李玲，馬桂霞，司壯麗，王鵬，袁慧麗，馬望，高天慧，王煒煒

惡病質(zhì)癥候群是指患者身體脂肪及肌肉持續(xù)消耗，伴明顯的消瘦、虛弱、乏力、厭食及抑郁等，是晚期腫瘤患者的常見癥狀［1-2］。惡病質(zhì)癥候群患者中，約100%的患者會出現(xiàn)乏力，超過80%的患者出現(xiàn)食欲不振，超過40%的患者存在焦慮、抑郁等癥狀［3-4］。腫瘤惡病質(zhì)癥候群嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至加速患者死亡。現(xiàn)階段臨床對惡病質(zhì)癥候群無逆轉(zhuǎn)方法，其研究尚處于探索階段［5］。近年來，隨著腫瘤姑息治療的發(fā)展，以改善患者不適癥狀和提高其生活質(zhì)量的姑息緩和治療和康復(fù)治療越來越受到臨床重視。本研究采用營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動，并進行為期2個月的跟蹤隨訪，初步探討該聯(lián)合方案改善腫瘤惡病質(zhì)癥候群患者生活質(zhì)量的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月—2016年12月鄭州市第九人民醫(yī)院姑息緩和治療暨安寧療護中心、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、河南省人民醫(yī)院腫瘤科、鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團婦科收治的腫瘤惡病質(zhì)癥候群患者共316例。

納入標準：患者均經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤并符合惡病質(zhì)癥候群的相關(guān)診斷標準［1］（病理類型不限），入院時首先采用多維疲乏癥狀簡表（MFSI-SF）［6］評估患者具有明顯的乏力癥狀，美國東部腫瘤協(xié)作組織（ECOG）體力狀態(tài)評分≤2分；整體營養(yǎng)狀況主管評估（PG-SGA）量表［7］評分≥4分；視覺模擬評分法（VAS）評估食欲，VAS評分≤（45.0±4.9）分。排除標準：接受抗腫瘤治療的患者；患有精神系統(tǒng)疾病者；嚴重的肝腎功能障礙患者；惡性腸梗阻患者；有嚴重的糖尿病、心臟病、血栓性疾病病史患者；接受過激素治療患者；同時參與其他研究項目者；語言溝通障礙者。經(jīng)篩選，不符合納入標準10例，拒絕參加研究20例，共排除30例患者，最終納入286例患者為本研究對象，其中男159例，女127例；年齡35～91歲，中位年齡65.3歲。

采用電腦產(chǎn)生的隨機序列將患者隨機分為4組：對照組70例，營養(yǎng)支持組73例，抗阻運動組75例，營養(yǎng)+運動組68例。本研究經(jīng)鄭州市第九人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方案 4組患者均給予醋酸甲地孕酮片160 mg，2次/d，4周為1個周期，連用2個周期。針對患者出現(xiàn)的其他不適癥狀給予相應(yīng)的姑息治療。4組患者均給予心理輔導(dǎo)和人文關(guān)懷等姑息治療手段。對照組：常規(guī)飲食，對患者進行飲食宣教，常規(guī)飲食由營養(yǎng)師計算固定能量和蛋白質(zhì)，并統(tǒng)一由醫(yī)院營養(yǎng)餐廳制作、配送；營養(yǎng)支持組：在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持方案；抗阻運動組：飲食由患者自行選擇，并給予抗阻運動干預(yù)方案；營養(yǎng)+運動組：在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持方案和抗阻運動方案。

采用PG-SGA量表和MFSI-SF量表分別評估患者的營養(yǎng)狀況及乏力狀況，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持方案和抗阻運動方案。

營養(yǎng)支持方案：根據(jù)患者的營養(yǎng)評估結(jié)果按25～30 kCal·kg-1·d-1給 予 能 量， 蛋 白 質(zhì) 1.2～1.5 g/kg， 氮 熱 比120∶1，營養(yǎng)支持組和營養(yǎng)+運動組在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上加用腫瘤患者專用型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T，瑞能）500 ml/瓶，1瓶/d，口服補充。

抗阻運動方案［8］：根據(jù)患者的體力狀態(tài)和乏力狀況給予抗阻訓(xùn)練，第1周床上過頭推舉、臥推、雙下肢抬腿訓(xùn)練，3次/d，10～15 min/次，每周進行3 d；第2周及以后進行床上或床下鍛煉如雙上肢和雙下肢抗阻訓(xùn)練（單臂和雙臂間斷1 kg重物彎舉），20 min/次，3次/d，3 d/周。

4組患者均干預(yù)8周，分為院內(nèi)干預(yù)4周及出院繼續(xù)干預(yù)4周。比較4組患者干預(yù)后營養(yǎng)狀況改善情況，干預(yù)前后MFSI-SF、漢密頓抑郁量表（HAMD）［9］、癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-G）［10］評分情況。

1.3 評價指標

1.3.1 PG-SGA量表 該量表是專用于腫瘤患者營養(yǎng)的評價方法，其包括4個分量表：體質(zhì)量下降情況（評分0～5分）、疾病狀況（評分0～6分）、營養(yǎng)狀況（評分0～3分）、體格檢查（評分0～9分）；量表總分為4個分量表評分之和。本研究以PG-SGA量表評分下降≥1分為營養(yǎng)狀況有效改善，＜1分為營養(yǎng)狀況無改善。

1.3.2 MFSI-SF 該量表已經(jīng)過漢化及信度和效果檢驗，其包含30個條目，分別從整體、生理、情緒、心理、精神和精力6個方面進行評定，采用5級評分法，總分為前5項之和減去精力得分［6］。MFSI-SF評分越高表示患者疲乏程度越嚴重。

1.3.3 HAMD 該量表是臨床上評定抑郁狀態(tài)最普遍的量表，本研究采用24項版本，總分越高表示患者抑郁程度越嚴重。1.3.4 FACT-G 該量表是評價患者生活質(zhì)量的量表，其包含27個條目，分為軀體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況4個部分，采用5級評法，總分108分，總分越高說明患者生活質(zhì)量水平越高，≤60分為生活質(zhì)量較差，61～70分為生活質(zhì)量中等，71～80分為生活質(zhì)量良好，81～108分為生活質(zhì)量非常好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；重復(fù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 The basic information of patients in four groups

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較 4組性別、年齡、腫瘤情況、ECOG體力狀態(tài)評分、PG-SGA量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 4組患者干預(yù)后營養(yǎng)狀況有效改善率比較 4組干預(yù)后4、8周營養(yǎng)狀況有效改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中營養(yǎng)支持組、抗阻運動組、營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周營養(yǎng)狀況有效改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周營養(yǎng)狀況有效改善率高于營養(yǎng)支持組、抗阻運動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 4組患者干預(yù)后營養(yǎng)狀況有效改善率比較〔n（%）〕Table 2 Evaluation of patients' nutrition improvement at 4 weeks and 8 weeks after intervention

2.3 4組患者干預(yù)前后MFSI-SF評分比較 干預(yù)方法與時間在患者MFSI-SF評分上不存在交互作用（P＞0.05）；干預(yù)方法和時間在患者MFSI-SF評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；營養(yǎng)支持組、抗阻運動組、營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周MFSISF評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周MFSI-SF評分低于營養(yǎng)支持組、抗阻運動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 4組患者干預(yù)前后HAMD評分比較 干預(yù)方法與時間在患者HAMD評分上不存在交互作用（P＞0.05）；干預(yù)方法和時間在患者HAMD評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；營養(yǎng)支持組、抗阻運動組、營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周HAMD評分低于營養(yǎng)支持組、抗阻運動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 4組患者干預(yù)前后FACT-G評分比較 干預(yù)方法與時間在患者FACT-G評分上不存在交互作用（P＞0.05）；干預(yù)方法和時間在患者FACT-G評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；營養(yǎng)支持組、抗阻運動組、營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周FACT-G評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周FACT-G評分高于營養(yǎng)支持組、抗阻運動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

腫瘤惡病質(zhì)癥候群是由原發(fā)病及其治療、厭食、炎癥、代謝紊亂和心理等多因素共同作用的結(jié)果［11-12］。既往研究主要針對厭食惡病質(zhì)，干預(yù)方式單一，對改善惡病質(zhì)患者臨床癥狀和生活質(zhì)量作用有限?；谠撊巳旱牟±砩硖卣鲬?yīng)行以改善臨床癥狀和提高生活質(zhì)量為主的姑息治療。

3.1 營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動能有效改善患者營養(yǎng)狀況本研究中患者入院時PG-SGA評分均≥4分，患者存在明顯的消瘦，因此保證蛋白質(zhì)的攝入是延緩體質(zhì)量下降的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持組、抗阻運動組、營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周營養(yǎng)狀況有效改善率高于對照組，營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周營養(yǎng)狀況有效改善率高于營養(yǎng)支持組、抗阻運動組，表明營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動可持續(xù)改善患者營養(yǎng)不良并延緩惡病質(zhì)進程。有研究顯示，確保惡病質(zhì)患者能量和蛋白質(zhì)雙達標可增加其體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，而抗阻運動能促進肌肉蛋白質(zhì)的合成［13-14］。本研究應(yīng)用腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑保證了患者能量和蛋白質(zhì)攝入，增加了機體能量代謝底物，減緩了惡病質(zhì)患者體質(zhì)量的丟失，同時營養(yǎng)支持治療彌補了單純運動所致患者耐受性差的不足。因此，營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動可持續(xù)改善患者的營養(yǎng)不良狀況。

表3 4組患者干預(yù)前后MFSI-SF評分比較（±s，分）Table 3 MFSI-SF score of patients before and after intervention

表3 4組患者干預(yù)前后MFSI-SF評分比較（±s，分）Table 3 MFSI-SF score of patients before and after intervention

注：與對照組比較，aP＜0.05；與營養(yǎng)支持組比較，bP＜0.05；與抗阻運動組比較，cP＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后4周 干預(yù)后8周對照組 24.4±3.8 21.8±3.2 21.4±3.1營養(yǎng)支持組 23.9±3.7 20.2±3.3a 20.5±2.9a抗阻運動組 23.9±3.1 21.4±2.9a 21.1±2.7a營養(yǎng)+運動組 24.2±3.1 18.2±2.6abc 17.7±2.6abc F 值 F組間=15.706，F(xiàn)交互=1.907，F(xiàn)時間=184.148 P 值 P組間＜0.001，P交互=0.162，P時間＜0.001

表4 4組患者干預(yù)前后HAMD評分比較（±s，分）Table 4 HAMD score of patients before and after intervention

表4 4組患者干預(yù)前后HAMD評分比較（±s，分）Table 4 HAMD score of patients before and after intervention

注：與對照組比較，aP＜0.05；與營養(yǎng)支持組比較，bP＜0.05；與抗阻運動組比較，cP＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后4周 干預(yù)后8周對照組 31.7±3.7 25.2±2.6 23.2±3.6營養(yǎng)支持組 32.3±3.3 22.7±3.5a 20.7±2.5a抗阻運動組 31.9±3.7 22.2±3.2a 20.4±2.2a營養(yǎng)+運動組 31.7±4.1 18.2±3.0abc 15.2±3.1abc F 值 F組間=21.504，F(xiàn)交互=1.603，F(xiàn)時間=134.248 P 值 P組間＜0.001，P交互=0.202，P時間＜0.001

表5 4組患者干預(yù)前后FACT-G評分比較（±s，分）Table 5 FACT-G score of patients before and after intervention

表5 4組患者干預(yù)前后FACT-G評分比較（±s，分）Table 5 FACT-G score of patients before and after intervention

注：與對照組比較，aP＜0.05；與營養(yǎng)支持組比較，bP＜0.05；與抗阻運動組比較，cP＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后4周 干預(yù)后8周對照組 50.3±4.2 59.3±4.4 62.1±4.3營養(yǎng)支持組 54.5±5.1 69.6±5.2a 82.9±5.3a抗阻運動組 53.2±4.1 65.2±4.5a 84.2±4.4a營養(yǎng)+運動組 55.2±3.1 80.2±3.4abc 95.2±3.3abc F 值 F組間=62.281，F(xiàn)交互=1.347，F(xiàn)時間=109.001 P 值 P組間＜0.001，P交互=0.247，P時間＜0.001

3.2 營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動可在較短時間內(nèi)改善患者乏力癥狀 乏力是惡病質(zhì)肌少癥的主要癥狀之一，其使患者的活動范圍縮小，并從多方面影響患者身體、心理、社會和認知能力，使患者更加虛弱、消極［15］。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持組、抗阻運動組、營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周MFSI-SF評分低于對照組，營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周MFSI-SF評分低于營養(yǎng)支持組、抗阻運動組，表明營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動可在較短時間內(nèi)改善患者乏力癥狀，提高了機體耐受性。3.3 營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動可持續(xù)改善惡病質(zhì)患者抑郁癥狀 抑郁在惡性腫瘤患者中的發(fā)生率較高，甚至貫穿其整個診療過程。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持組、抗阻運動組、營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周HAMD評分低于對照組，營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周HAMD評分低于營養(yǎng)支持組、抗阻運動組，表明營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動可持續(xù)改善惡病質(zhì)患者抑郁癥狀，其可能通過影響患者的飲食和乏力情況來改善患者的精神心理狀態(tài)，進而改善患者的抑郁癥狀。

3.4 營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動可持續(xù)改善患者生活質(zhì)量本研究患者的營養(yǎng)不良、肌少癥、乏力和抑郁癥狀，直接影響了患者的運動能力、自主性及生活質(zhì)量。營養(yǎng)不良和乏力癥狀是反映生活質(zhì)量中生理和功能狀況的指標，抑郁是生活質(zhì)量中心理功能狀況的重要組成部分。本研究通過聯(lián)合方案的治療，改善了上述癥狀，持續(xù)提高了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持組、抗阻運動組、營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周FACT-G評分低于對照組，營養(yǎng)+運動組干預(yù)后4、8周FACT-G評分低于營養(yǎng)支持組、抗阻運動組，表明營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動可持續(xù)改善患者生活質(zhì)量。

3.5 本研究不足 首先，本研究未探討營養(yǎng)支持聯(lián)合抗阻運動干預(yù)方案是否對晚期腫瘤惡病質(zhì)癥候群患者生存時間產(chǎn)生積極的影響；其次，由于受時間的限制，本研究只對患者出院后進行了為期4周的干預(yù)，長期干預(yù)效果有待進一步驗證。綜上所述，營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動能顯著提高腫瘤惡病質(zhì)癥候群患者的生活質(zhì)量，改善營養(yǎng)不良、乏力和抑郁癥狀，能在一定程度上延緩惡病質(zhì)進程。且該方案易于操作，患者接受度高，效果顯著，值得臨床應(yīng)用。此外，該方案是否對腫瘤惡病質(zhì)癥候群患者生存時間產(chǎn)生積極影響，仍有待進一步研究。

作者貢獻：李玲進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；馬桂霞負責(zé)論文撰寫；司壯麗進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析；王鵬和馬望負責(zé)對結(jié)果進行分析與解釋；袁慧麗和高天慧負責(zé)數(shù)據(jù)的收集；王煒煒負責(zé)論文修訂。

本文無利益沖突。