徐璐，劉雷，李新建

腹直肌鞘血腫（RSH）是由腹直肌鞘內(nèi)腹壁上動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈或其分支破裂，或因腹直肌直接創(chuàng)傷撕裂、出血引起；其是一種臨床上不常見(jiàn)但常被誤診的急腹癥之一，有的甚至被誤認(rèn)為腹部或盆腔的重要臟器發(fā)生梗阻或破裂從而采取手術(shù)治療，因此正確的診斷與治療尤為重要［1］。本研究回顧性分析了濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院各科近年收治的33例RSH患者的臨床資料，并分析該病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療方法，旨在為臨床提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月—2015年12月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、小兒外科、普外科、婦產(chǎn)科診治的33例RSH患者的臨床資料，其中男10例，女23例；年齡4～79歲，平均年齡（56.5±2.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顧性分析RSH患者的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查、治療與預(yù)后。

1.2.2 影像學(xué)檢查 采用GE Lightspeed VCT行常規(guī)腹部平掃，仰臥位屏氣掃描，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描條件：管電壓120 kV，管電流260～300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，重組層厚1.25 mm，視野（FOV）50 cm×50 cm。根據(jù)診斷需要，在AW 4.3工作站中進(jìn)行多平面重組（MPR）。

1.2.3 RSH分型 本研究參照BERNA等［2］研究結(jié)果，依據(jù)患者CT表現(xiàn)將RSH分為3型：Ⅰ型RSH為一側(cè)腹直肌鞘內(nèi)血腫；Ⅱ型RSH為肌肉內(nèi)伴有腹橫筋膜鞘間積血；Ⅲ型RSH為肌肉與腹橫筋膜之間，占據(jù)膀胱前間隙，血腫甚至可突破至腹膜外。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述進(jìn)行敘述，計(jì)量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 病因情況 17例患者接受抗凝、抗血小板治療后發(fā)生RSH，其中接受抗凝治療13例（包括心房顫動(dòng)3例、肺栓塞3例、腦梗死3例，左房室瓣瓣膜置換術(shù)后1例、急性心肌梗死1例、尿毒癥1例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例），抗血小板治療7例（其中3例患者同時(shí)使用過(guò)抗凝藥物及抗血小板藥物）；腹部創(chuàng)傷6例，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良所致3例，肺炎3例，慢性阻塞性肺疾病2例，肝硬化1例，支氣管哮喘1例。8例RSH患者有明確的誘發(fā)因素，包括咳嗽咳痰6例、用力大便2例。

2.2 臨床表現(xiàn) 33例RSH患者中30例表現(xiàn)為突發(fā)的腹部疼痛，2例（病史分別為尿毒癥、腦梗死）表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，

1例（病史為系統(tǒng)性紅斑狼瘡）表現(xiàn)為Cullen征。33例患者中有30例體格檢查發(fā)現(xiàn)腹壁固定腫物且伴有局部觸痛，其余3例僅有局部觸痛，并未發(fā)現(xiàn)腹壁固定腫物。

2.3 影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 33例RSH患者中29例患者在腹部疼痛出現(xiàn)后48 h內(nèi)行腹部CT檢查（18例患者CT檢查前行腹部超聲檢查，且15例診斷正確）。29例行CT檢查的患者中12例Ⅰ型RSH患者，10例Ⅱ型RSH患者，7例Ⅲ型RSH患者。另外4例患者行腹部彩超提示RSH，建議患者進(jìn)一步行腹部CT檢查明確分型，均拒絕。

33例RSH患者在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)后1 d內(nèi)均行血常規(guī)及凝血常規(guī)檢查，其中中重度貧血12例，凝血常規(guī)異常9例，隨即給予相應(yīng)處理。典型病例1：患者，男，65歲，因患有尿毒癥在首次血液透析中使用低分子肝素2 500 U抗凝，用力大便后誘發(fā)Ⅲ型RSH（見(jiàn)圖1）。典型病例2：患者，女，29歲，因患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)瑫r(shí)合并頸內(nèi)靜脈血栓，在連續(xù)使用低分子肝素抗凝7 d后，由咳嗽誘發(fā)Ⅱ型RSH（見(jiàn)圖2）。

圖1 尿毒癥并發(fā)Ⅲ型雙側(cè)RSH患者盆腔CT檢查結(jié)果Figure 1 Pelvic CT findings in patients with uremia complicated with typeⅢ bilateral RSH

圖2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)Ⅱ型左側(cè)RSH患者盆腔CT檢查結(jié)果Figure 2 Pelvic CT findings in patients with systemic lupus erythematosus complicated with type Ⅱ left RSH

2.4 治療與預(yù)后 3例因腹部創(chuàng)傷所致的Ⅲ型RSH患者立即采取手術(shù)清除血腫，其余30例RSH患者行保守治療，包括臥床休息、止痛、靜脈補(bǔ)液、冷敷，腹帶加壓外固定，同時(shí)停止使用抗凝、抗血小板藥物。另外為避免出血進(jìn)一步加重，需減少誘因，囑患者平臥位，避免精神緊張、用力大小便、咳嗽咳痰、大笑等增加腹部肌肉收縮的活動(dòng)。

30例行保守治療RSH患者中，3例患者保守治療2周后行超聲引導(dǎo)下穿刺引流，血腫明顯縮小，出院1個(gè)月后復(fù)查血腫完全吸收；26例RSH患者在保守治療7～40 d后復(fù)查CT顯示血腫較前明顯吸收；1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者由于出血量較大，給予輸血擴(kuò)容及止血等相應(yīng)處置后，患者血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議患者手術(shù)治療時(shí)患者家屬由于經(jīng)濟(jì)原因放棄治療后患者死亡。

本實(shí)驗(yàn)依次運(yùn)用相似度分析、聚類(lèi)分析和主成分分析3種方法較全面評(píng)價(jià)了四川不同產(chǎn)區(qū)的黃絲郁金藥材的質(zhì)量。18批次黃絲郁金藥材中有16批指紋圖譜相似度在0.80以上，相似度在0.98以上的藥材占66.67%，說(shuō)明相同產(chǎn)區(qū)的黃絲郁金藥材質(zhì)量比較一致，也有個(gè)別批次藥材質(zhì)量有較大差異。從18批黃絲郁金藥材的指紋圖譜中得到了22個(gè)共有色譜峰，并通過(guò)GC-MS分析鑒定，指認(rèn)出其中10個(gè)色譜峰，可較全面地反映黃絲郁金藥材的質(zhì)量。聚類(lèi)分析和主成分分析的結(jié)果與相似度評(píng)價(jià)結(jié)果一致，為黃絲郁金的質(zhì)量控制研究奠定基礎(chǔ)，對(duì)于指導(dǎo)黃絲郁金GAP基地建設(shè)也提供了新的手段。

12例發(fā)生中重度貧血的患者輸注濾白懸浮紅細(xì)胞，9例發(fā)生凝血功能異常者輸注新鮮冰凍血漿。6例咳嗽咳痰患者加用抗生素治療肺部感染。劇烈咳嗽者給予適量鎮(zhèn)咳藥物。便秘患者給予聚乙二醇4 000散劑通便。

3 討論

RSH是一種易被誤診的急腹癥，其中60%發(fā)生在右側(cè)，80%發(fā)生在單側(cè)下腹部，主要由于弓狀線以下的腹直肌鞘后層僅有一層薄弱的腹橫筋膜及腹膜替代［3］。RSH可發(fā)生于任何年齡階段，好發(fā)于老年女性，年齡多在50～60歲，女性比男性多2.5～3.0倍，隨著近年來(lái)老年人口數(shù)量的增加和抗凝藥物的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生率呈升高趨勢(shì)［1］。本組RSH患者的平均發(fā)病年齡為（56.5±2.5）歲，男女比例約為1∶2.3，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近［1］。

RSH按發(fā)病原因大體可分為兩類(lèi)：創(chuàng)傷性出血及自發(fā)性出血。腹壁局部鈍挫傷、醫(yī)源性損傷（包括手術(shù)止血不充分、術(shù)后瘢痕）、腹壁穿刺均可成為RSH的直接致病原因。本組患者中，腹部創(chuàng)傷6例，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良所致3例。此外多種因素可誘發(fā)本病的發(fā)生，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、既往腹部手術(shù)史、嚴(yán)重咳嗽、噴嚏、用力大便、腹壁皮下注射低分子肝素鈉和口服抗凝劑或抗血小板藥物等［2］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，抗凝、抗血小板治療是RSH最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，咳嗽是最常見(jiàn)的誘發(fā)因素［4］。本組33例RSH患者中共有17例接受抗凝、抗血小板治療，與CHERRY等［4］報(bào)道相似。本組RSH患者中，8例有明確的誘發(fā)因素，其中咳嗽咳痰6例，故對(duì)于臨床中使用抗凝藥物或抗血小板藥物，同時(shí)伴有咳嗽的患者，當(dāng)發(fā)生腹部疼痛癥狀時(shí)應(yīng)想到RSH的可能性。

RSH常表現(xiàn)為突發(fā)的腹部疼痛以及腹部包塊，且腹痛程度與出血量、出血部位等有關(guān)［5］。RSH還可表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭暈、腹脹、尿路刺激等不典型的癥狀。還有少數(shù)RSH患者因合并腹膜后或腹壁出血而出現(xiàn)腹壁皮膚色澤改變-庫(kù)倫征（Cullen sign）。這也是RSH被誤診為急性胰腺炎的原因之一，正是由于此病臨床癥狀不典型，RSH常被誤診為急性闌尾炎、急性胰腺炎、腸梗阻，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等腹腔疾病而采取沒(méi)有必要的手術(shù)治療。本組患者中有2例RSH患者表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，主要原因是RSH刺激膀胱壁所致，此種癥狀提示出血面積較大，一般為Ⅲ型RSH。RSH的典型體征為腹壁固定血腫伴有局部觸痛并Fothergill征陽(yáng)性［6］。具體檢查方法為囑患者仰臥，低頭并使下頜觸及胸部，或抬高雙下肢；如此時(shí)腹壁腫物更加明顯，自覺(jué)疼痛和觸痛加劇，則為Fothergill征陽(yáng)性［7］。腹腔內(nèi)腫物無(wú)此征象，故可用于腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物的鑒別。此體征具有診斷意義，但對(duì)于肥胖或妊娠患者可能不顯著。另外Carnett征對(duì)于鑒別腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物也有重要意義，且在臨床中容易實(shí)施，檢查方法為囑咐患者腹部放松后可觸及腹部包塊，然后囑患者雙手交叉半臥位使腹肌緊張，如疼痛加劇則為Carnett征陽(yáng)性。

RSH的實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)特異性，失血過(guò)多的患者可表現(xiàn)為貧血，使用抗凝劑、抗血小板藥物的患者凝血常規(guī)可能異常。超聲檢查有助于本病迅速診斷，且具有無(wú)放射性和方便、實(shí)用等許多優(yōu)點(diǎn)，但存在一定的技術(shù)依賴性，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致誤診，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲診斷RSH的靈敏度為70%～90%［8］。在本組18例行超聲檢查的患者中有15例患者診斷準(zhǔn)確。CT是RSH首選的影像學(xué)診斷方法，其診斷RSH的準(zhǔn)確性、特異度均達(dá)100%，其能更加清晰地顯示出血的位置及血腫的整體范圍，并有助于對(duì)本病進(jìn)行分型，指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后［6，9-10］。對(duì)于孕婦，CT檢查存在禁忌時(shí)，超聲可作為不可或缺的替代檢查。

有研究顯示，Ⅰ型RSH無(wú)需住院，一般1個(gè)月左右可自行吸收；Ⅱ、Ⅲ型RSH需住院處理，其中Ⅱ型以對(duì)癥支持治療為主，Ⅲ型需要輸入血制品［6］。常規(guī)對(duì)癥支持治療包括臥床休息、止痛、止血、靜脈補(bǔ)液、冷敷、腹帶加壓等，同時(shí)停用一切可能使患者血腫進(jìn)一步加重的藥物。值得臨床注意的是對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞事件的患者，一旦腹直肌出血得到控制應(yīng)立即恢復(fù)抗凝治療，密切觀察血腫變化。如本組患者中有1例肺栓塞服用華法林抗凝治療的患者發(fā)生Ⅱ型RSH，在對(duì)其進(jìn)行保守治療10 d后患者無(wú)出血傾向，開(kāi)始繼續(xù)給予華法林抗凝治療，期間并未發(fā)現(xiàn)患者再出血。對(duì)于使用華法林治療的患者，臨床應(yīng)密切關(guān)注患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞3的患者出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5倍［10］。CHERRY等［4］研究中，RSH患者恢復(fù)抗凝治療后約有4.8%的患者發(fā)生再出血；而對(duì)于積極的內(nèi)科治療后仍有持續(xù)性出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的RSH患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，手術(shù)方式應(yīng)首選介入止血。動(dòng)脈造影能確定持續(xù)性出血的確切位置，而開(kāi)放性手術(shù)在此方面稍遜色［11］。研究顯示，選擇性動(dòng)脈造影栓塞腹壁下動(dòng)脈是治療低分子肝素所致血腫的主要方式［12］。對(duì)于介入栓塞止血不成功者或嚴(yán)重感染、血腫破入腹膜腔者應(yīng)選擇外科手術(shù)清除血腫，并結(jié)扎出血?jiǎng)用}［13］。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲療法相較于內(nèi)科保守療法可更早地解決血腫問(wèn)題［14］。為了減少血腫再出血的風(fēng)險(xiǎn)，超聲療法推薦應(yīng)用于已機(jī)化的及陳舊的血腫，但這些新的方法并不適用于所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

綜上所述，對(duì)于老年人，尤其是接受抗凝、抗血小板治療的患者，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)的腹痛并腹壁包塊時(shí)，應(yīng)警惕RSH的發(fā)生，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于改善預(yù)后［16］；另外對(duì)于RSH患者而言，保守治療大多可以取得良好的效果，當(dāng)患者出血量大導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)才考慮手術(shù)治療。

本文價(jià)值與不足：

腹直肌鞘血腫是臨床中易被誤診的疾病，本文將本院發(fā)生腹直肌鞘血腫病例收集后歸納分析，并總結(jié)其臨床特點(diǎn)，結(jié)果對(duì)臨床具有一定參考價(jià)值。但本研究納入的樣本量相對(duì)較少，部分?jǐn)?shù)據(jù)存在缺失情況，且是回顧性研究，因此尚存在一定的局限性。

作者貢獻(xiàn)：徐璐負(fù)責(zé)病例的收集，撰寫(xiě)論文；李新建負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，監(jiān)督管理；劉雷負(fù)責(zé)文章的指導(dǎo)與修改。

本文無(wú)利益沖突。