馮 偉，王衛(wèi)忠，辛文琳

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），指出：建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義［1］。自分級(jí)診療制度提出以來，我國(guó)各地根據(jù)實(shí)際情況逐漸開始探索并開展分級(jí)診療制度和模式，一定程度上對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的合理分配、患者就診的合理分流起到了促進(jìn)作用。醫(yī)生作為患者就醫(yī)的直接接觸者，也是分級(jí)診療政策的重要傳播者以及相關(guān)制度的重要解釋者，有必要讓醫(yī)生尤其是社區(qū)全科醫(yī)生積極參與到分級(jí)診療體系中來，使居民能夠在診療過程中獲得最為直接的幫助［2］。為進(jìn)一步深化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生改革，構(gòu)建合理有序的分級(jí)診療制度，上海市浦東醫(yī)院聯(lián)合多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在轄區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)率先啟動(dòng)了以全科醫(yī)生為核心的全科統(tǒng)籌門診，并取得了一定成效，本文主要介紹了該模式的特點(diǎn)，分析了實(shí)施過程中的優(yōu)勢(shì)和不足，并提供可行建議，以期為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)暢通雙向轉(zhuǎn)診、落實(shí)分級(jí)診療，從而引導(dǎo)患者有序就診、合理分配醫(yī)療資源提供參考。

1 全科統(tǒng)籌門診的實(shí)施背景

2016年上海市結(jié)合自身城市特點(diǎn)，重點(diǎn)進(jìn)行全市醫(yī)療資源布局、結(jié)構(gòu)優(yōu)化，為分級(jí)診療的實(shí)施夯實(shí)基礎(chǔ)。啟動(dòng)“5+3+1”郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)全市每個(gè)郊區(qū)（縣）都有一所三級(jí)綜合醫(yī)院。同時(shí)，通過醫(yī)聯(lián)體、托管、城鄉(xiāng)對(duì)口支援等方式，實(shí)現(xiàn)市級(jí)醫(yī)院對(duì)所有區(qū)（縣）中心醫(yī)院支撐的全覆蓋、區(qū)級(jí)醫(yī)院對(duì)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支撐的全覆蓋［3］。而城市公立醫(yī)院改革也多以醫(yī)聯(lián)體為平臺(tái)，相互協(xié)作、統(tǒng)籌安排引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。上海市浦東醫(yī)院地處浦東新區(qū)南部，轄區(qū)內(nèi)人口數(shù)量巨大，但周邊并無三級(jí)醫(yī)院或其他大型醫(yī)院，缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源配置也極不均衡。上海市浦東醫(yī)院作為轄區(qū)內(nèi)唯一一家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，區(qū)域優(yōu)勢(shì)明顯，在目前國(guó)家倡導(dǎo)的分級(jí)診療的大背景下成為區(qū)域內(nèi)的“龍頭”醫(yī)療中心。為進(jìn)一步優(yōu)化分級(jí)診療模式實(shí)施方案，上海市浦東醫(yī)院積極同轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了浦東南部醫(yī)聯(lián)體并率先在本院建立了以全科醫(yī)生為核心的全科統(tǒng)籌門診。上海市浦東醫(yī)院作為南部醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的“醫(yī)療中樞”積極帶動(dòng)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同發(fā)展、共同進(jìn)步。上海市浦東醫(yī)院也因此成為驅(qū)動(dòng)提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生整體發(fā)展的“領(lǐng)頭羊”。

2 全科統(tǒng)籌門診的實(shí)施流程

全科統(tǒng)籌門診就是讓社區(qū)全科醫(yī)生在上海市浦東醫(yī)院設(shè)立的全科統(tǒng)籌門診坐診，上海市浦東醫(yī)院根據(jù)坐診全科醫(yī)生的需求派駐一名本院高年資?？漆t(yī)生協(xié)助其共同接診患者，共同制定診療方案。社區(qū)全科醫(yī)生在社區(qū)門診或在其工作單位的其他工作過程中對(duì)患疑難雜癥、病情復(fù)雜的患者或需要進(jìn)一步檢查的患者進(jìn)行精確分診，通過篩選分流至全科統(tǒng)籌門診就診，讓患者始終跟著全科醫(yī)生走，從而實(shí)現(xiàn)便捷、可及的雙向轉(zhuǎn)診。全科醫(yī)生從接診患者到患者就診結(jié)束提供全程跟蹤服務(wù)。具體流程見圖1。

3 全科統(tǒng)籌門診的實(shí)施成效

3.1 上海市浦東醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同網(wǎng)內(nèi)患者就診流向醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同網(wǎng)是指以上海市浦東醫(yī)院為中心，由惠南、老港、祝橋、大團(tuán)、新場(chǎng)、宣橋、六灶、書院、萬祥、泥城、蘆潮港11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同組成的業(yè)務(wù)緊密型醫(yī)聯(lián)體。2018年4月原上海市衛(wèi)生計(jì)生委市級(jí)轉(zhuǎn)診平臺(tái)實(shí)時(shí)更新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：上海市浦東醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同網(wǎng)內(nèi)“1+1+1”組合（居民可自愿選擇1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院形成“1+1+1”組合）就診率中，其中參加全科統(tǒng)籌門診的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民就診率最高達(dá)到71.57%，較2016年同期增長(zhǎng)24個(gè)百分點(diǎn)（見表1）。

圖1 全科統(tǒng)籌門診的實(shí)施流程Figure1 Service delivery process by the Collaborative General Practice Clinic，Shanghai Pudong Hospital

表1 “1+1+1”組合內(nèi)就診率（%）Table1 Rate of healthcare seeking in the contracted institutions delivering family doctor services by the "1+1+1" mode

3.2 醫(yī)療資源利用更趨合理 上海市浦東醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)顯示：基于區(qū)域內(nèi)居民在全科統(tǒng)籌門診的就診情況來看，2017年9月—2018年4月，各?？婆c全科精準(zhǔn)診療患者數(shù)總計(jì)543人次，其中CT/MRI檢查共計(jì)144次，胃腸鏡檢查109次，患者人均診療費(fèi)用為119.72元，藥占比為11%～19%，遠(yuǎn)低于醫(yī)院門診各?？破骄幷急龋?4.96%）。

3.3 社區(qū)全科醫(yī)生醫(yī)療水平提升 2017年，上海市浦東新區(qū)醫(yī)管中心全科醫(yī)生能力考評(píng)通過率：惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、泥城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、六灶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生能力考評(píng)平均通過率為80%，較2016年同期增長(zhǎng)14.1個(gè)百分點(diǎn)。

3.4 服務(wù)模式得到社會(huì)認(rèn)可 上海市浦東醫(yī)院作為大型公立區(qū)域醫(yī)療中心，在不斷提升自身核心醫(yī)療能力同時(shí)，一直以推動(dòng)區(qū)域內(nèi)全程醫(yī)療健康管理為己任，首創(chuàng)全科統(tǒng)籌門診，做實(shí)了“1+1+1”中樞環(huán)節(jié)，在2017年被評(píng)為“上海市十大優(yōu)質(zhì)服務(wù)舉措”。

4 討論

分級(jí)診療是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜的系統(tǒng)工作，完善分級(jí)診療、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通協(xié)作，應(yīng)當(dāng)在落實(shí)各級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)、明確分級(jí)診療目標(biāo)任務(wù)，深入理論研究與試點(diǎn)論證的基礎(chǔ)上，形成科學(xué)、合理的醫(yī)療服務(wù)體系和長(zhǎng)期、穩(wěn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)、分工協(xié)作機(jī)制［4］。本研究結(jié)果顯示，參加全科統(tǒng)籌門診的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民就診率提高，無論是藥占比還是就診患者的次均費(fèi)用也處于合理水平。全科醫(yī)生在其中擔(dān)當(dāng)了精確分診、協(xié)調(diào)、參與診治等工作，全程跟蹤并對(duì)患者實(shí)施長(zhǎng)期有效管理，全科統(tǒng)籌預(yù)約門診接診的患者無論是在上海市浦東醫(yī)院還是返回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均獲得了有效的針對(duì)性處理。當(dāng)然以全科醫(yī)生為核心、以在上級(jí)醫(yī)院開設(shè)全科預(yù)約統(tǒng)籌門診方式的分級(jí)診療模式也需要各級(jí)部門的有力支撐與配合，在實(shí)施過程中有成功的經(jīng)驗(yàn)，也存在著自身的不足。

4.1 實(shí)施過程中的成功經(jīng)驗(yàn)

4.1.1 醫(yī)院層面建立牢固的合作關(guān)系 有調(diào)查顯示2015年上海市閘北地區(qū)社區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診意愿率僅為40.4%，接受過社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)的居民僅占14.4%［5］。多數(shù)地區(qū)患者轉(zhuǎn)診方式仍舊依靠患者自行前往這一傳統(tǒng)模式，由于患者對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)情況不太了解、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，轉(zhuǎn)診過程耗時(shí)、費(fèi)力、就醫(yī)負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加。因此，醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間有必要開辟新的轉(zhuǎn)診渠道，構(gòu)建新型的轉(zhuǎn)診機(jī)制與模式。建立醫(yī)聯(lián)體是目前國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的內(nèi)容之一，也是緩解“看病難、看病貴”等問題的一個(gè)重要舉措，但醫(yī)聯(lián)體的建立并不是一蹴而就，一段時(shí)間以來分級(jí)診療缺乏詳細(xì)可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，“轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)不進(jìn)，轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)不出”，上下級(jí)醫(yī)院缺乏交流溝通，有些醫(yī)聯(lián)體流于形式，部分醫(yī)院把分級(jí)診療變成了一份各醫(yī)院之間的并無約束力的“口頭協(xié)議”，有些患者在就診過程中仍僅依靠自身有限的醫(yī)療資源信息，沒有辦法做到合理就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)制的引導(dǎo)作用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)院與醫(yī)院之間的“協(xié)議”多數(shù)流于表面。作為區(qū)域內(nèi)的唯一一家大型綜合醫(yī)院，2015年上海市浦東醫(yī)院主動(dòng)牽頭聯(lián)合周邊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立浦東南部醫(yī)聯(lián)體，建立以全科醫(yī)生為核心的全科統(tǒng)籌門診，實(shí)實(shí)在在開展各醫(yī)院之間的“緊密型業(yè)務(wù)協(xié)作”，打破以往醫(yī)院與醫(yī)院之間的“各自為戰(zhàn)”，不局限于外在形式的改變，真正觸及醫(yī)院之間內(nèi)部整體醫(yī)療資源配置調(diào)整機(jī)制、運(yùn)行管理機(jī)制，通過多種渠道率先實(shí)施以全科醫(yī)生為核心的新型分級(jí)診療模式，由上海市浦東醫(yī)院牽頭，周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自愿參與，形成了業(yè)務(wù)緊密型醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的新方案。

4.1.2 突出全科醫(yī)生的核心作用，打通分級(jí)診療路上的最后一道關(guān) 全科醫(yī)生是分級(jí)診療過程中的核心要素，從患者的接診、轉(zhuǎn)診，到制定相關(guān)檢查、確定治療方案，全科醫(yī)生全程參與其中的每一個(gè)環(huán)節(jié)并擔(dān)當(dāng)其中主要角色，在全科統(tǒng)籌門診坐診的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上級(jí)醫(yī)院的各個(gè)部門共同解決患者就診過程中的問題。甚至遇到復(fù)雜疑難病例時(shí)全科醫(yī)生也可協(xié)調(diào)多科會(huì)診共同完成治療方案。同時(shí)全科醫(yī)生也推動(dòng)穩(wěn)定期、康復(fù)期患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分流，逐步實(shí)現(xiàn)“全科疾病在社區(qū)、專科疾病在區(qū)域醫(yī)療中心、疑難重癥轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院”的梯度就醫(yī)秩序。過去，患者的轉(zhuǎn)診行為往往是單一的、被動(dòng)的。由下級(jí)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，或上級(jí)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診過程與轉(zhuǎn)診后的結(jié)果不得而知。通過在上海市浦東醫(yī)院全科統(tǒng)籌門診坐診，全科醫(yī)生擁有了多重身份，不僅是社區(qū)居民健康的“守門人”，也是在上海市浦東醫(yī)院坐診的“全科專家”，形成緊密的“?？?全科-患者”的三方共同參與的就診模式。轉(zhuǎn)診的患者一般都是全科醫(yī)生轄區(qū)內(nèi)的簽約居民，全科醫(yī)生與患者之間相對(duì)熟悉，患者對(duì)全科醫(yī)生也有著充分的信任，這也能夠促使患者在社區(qū)“一診到底”。同時(shí)全科醫(yī)生同上海市浦東醫(yī)院進(jìn)行深度融合，讓社區(qū)的全科醫(yī)生合理利用時(shí)間參與醫(yī)院綜合病房的查房及相關(guān)臨床工作，并由相關(guān)科室主任進(jìn)行示教查房，規(guī)范和提升社區(qū)醫(yī)生查房質(zhì)量。

4.1.3 全科專科聯(lián)合，提升全科醫(yī)生臨床診治能力 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)著一些常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)，為居民提供基礎(chǔ)性、連續(xù)性、綜合性的診療服務(wù)，在分級(jí)診療制度的落實(shí)過程中起著基礎(chǔ)性的作用［6］。當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏，最直接的表現(xiàn)就是全科醫(yī)生數(shù)量不足、高水平全科醫(yī)生短缺［7］。一段時(shí)間以來，由于醫(yī)療資源分配的不合理，缺乏資金和政策的扶持，一些先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員等優(yōu)質(zhì)資源多集中在地區(qū)內(nèi)的一些大型醫(yī)院。近年來，經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，更多地滿足了社區(qū)居民的一般就診和配藥需求，全科技能反而趨于弱化，甚至成為“開藥醫(yī)生”［8］。為配合全科統(tǒng)籌門診的順利實(shí)施，上海市浦東醫(yī)院醫(yī)聯(lián)部特別組織開展了全科醫(yī)生上崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容充實(shí)、豐富、易懂、便于實(shí)踐，同時(shí)讓全科醫(yī)生在有限時(shí)間內(nèi)了解了醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，在高年資專家的帶領(lǐng)下進(jìn)行了手把手地業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全科醫(yī)生對(duì)于如何形成更加縝密的診療思路也有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，上海市浦東醫(yī)院根據(jù)坐診全科醫(yī)生的需求派駐高年資的專科醫(yī)生協(xié)助全科醫(yī)生共同接診患者，從臨床實(shí)踐中手把手地對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行再培訓(xùn)。通過統(tǒng)籌門診的實(shí)戰(zhàn)操練，全科醫(yī)生也在一次次診療實(shí)踐中提升了自己的實(shí)戰(zhàn)能力。另外，通過全科醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)院坐診也提高全科醫(yī)生在基層患者心中的知名度和滿意度，讓其在執(zhí)業(yè)過程中得到能力的自然提升，增加全科醫(yī)生的獲得感。全科醫(yī)生完全能夠做好全科和?？频臒o縫對(duì)接，熟練、精準(zhǔn)分診促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)。

4.1.4 開設(shè)便民通道，助力全科統(tǒng)籌門診高效運(yùn)作 患者在全科統(tǒng)籌門診全科醫(yī)生處就診時(shí)，全科醫(yī)生根據(jù)患者病情判斷如果需要進(jìn)一步專科處理，全科醫(yī)生可實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)診至?？崎T診處接受進(jìn)一步診治。患者在就診過程中如果需要預(yù)約CT、MRI等大型設(shè)備的檢查，全科醫(yī)生可以實(shí)時(shí)進(jìn)行預(yù)約并做好銜接工作。上海市浦東醫(yī)院對(duì)于通過全科統(tǒng)籌門診預(yù)約的患者給予一定的便利性，通過預(yù)約告知患者應(yīng)該在什么時(shí)間段進(jìn)行檢查，也盡量做到不占用其他患者的醫(yī)療資源。其他專科醫(yī)生對(duì)于全科統(tǒng)籌門診轉(zhuǎn)過來的患者給予充分溝通解答，與全科醫(yī)生一起制定診療方案，讓全科醫(yī)生全面參與診治患者以及提醒就診后注意事項(xiàng)的工作。?？?全科對(duì)接更加便捷，同樣經(jīng)過?？浦委熀蟮幕颊?，病情平穩(wěn)后，可通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)一步接受康復(fù)治療。整個(gè)過程同樣得到全科醫(yī)生的全面跟蹤、連續(xù)性健康管理。轉(zhuǎn)診并非是簡(jiǎn)單地將患者上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)的孤立行為，而是全科醫(yī)生在整個(gè)轉(zhuǎn)診過程中與患者、?？漆t(yī)生、醫(yī)院之間的互動(dòng)、責(zé)任傳遞與協(xié)調(diào)活動(dòng)［9］。讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心守“前門”，上海市浦東醫(yī)院守好“后門”，建立起以區(qū)域醫(yī)療中心為核心全專結(jié)合的可預(yù)約、連續(xù)、全程、綜合的醫(yī)療健康服務(wù)。

4.1.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享 打造全專結(jié)合、以全科醫(yī)生為核心的分級(jí)診療模式離不開信息化建設(shè)。2012年上海市浦東醫(yī)院協(xié)同轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同建立了具有智慧醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)特色的業(yè)務(wù)緊密型醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展網(wǎng)。2013—2015年區(qū)域影像診斷中心及區(qū)域檢驗(yàn)中心相繼成立，發(fā)展至今已覆蓋協(xié)同網(wǎng)絡(luò)內(nèi)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并不斷提升和豐富內(nèi)涵服務(wù)建設(shè)。2017年8月，以分級(jí)診療為核心的移動(dòng)云平臺(tái)——“浦醫(yī)+云平臺(tái)”開始布點(diǎn)上線，實(shí)施全專結(jié)合的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診。上海市浦東醫(yī)院相繼建立區(qū)域影像診斷中心、區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心等，并配置相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備，同時(shí)匹配相關(guān)工作人員。目前，“一平臺(tái)四中心”——“浦醫(yī)+云平臺(tái)”、區(qū)域影像診斷中心、區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、復(fù)旦-浦東疑難病理會(huì)診中心、移動(dòng)遠(yuǎn)程協(xié)同中心全部建立且運(yùn)作良好，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享。依托“醫(yī)協(xié)網(wǎng)”建立的“1+1全專協(xié)同診療群”，就是在信息化支撐下，成為浦東醫(yī)院專家與社區(qū)全科醫(yī)生的良好溝通平臺(tái)。信息化的建立不僅可以實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生同?？漆t(yī)生的診療水平同質(zhì)化，也將對(duì)社區(qū)實(shí)驗(yàn)室檢查、藥品目錄等提出同質(zhì)化要求，發(fā)揮區(qū)域影像、檢驗(yàn)、病理、會(huì)診中心作用，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生的精確分診，讓常見病、慢性病患者留在社區(qū)診治，以區(qū)域醫(yī)療中心為核心，突出“樞紐+中轉(zhuǎn)”作用，基于簽約轉(zhuǎn)診平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，進(jìn)行全專結(jié)合的可預(yù)約、連續(xù)、全程、綜合的醫(yī)療健康服務(wù)，真正做實(shí)分級(jí)診療。上海市浦東醫(yī)院專家與社區(qū)家庭醫(yī)生已經(jīng)全面建立了良好的溝通平臺(tái)。以區(qū)域醫(yī)療中心為核心，基于簽約轉(zhuǎn)診平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，進(jìn)行“全專結(jié)合”的可預(yù)約、連續(xù)、全程、綜合的醫(yī)療健康服務(wù)，真正做實(shí)分級(jí)診療。

4.2 實(shí)施過程中尚存的不足及建議

4.2.1 協(xié)議執(zhí)行力度不強(qiáng) 實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)重視不夠、執(zhí)行力度不強(qiáng)、運(yùn)行機(jī)制不夠完善，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)部門領(lǐng)導(dǎo)崗位出現(xiàn)變更時(shí)更會(huì)出現(xiàn)這種情況。雖然書面協(xié)議已簽但管理上還較為松散，相互溝通聯(lián)系不足?？缧姓^(qū)域的聯(lián)合體確實(shí)存在多頭管理、標(biāo)準(zhǔn)不一、資源調(diào)配難以協(xié)從同步等問題，局限了聯(lián)合體在政策貫徹落實(shí)上的效率［10］。應(yīng)同時(shí)從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院層面強(qiáng)化協(xié)議的約束力，進(jìn)一步加強(qiáng)保障舉措與力度，明確醫(yī)聯(lián)體各層級(jí)機(jī)構(gòu)定位，才能夠促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體科學(xué)可持續(xù)發(fā)展，才能推動(dòng)這一創(chuàng)新探索機(jī)制不斷前行。建議強(qiáng)化對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二/三級(jí)公立醫(yī)院的考核和引導(dǎo)機(jī)制，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行對(duì)接轉(zhuǎn)診工作、二/三級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)和全科醫(yī)生的支持情況納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)并建立長(zhǎng)效績(jī)效考核體系，并與資源投入相掛鉤，加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)院之間的協(xié)議執(zhí)行力度。

4.2.2 缺乏合理的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制 目前全科統(tǒng)籌門診主要還是以自愿報(bào)名、單位協(xié)調(diào)為主，對(duì)于前往上海市浦東醫(yī)院全科統(tǒng)籌門診坐診的全科醫(yī)生給予補(bǔ)貼的力度較小，沒有建立明確的薪酬補(bǔ)償機(jī)制。社區(qū)優(yōu)秀的全科醫(yī)生對(duì)該項(xiàng)目了解不夠，缺乏主動(dòng)參與的積極性。合理的薪酬是促使優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員愿意加入全科統(tǒng)籌門診的動(dòng)力，建立合理的績(jī)效保障機(jī)制有利于持續(xù)調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生的積極性。全科統(tǒng)籌門診的順利實(shí)施同樣能夠加強(qiáng)基層醫(yī)生的繼續(xù)教育與專業(yè)培訓(xùn)，提升專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療技能，為全科醫(yī)生的事業(yè)發(fā)展提供平臺(tái)支撐。

4.2.3 全科醫(yī)生數(shù)量不足、時(shí)間精力有限 以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵［11］。近年來我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)增長(zhǎng)較快，但普遍缺口較大，分布不均衡，合格全科醫(yī)生比例也不高，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)力度，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系［12］。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的數(shù)量也不足，還要抽調(diào)一部分全科醫(yī)生骨干到上海市浦東醫(yī)院全科統(tǒng)籌門診坐診。而且在全科統(tǒng)籌門診坐診的醫(yī)生多數(shù)身兼多職，不僅在本社區(qū)擔(dān)任全科醫(yī)生工作，可能還兼職一些其他崗位，時(shí)間精力有限，全科統(tǒng)籌門診時(shí)間和質(zhì)量難以保證。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才，不僅如此，還要把這些人才實(shí)實(shí)在在地留下來服務(wù)社區(qū)居民。

5 小結(jié)

分級(jí)診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程［13］。分級(jí)診療是否能夠成功實(shí)施關(guān)鍵還是在人，我國(guó)當(dāng)前在新醫(yī)改政策背景下促進(jìn)分級(jí)診療模式建立，不僅需要政府切實(shí)承擔(dān)起改革引領(lǐng)者、推動(dòng)者和機(jī)制設(shè)計(jì)者的責(zé)任，也離不開醫(yī)療服務(wù)供給者、需求者和社會(huì)相關(guān)部門、組織的積極參與與配合，確保目標(biāo)與步調(diào)一致，政策與行動(dòng)協(xié)同［14］。我國(guó)不同地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，不同區(qū)域居民對(duì)基層就診的內(nèi)涵要求也各不相同，因此催生出各有特色的分級(jí)診療模式［15］。成熟而有效的分級(jí)診療模式不可能一蹴而就，也不可能實(shí)行“一刀切”的方針，應(yīng)按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、區(qū)域醫(yī)療資源配置、患者就診習(xí)慣等來制定靈活的分級(jí)診療秩序。必須通過不斷實(shí)踐，在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)問題及不足，不斷完善解決問題，打造適合本地區(qū)的分級(jí)診療模式，服務(wù)于轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)居民。

作者貢獻(xiàn)：馮偉進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；辛文琳進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；王衛(wèi)忠進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。