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行疾病首診。魏敏等［12］在合肥市進行的調(diào)查顯示，文化程度較低的患者更傾向于到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，但陳臻瑤等［13］對徐州市居民的調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)學(xué)歷水平越高的居民更傾向于去社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。不同研究發(fā)現(xiàn)教育程度與就醫(yī)機構(gòu)選擇的關(guān)系存在差異，可能是由于不同地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)具體情況不同，導(dǎo)致不同地區(qū)相同文化程度的居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)看法存在差異。國內(nèi)有研究表明，家庭月均收入低的居民選擇社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診的比例高［14］，而本研究中家庭月總收入為5 000～9 999元和＞10 000元患者比家庭月總收入為＜5 000元患者醫(yī)藥分開綜合改革后從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)首診和慢性病復(fù)診的可能性大。本研究顯示，患有慢性病的就診患者醫(yī)藥分開綜合改革后下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的可能性高于未患慢性病患者。由于本次醫(yī)藥分開綜合改革將推廣慢性病藥物長處方作為重點改革內(nèi)容之一，而以往研究顯示推廣長處方有助于提升慢性病患者的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診意愿［15］，因此本研究中慢性病患者下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診很可能與長處方的推廣有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目了解的就診患者更傾向于醫(yī)藥分開綜合改革后下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診和慢性病復(fù)診，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致，即對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)越了解、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率越高［16-17］。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)為到社區(qū)就醫(yī)比到醫(yī)院更方便的患者更傾向于醫(yī)藥分開綜合改革后下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診，國內(nèi)也有研究顯示距離最近的醫(yī)療機構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）時居民到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診的可能性較大［18］。

3.3 醫(yī)藥分開綜合改革后患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)變化不大 本研究結(jié)果顯示，80.74%的社區(qū)門診患者沒有因掛號費上漲而減少到醫(yī)院的就診率，48.77%的社區(qū)門診患者表示醫(yī)藥分開綜合改革后月醫(yī)療支出不變、10.30%的社區(qū)門診患者不確定醫(yī)藥分開綜合改革后月醫(yī)療支出是否有變化。雖然調(diào)查對象自報醫(yī)療支出變化與實際變化可能有出入，但總體來說本次醫(yī)藥分開綜合改革對燕山地區(qū)社區(qū)患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)影響不大。本研究結(jié)果還顯示調(diào)查對象中29.71%開藥頻率比醫(yī)藥分開綜合改革前增加、29.71%月醫(yī)療支出比醫(yī)藥分開綜合改革前增加，分析原因可能是由于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥物種類限制，部分患者不得不到醫(yī)院去開處一些藥物，而醫(yī)院對單次門診藥物費用和跨學(xué)科開藥的限制導(dǎo)致患者掛號次數(shù)增加，進而使得患者開處同樣藥物所需支付的掛號費用比醫(yī)藥分開綜合改革前增加，因此醫(yī)療支出上升。

3.4 社區(qū)藥物不全問題影響患者下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) 本調(diào)查結(jié)果顯示首選到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以外醫(yī)療機構(gòu)首診或慢性病復(fù)診的患者中，將“社區(qū)藥物不全”列為自己首選到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以外醫(yī)療機構(gòu)首診或慢性病復(fù)診的原因的患者分別為45.68%和68.7%，反映出社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥物不全問題是影響患者下沉到社區(qū)就醫(yī)的重要原因。無論疾病首診還是慢性病復(fù)診，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥物不全意味著患者需要到醫(yī)院重復(fù)就醫(yī)，造成就醫(yī)時間、經(jīng)濟成本增加，長此以往可能導(dǎo)致患者直接放棄到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能力允許的情況下，通過多種途徑盡量滿足居民的用藥需求，對于推進分級診療和控制醫(yī)療費用增長有著重要意義。

3.5 本研究優(yōu)勢與不足 本研究優(yōu)勢在于：（1）時效性較強，本調(diào)查據(jù)北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施不足1年，調(diào)查結(jié)果可較準(zhǔn)確反映改革后社區(qū)患者就醫(yī)行為變化；（2）考慮到患者對首診與復(fù)診的期望不同，受醫(yī)藥分開綜合改革影響的程度可能不同，因此本研究將開首診行為與復(fù)診行為進行了區(qū)分，區(qū)別于以往諸多研究將首診與復(fù)診籠統(tǒng)地定義為“就醫(yī)”或“就診”的研究方法。關(guān)于本研究的不足之處，首先，受條件限制，本研究無法對社區(qū)就診患者進行隨機抽樣調(diào)查。其次，由于所研究地區(qū)面積較小、地區(qū)內(nèi)有一家三級醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心，而且區(qū)域內(nèi)沒有二級醫(yī)院，有關(guān)研究對象就醫(yī)地點的流向中難以看出二級醫(yī)院的患者流向變化。

4 展望

有關(guān)研究結(jié)果顯示，我國三級醫(yī)院患者合理分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)后，可使得三級醫(yī)院的實際總診療量降低53.4%，節(jié)省直接醫(yī)療費用505.53億元［19］。可見，引導(dǎo)患者選擇合理就醫(yī)地點，不僅有利于緩解大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的問題，也有利于控制醫(yī)療費用的過度增長，緩解我國的醫(yī)療保險壓力。隨著醫(yī)藥分開綜合改革效應(yīng)的持續(xù)影響，政策實施區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的日就診人次可能會持續(xù)上升。這就要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的接診能力能夠應(yīng)對增加的就診人次，從而防止因候診時間過長、缺藥少藥而導(dǎo)致患者返流回三級醫(yī)院就診。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品不全的問題也較為突出，建議制定相應(yīng)激勵機制，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)積極采取措施，改進社區(qū)藥物的種類和數(shù)量。政府部門也可以借助媒體途徑，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)政策進行更加深入的宣傳與解釋，同時通過居民委員會宣傳、社區(qū)講座等多種形式，提升居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解度，進一步促進其到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。

作者貢獻：戴云鶴進行研究設(shè)計、現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)收集與整理、文章撰寫；王濤、俞紅霞進行研究審校、質(zhì)量控制；卜曉仙進行研究設(shè)計評估、現(xiàn)場調(diào)查指導(dǎo)。

本文無利益沖突。