賈 薇，杜亞平*，范敏華

全世界有六十多個國家和地區(qū)實行了家庭醫(yī)生制度［1］，不同國家和地區(qū)間的家庭醫(yī)生制度各具特色。研究表明，以家庭醫(yī)生制度為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健服務能夠降低醫(yī)療成本、促進醫(yī)療公平、提高就醫(yī)效率并改善人們的健康［2-4］。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，許多地區(qū)積極開展以簽約家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健改革。由于我國家庭醫(yī)生簽約服務起步較晚，各地實施情況不一，影響簽約的因素繁雜，廣大居民作為服務客體，對該服務“買賬”與否對家庭醫(yī)生簽約服務的推廣至關(guān)重要。此外，健康行為的相關(guān)研究表明，健康行為理論可以有效地解釋和預測行為，在行為干預上具有強大的生命力［5］。因此，本研究擬運用計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型構(gòu)建社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生行為的影響因素模型，以期發(fā)現(xiàn)影響居民簽約家庭醫(yī)生的因素，促進家庭醫(yī)生簽約服務可持續(xù)發(fā)展，助力“健康中國2030”戰(zhàn)略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣，于2018年3—5月抽取杭州市2個主城區(qū)下轄的3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在其門診大廳、預防接種室及附近社區(qū)偶遇抽取956例居民進行問卷調(diào)查。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）杭州市常住居民（居住時間＞1年）；（3）對本研究知情同意且自愿參與調(diào)查，具備基本理解能力。剔除不符合納入標準者、問卷有空缺項者，最后納入分析樣本共910例，問卷有效回收率為95.2%。

1.2 研究方法

1.2.1 概念模型構(gòu)建 本研究基于計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型構(gòu)建社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生行為影響因素模型。國內(nèi)外研究表明計劃行為理論可以用來很好地解釋與預測行為［6-8］，該理論認為行為意向是影響行為的主要因素，而行為態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為控制通過行為意向影響行為，同時知覺行為控制也可直接對行為產(chǎn)生影響［9］。此外，信息-動機-行為技巧模型認為信息和動機可以通過行為技巧作用到行為，或直接作用到行為［10］。因此在計劃行為理論基礎(chǔ)上，考慮到杭州市家庭醫(yī)生簽約服務開展年限尚短，居民對簽約服務的信息掌握程度可能也會影響簽約行為的實際，本研究結(jié)合以上行為解釋理論，在計劃行為理論基礎(chǔ)上增加信息維度，構(gòu)建社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生行為的概念模型（見圖1）。其中，在變量意義上，態(tài)度指社區(qū)居民對簽約家庭醫(yī)生這一行為正向或負向的評價；主觀規(guī)范包括兩部分：（1）對社區(qū)居民重要的親人、朋友及其他團體對居民簽約家庭醫(yī)生的影響，即規(guī)范信念；（2）社區(qū)居民愿意聽從以上個人或團體意見的動機評估，即遵從意愿；知覺行為控制是指社區(qū)居民在執(zhí)行簽約行為過程中對簽約難易程度的感知；簽約意向則是社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生的思想傾向。在路徑關(guān)系上，態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制可以通過影響簽約意向作用于簽約行為，同時，信息和知覺行為控制可以直接作用于簽約行為。

1.2.2 問卷設計 在概念模型的基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)居民現(xiàn)場訪談實際及專家咨詢意見設計并完善調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括：（1）一般情況：性別、年齡、學歷、職業(yè)、慢性病患病情況等；（2）居民對家庭醫(yī)生簽約服務信息的了解情況，包括總體了解程度及對家庭醫(yī)生簽約服務的提供方、服務內(nèi)容、服務費用、簽約期限、優(yōu)惠政策的了解程度，共6個條目；（3）居民對簽約家庭醫(yī)生的態(tài)度，主要包括正向的和負向的態(tài)度，共10個條目；（4）居民簽約家庭醫(yī)生的主觀規(guī)范，主要包括規(guī)范信念和遵從意愿，共10個條目；（5）居民簽約家庭醫(yī)生的知覺行為控制，主要包括居民感知到的促進或阻礙其簽約的因素，共4個條目；（6）居民簽約家庭醫(yī)生的行為意向，主要包括居民對家庭醫(yī)生的需求意向、簽約意向以及家庭醫(yī)生首診意向，共3個條目；（7）居民簽約家庭醫(yī)生行為，包括2015—2018年居民是否簽約家庭醫(yī)生，共4個條目。除行為條目外，以上各條目的被選擇項均采用Likert 5級計分法。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1雙人錄入核查回收的問卷，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。采用探索性因子分析評價問卷結(jié)構(gòu)效度，采用Cronbach's α系數(shù)評價問卷信度；呈正態(tài)分布的計量資料以s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示；采用AMOS 22.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探討各變量間路徑關(guān)系，分析各變量對簽約家庭醫(yī)生行為的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷信效度分析

2.1.1 結(jié)構(gòu)效度 各維度及問卷總體KMO值均＞0.7，且Bartlett's球形檢驗P值均＜0.01，因此適宜做因子分析。因子分析結(jié)果中態(tài)度維度提取出2個因子，根據(jù)問卷內(nèi)容可以命名為正向態(tài)度和負向態(tài)度，主觀規(guī)范維度也提取出2個因子，根據(jù)問卷內(nèi)容命名為規(guī)范信念和遵從意愿。此外，測量條目對各維度的總方差解釋率均在60.00%以上，量表公因子能解釋50.00%以上的變異認為量表結(jié)構(gòu)效度較好（見表1）［11］。

2.1.2 信度分析 分析問卷各維度及問卷總體Cronbach' s α系數(shù)可得，問卷總體Cronbach' s α系數(shù)為0.934，其余各維度Cronbach' s α系數(shù)均為0.790以上,Cronbach' s α系數(shù)＞0.700時認為問卷內(nèi)部一致性較好［12］。

2.2 社區(qū)居民的一般情況及簽約意向與行為

2.2.1 一般情況 本次調(diào)查樣本共910例，其中男302例（33.2%），女608例（66. 8%）；平均年齡（48.6±17.3）歲，45歲以下528例（58.0%），45～59歲155例（17.0%），60歲及以上227例（25.0%）；文化程度為小學及以下94例（10.3%），初中184例（20.2%），高中/中專/職高207例（22.8%），大專153例（16.8%），本科233例（25.6%），研究生及以上39例（4.3%）；從事醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)工作者74例（8.1%），其他職業(yè)者727例（79.9%），無業(yè)者109例（12.0%）；未患慢性病者624例（68.6%），患1種慢性病者187例（20.5%），患2種及以上慢性病者99例（10.9%）。

圖1 社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生行為的概念模型Figure1 Conceptual model of the factors associated with communitydwelling residents' signing a health service contract with family doctors

表1 各維度和問卷總體KMO值、Bartlett's球形檢驗、驗證性因子分析結(jié)果Table1 KMO of dimensions and questionnaive overall ，Bartlett's spherical test and confirmatory factor analysis

2.2.2 簽約家庭醫(yī)生意向 在回答“您希望有一名自己的家庭醫(yī)生為您提供健康管理和醫(yī)療服務”條目時，持比較同意或完全同意態(tài)度的居民有650例（71.4%）；在回答“雖然您對簽約家庭醫(yī)生有一些顧慮，您還是愿意簽約家庭醫(yī)生”條目時，持比較同意或完全同意態(tài)度的居民有627例（68.9%）；在回答“假如簽約了家庭醫(yī)生，生病時您愿意先去社區(qū)醫(yī)院找家庭醫(yī)生看”條目時，持比較同意或完全同意態(tài)度的居民有620例（68.1%）。

2.2.3 簽約家庭醫(yī)生行為 2015年簽約了家庭醫(yī)生的有158例（17.4%），2016年簽約的有218例（24.0%），2017年簽約的有291例（32.0%），2018年簽約的有313例（34.4%）。2015—2018年從未簽約過家庭醫(yī)生的居民有563例（61.9%），簽約過1年的居民有71例（7.8%），簽約過2年或2年以上的有276例（30.3%）。

2.3 影響簽約行為的因素

2.3.1 模型擬合 基于兩成分態(tài)度變量和主觀規(guī)范變量的計劃行為理論模型相比傳統(tǒng)的含有獨立成分的態(tài)度變量和獨立的主觀規(guī)范變量的計劃行為理論模型更具有優(yōu)越性［13］。因此，本研究在結(jié)構(gòu)方程模型分析中將正向態(tài)度、負向態(tài)度、規(guī)范信念、遵從意愿作為獨立的變量納入分析。運用最大似然比法擬合模型，根據(jù)相應路徑載荷系數(shù)估計結(jié)果刪除了負向態(tài)度到簽約意向，知覺行為控制到簽約意向兩條無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）的路徑，根據(jù)修正指數(shù)及臨界比率對概念模型進行多次修正，最終得到社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生行為的結(jié)構(gòu)方程模型（見圖2）。

模型的卡方自由度比值（CMIN/df）為2.978＜3，殘差均方和平方根（RMR）為0.050，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）為0.047＜0.05，適配度指數(shù)（GFI）為0.898，調(diào)整后適配度指數(shù)（AGFI）為0.914，規(guī)準適配度指數(shù)（NFI）為0.948，相對適配度指數(shù)（RFI）為0.942，增值適配指數(shù)（IFI）為0.965，非規(guī)準適配指數(shù)（TLI）為0.961，比較適配指數(shù)（CFI）為0.965，臨界樣本數(shù)（CN）為339，提示模型擬合良好［13］，可以用來解釋社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生行為。

2.3.2 效應分析 由圖2路徑圖可得，正向態(tài)度、規(guī)范信念、遵從意愿通過影響簽約意向而影響簽約行為，知覺行為控制與信息直接影響簽約行為，各維度對簽約意向與簽約行為的影響見表2。對居民簽約意向影響最大的因素是遵從意愿（0.438），其次是正向態(tài)度（0.233）和規(guī)范信念（0.202）。各因素對居民簽約行為影響分為直接影響與間接影響，正向態(tài)度、規(guī)范信念、遵從意愿通過影響簽約意向間接影響簽約行為，簽約意向、知覺行為控制、信息直接影響簽約行為。其中，對簽約行為影響最大的是信息（0.529），其次是簽約意向（0.195）和知覺行為控制（0.184）。正向態(tài)度、規(guī)范信念、遵從意愿對簽約意向的決定系數(shù)（R2）為0.530（P＜0.01），信息、正向態(tài)度、規(guī)范信念、遵從意愿、知覺行為控制、簽約意向?qū)灱s行為的R2為0.522（P＜0.01）。

3 討論

為了更好地解釋社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生行為，本研究將計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型相結(jié)合構(gòu)建概念模型，設計了具有良好結(jié)構(gòu)效度與信度的調(diào)查問卷，經(jīng)過實證研究，將調(diào)查數(shù)據(jù)進行模型擬合，經(jīng)模型修正后得到擬合度良好的居民簽約家庭醫(yī)生行為的影響因素模型。經(jīng)結(jié)構(gòu)方程模型分析，該模型對社區(qū)居民簽約意向的解釋度為53.0%，對簽約行為的解釋度為52.2%。由此說明將計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型相結(jié)合用來解釋社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生的行為是可行的，最終模型具有較好的解釋力度。

結(jié)果表明，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務相關(guān)信息的了解程度對其簽約行為的影響作用最大，這與其他關(guān)于家庭醫(yī)生簽約影響因素研究的結(jié)論一致。有學者在上海、深圳等地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉程度越高，簽約率越大［14-16］。此外，本研究結(jié)果顯示，居民簽約家庭醫(yī)生的意向?qū)灱s行為的影響作用一般，這可能是因為行為意向到簽約行為的實現(xiàn)之間存在很多阻礙因素，比如模型中的信息與知覺行為控制因子。居民對簽約服務的形式、內(nèi)容不夠了解或是居民對現(xiàn)行的簽約服務提供主體的硬件設施及軟實力存在疑慮，都有可能影響簽約意愿到簽約行為的實現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療設備與藥品不能滿足需求、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平待提高、社區(qū)就診體驗不夠好［17-18］等均可影響居民簽約家庭醫(yī)生。

圖2 社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生行為的影響因素路徑圖Figure2 Influencing paths of the factors on community-dwelling residents'singing a health service contract with family doctors

表2 各維度對簽約意向與簽約行為影響的修正模型標準化影響效應分析Table2 Standardized effect size analysis of the modified model dimensions impact on siging intention and siging behavior

由主觀規(guī)范維度解構(gòu)出的遵從意愿因子對居民簽約家庭醫(yī)生的行為意向有較大的影響，其次是居民對簽約的正向態(tài)度和身邊的人或團體對居民簽約的規(guī)范信念，而社區(qū)居民對簽約家庭醫(yī)生的知覺行為控制及從態(tài)度維度中解構(gòu)出的負向態(tài)度對其簽約意向并沒有直接影響。一方面，知覺行為控制對簽約意向沒有直接的影響可能是簽約意向受主觀規(guī)范中的遵從意愿及規(guī)范信念影響較大的緣故，有研究表明在行為態(tài)度或主觀規(guī)范對簽約意向作用較強的情況下，知覺行為控制的作用會減弱［7，9］。另一方面，態(tài)度維度中解構(gòu)出的負向態(tài)度對簽約意向沒有直接影響，這可能是因為問卷設置中關(guān)于負向態(tài)度的條目如“簽約后還是有很多藥得去大醫(yī)院配、家庭醫(yī)生看不好的病還得轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院”等是基層醫(yī)院就診固有問題，居民未將其作為簽約決策的考慮因素。

本研究首次將計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型結(jié)合，構(gòu)建了社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生行為的模型，較好地解釋了居民的簽約行為。今后研究中可以探索更多可能影響居民簽約家庭醫(yī)生的因素，完善模型，針對影響居民簽約行為的因素，開展干預活動，如加強對家庭醫(yī)生簽約服務的宣傳，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接診能力與水平等，以更好地促進家庭醫(yī)生簽約服務在我國的發(fā)展，進一步激活和完善我國基層就醫(yī)體系，改善就醫(yī)難的民生問題。

作者貢獻：賈薇進行資料整理、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析及文章撰寫并對文章負責；范敏華進行資料收集與質(zhì)量控制及審校；杜亞平進行課題設計與評估、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。