趙穩(wěn)穩(wěn)，王榮英，張金佳，王雅依，張雅麗，孫彥杰

未 分 化 疾 ?。╩edically unexplained physical symptoms，MUPS）是指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病［1］，是一個(gè)重要且日益增加的健康問(wèn)題。MUPS患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查難以確診為某個(gè)或某些疾病，易影響疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，增加醫(yī)療花費(fèi)；MUPS的診治對(duì)醫(yī)生的知識(shí)水平要求較高，多數(shù)患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)初步診治后，被轉(zhuǎn)入了醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高的綜合醫(yī)院［2-3］。MUPS患者就診于綜合醫(yī)院各個(gè)專(zhuān)科，各個(gè)專(zhuān)科對(duì)MUPS患者的診治有無(wú)差異，目前缺乏相關(guān)報(bào)道。本文通過(guò)比較MUPS患者在綜合醫(yī)院全科與專(zhuān)科的就診情況，為MUPS患者在綜合醫(yī)院選擇就診科室提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科和專(zhuān)科（心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、免疫風(fēng)濕科、血液內(nèi)科）住院的MUPS患者616例為研究對(duì)象，其中全科312例，專(zhuān)科304例。通過(guò)調(diào)閱電子病歷，以入院診斷中第一診斷為“**原因待查”者為MUPS患者。排除理解能力差、溝通障礙者。所有患者均知情同意并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 采用課題組成員設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：患者的基本情況、疾病確診情況、周轉(zhuǎn)科室數(shù)量、確診所需時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)、每日與主管醫(yī)護(hù)人員交流時(shí)間、患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度、隨訪情況。基本情況、疾病確診情況、周轉(zhuǎn)科室數(shù)量、確診所需時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)通過(guò)查閱電子病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。每日與主管醫(yī)護(hù)人員交流時(shí)間由患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?；颊呒凹覍僭谧≡哼^(guò)程中對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)分，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)診療能力、治療效果、是否合理解釋檢查及治療情況5項(xiàng)，每項(xiàng)滿(mǎn)分20分，總分≥80分為滿(mǎn)意，＜80分為不滿(mǎn)意。隨訪情況通過(guò)調(diào)閱每個(gè)科室的隨訪登記記錄獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)平行雙錄入及核查，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科和專(zhuān)科MUPS患者的基本情況比較全科和專(zhuān)科MUPS患者性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、人均月收入、付費(fèi)方式、就診原因、既往史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 全科和專(zhuān)科MUPS患者診治情況比較 全科MUPS患者確診率高于專(zhuān)科，周轉(zhuǎn)科室數(shù)量少于專(zhuān)科，確診所需時(shí)間短于專(zhuān)科，醫(yī)療花費(fèi)低于專(zhuān)科，每日與主管醫(yī)生及護(hù)士交流時(shí)間長(zhǎng)于專(zhuān)科，患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度高于專(zhuān)科，隨訪率高于專(zhuān)科，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

3.1 綜合醫(yī)院全科應(yīng)逐步承擔(dān)起MUPS的診治工作本研究顯示，616例MUPS住院患者中，312例（50.6%）來(lái)自全科，304例（49.4%）來(lái)自專(zhuān)科，全科收治患者的就診原因涵蓋了各專(zhuān)科，就診原因構(gòu)成間無(wú)明顯差異，結(jié)果表明，MUPS患者的癥狀、體征多樣化，難以歸屬為某一系統(tǒng)的疾病，甚至可能合并多系統(tǒng)疾病。多數(shù)患者選擇就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，或到綜合醫(yī)院專(zhuān)科就診，而目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平參差不齊，綜合醫(yī)院各專(zhuān)科劃分較精細(xì)，使得這部分患者就診時(shí)難以選擇就診科室。隨著國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院全科的發(fā)展，全科醫(yī)生能力逐步提高，越來(lái)越多的MUPS患者就診時(shí)選擇了綜合醫(yī)院全科［4-6］。既往研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院全科住院患者的入院診斷疾病中，MUPS占大部分［5］。綜合醫(yī)院全科醫(yī)生知識(shí)面寬泛，具備整體觀、綜合觀的診療思維，強(qiáng)調(diào)以人為中心，并能充分利用綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，從復(fù)雜的癥狀入手，去探索MUPS的發(fā)病機(jī)制和根源。綜合醫(yī)院全科醫(yī)生應(yīng)始終堅(jiān)持以患者為中心的診療模式，逐步承擔(dān)起MUPS的診治工作［7］。

3.2 大多數(shù)MUPS患者的健康問(wèn)題在全科得到了更優(yōu)化的解決 本研究顯示，全科MUPS住院患者的疾病確診率為75.6%（236/312），高于專(zhuān)科的60.5%（184/304），全科MUPS住院患者周轉(zhuǎn)科室數(shù)量少于專(zhuān)科，確診所需時(shí)間短于專(zhuān)科，醫(yī)療花費(fèi)低于專(zhuān)科，結(jié)果表明：大多數(shù)MUPS患者的健康問(wèn)題在綜合醫(yī)院全科得到了優(yōu)化解決，全科醫(yī)生充分利用自身知識(shí)面寬和綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，及時(shí)診斷MUPS，采取有效治療，避免漏診和誤診，減少就醫(yī)流程，降低了醫(yī)療花費(fèi)［8-9］。而綜合醫(yī)院各專(zhuān)科由于分科精細(xì)和醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍受限，MUPS患者在專(zhuān)科住院，易出現(xiàn)專(zhuān)科間會(huì)診頻繁和誤轉(zhuǎn)專(zhuān)科現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)和診治時(shí)間延長(zhǎng)。綜合醫(yī)院成立全科是必要的，不僅可以彌補(bǔ)過(guò)度專(zhuān)科化帶來(lái)的弊端［7，10］，使MUPS患者的健康問(wèn)題在全科得到更優(yōu)化地解決，而且可以承擔(dān)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、社區(qū)醫(yī)生永久性繼續(xù)教育以及全科師資培訓(xùn)等工作，從而有利于提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)分級(jí)診療的發(fā)展［7］。

表1 全科和專(zhuān)科MUPS患者的基本情況比較〔n（%）〕Table1 Sociodemographic characteristics of MUPS patients in general practice ward and specialist ward

表2 全科和專(zhuān)科MUPS患者診治情況比較〔n（%）〕Table2 Comparison of diagnosis and treatment of MUPS patients in general practice ward and specialist ward

3.3 MUPS患者在全科診治有利于提高滿(mǎn)意度 本研究顯示，全科MUPS住院患者住院期間每日與主管醫(yī)生及主管護(hù)士交流時(shí)間均長(zhǎng)于專(zhuān)科，患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度均高于專(zhuān)科，隨訪率高于專(zhuān)科。結(jié)果表明：全科醫(yī)生、全科護(hù)士更注重醫(yī)患溝通，MUPS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，甚至合并多系統(tǒng)病變，涉及心理、生理等多方面的內(nèi)容，癥狀可能正在演變，難以診斷和識(shí)別，臨床風(fēng)險(xiǎn)大，詳細(xì)的問(wèn)診及合理的生活、心理照護(hù)都會(huì)影響疾病的演變及結(jié)局，其診治過(guò)程中醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)滿(mǎn)意度也起到了至關(guān)重要的作用［11-12］。全科醫(yī)生作為疾病和健康的管理人，對(duì)居民的醫(yī)療、預(yù)防和保健需求負(fù)有整體責(zé)任，健康教育、傳播衛(wèi)生知識(shí)是全科醫(yī)生的一項(xiàng)重要任務(wù)，在此過(guò)程中，陪同救治的家庭成員在整個(gè)治療過(guò)程中也會(huì)受益，其健康問(wèn)題能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決。全科醫(yī)療服務(wù)以人為中心，以家庭為單位，以健康促進(jìn)為目標(biāo)，注重與患者的交流，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，有利于提高患者就診滿(mǎn)意度。

綜上所述，MUPS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，一時(shí)間難以明確診斷，醫(yī)療花費(fèi)較高，綜合醫(yī)院全科應(yīng)充分利用綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源，注重人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通，承擔(dān)起MUPS的診治工作，從根本上簡(jiǎn)化MUPS患者的救治流程，為居民提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。本文的局限性在于病例數(shù)不多，在選擇病例的過(guò)程中，只選擇了我院內(nèi)科系統(tǒng)的病例，有一定的缺陷性。

作者貢獻(xiàn)：趙穩(wěn)穩(wěn)進(jìn)行資料收集整理、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王榮英對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；張金佳、王雅依、張雅麗、孫彥杰負(fù)責(zé)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

本文無(wú)利益沖突。