董新秀，胡慧，王凌，艾亞婷，石義容，孫凱麗，李夢盈

輕度認知功能損害（MCI）是一種臨床表現(xiàn)，具有認知功能輕度減退和輕度記憶損害的特征，是介于正常衰老和阿爾茨海默?。ˋD）之間的一種中間過渡狀態(tài)，是AD的早期階段［1-4］。研究表明，平均每年有10%的MCI患者進展為癡呆，在3～4年的隨訪研究中，約有50%的MCI患者轉化為癡呆，其中90%的患者進展為AD［5］，相比而言，認知功能正常的老年人每年發(fā)生AD的比例為1%～2%［3］。因為AD不可逆轉且循證醫(yī)學證據顯示MCI尚無有效的長期治療藥物［6］，而MCI患者通過早期干預可延緩或阻止病情發(fā)展［7-8］，因此，對MCI人群進行監(jiān)測篩查并早期干預治療，為延緩或阻止MCI病情發(fā)展，為AD提供一個最佳治療時間窗，已成為目前研究的重點。就MCI的非藥物干預而言，研究主要集中在危險因素控制、認知干預、運動鍛煉、心理社會支持等方面，其中認知干預（主要為認知訓練）為研究熱點［9］。認知訓練是基于大腦的可塑性原理［10］，通過各項健腦訓練活動（如記憶力訓練、思維訓練、策略學習、輔助記憶等）來達到改善認知功能的目的。國內外的認知訓練內容多是根據各自的研究目的和實際情況制定相應的干預方案，目前正處于探索及發(fā)展階段，尚無統(tǒng)一標準，干預效果的評價也因此受到爭議。我國規(guī)范化的MCI認知訓練內容體系尚未形成，患者獲取專業(yè)認知訓練的機會也較少。本研究旨在通過構建MCI認知訓練內容體系，為MCI認知干預的標準化和規(guī)范化提供理論依據；通過在社區(qū)MCI人群認知干預應用中進一步完善，編制出適合中國文化背景和具體情況的MCI認知訓練內容體系，為在中國進一步開展的認知干預提供材料支持。

1 研究方法

1.1 MCI認知訓練內容框架的制定依據及方法 MCI認知訓練內容體系構建的理論依據是基于大腦的可塑性原理；認知訓練項目及方式來源于文獻研究總結；MCI認知訓練內容體系的維度設置依據世界衛(wèi)生組織制定的ICD-10精神與行為障礙分類［11］中關于癡呆和MCI的診斷標準以及簡易精神狀態(tài)評估（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）的評估維度。

大腦可塑性包括功能可塑性和結構可塑性，前者是指大腦從受損區(qū)域到未受損區(qū)域的移動能力，后者則是大腦在學習過程中改變物理結構的能力［12］。

文獻研究總結了國內外目前常用的認知訓練方法［13-21］，如記憶訓練（圖片回憶、數(shù)字游戲、訓練日記、人臉名字記憶、故事情節(jié)記憶、聯(lián)想記憶、策略訓練等），感知覺訓練（聽與做的游戲、聽音敲擊訓練、分辨聲音、音源訓練、麻布擦身游戲、大籠球游戲、抓物游戲、冰袋游戲等），思維訓練（推理訓練、詞語配對聯(lián)想、連線訓練、語言流暢性訓練、思維導圖等）。

本研究價值/局限性：

國內外的認知訓練內容多是研究者根據各自的研究目的和實際情況制定相應的干預方案，目前正處于探索及發(fā)展階段，尚無統(tǒng)一標準，干預效果的評價也因此受到爭議。本研究希望通過構建輕度認知功能損害（MCI）認知訓練內容體系，為MCI認知干預的標準化和規(guī)范化提供理論依據；將中醫(yī)干預技術和認知訓練結合起來，構建有中醫(yī)特色的認知訓練內容體系，是認知訓練內容上的創(chuàng)新；通過在社區(qū)MCI老人認知干預應用中進一步完善，編制出適合中國文化背景和具體情況的MCI認知訓練的內容方案，為在中國進一步開展的認知干預提供材料支持。

參考ICD-10中關于癡呆和MCI的描述（癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，其通常具有慢性或進行性的性質，出現(xiàn)多種高級皮質功能紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計算、學習能力、語言和判斷功能；MCI的主要特征是認知下降，包括記憶損害、學習或集中注意力困難，客觀檢測可發(fā)生異常，但癥狀不足以診斷為癡呆。）提取診斷標準中認知受損的幾個維度，即記憶、思維、定向、理解、計算、學習能力、語言、判斷功能和注意力。針對損害的維度將文獻歸納的認知訓練方法進行歸類。

綜合以上3項內容，對認知訓練的維度進行取舍、合并、修改，形成MCI認知訓練內容體系的雛形。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 確定咨詢專家 受邀專家符合以下要求：（1）來自三級甲等綜合醫(yī)院或精神病?？漆t(yī)院；（2）從事老年病或精神疾病相關醫(yī)療的醫(yī)師及護士；（3）副高級以上職稱，在各自研究領域具有一定影響力；（4）對MCI老年人的認知干預研究感興趣。

1.2.2 擬定專家函詢表 函詢表分為3個部分。第1部分是致專家信及個人基本情況，致專家信中簡要介紹了該研究的目的、意義、德爾菲專家咨詢法的定義、專家的重要性、函詢表的大體內容；個人基本情況包括：專家的性別、年齡、工作年限、專業(yè)、最高學歷、職稱、工作單位。第2部分為認知訓練內容維度（一級指標）的選擇及排序，分別用A非常重要（5分）、B重要（4分）、C一般（3分）、D不太重要（2分）、E不重要（1分）來表示，根據其重要性在相應的空格處打“√”。第3部分為專家權威程度表，包括專家對一級指標的熟悉程度（Cs）及判斷依據。判斷依據包括理論分析（Ca1，分為大、中、小3個等級，分別賦值0.3、0.2、0.1）、實踐經驗（Ca2，分別賦值0.5、0.4、0.3）、參考國內外文獻資料（Ca3，賦值0.1）和直覺（Ca4，賦值0.1）4項，判斷依據系數(shù)（Ca）為此4項的賦值之和，即Ca=Ca1+Ca2+Ca3+Ca4=Ca1+Ca2+0.2。Cs按專家對問題的知曉情況分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0。以上問題均為封閉式問題，專家只需進行選擇即可。在第2、3部分的后面分別附有一個開放性問題，獲取有效的專家意見和建議。

1.2.3 專家咨詢實施方法 采用電子郵件的方式發(fā)放函詢表，為確保函詢表回收的準確性和效率，規(guī)定回收的期限。第1輪專家咨詢結束后，將獲得的數(shù)據輸入Excel，采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據分析，得出結論。通過對結論的分析形成第2輪函詢表，及時發(fā)放給各位專家。根據細化項目選擇率的百分比進行項目的篩選，百分比臨界值在德爾菲專家咨詢法中沒有統(tǒng)一的要求。第1輪專家咨詢后處理和分析的數(shù)據同時滿足變異系數(shù)（CV）＜0.25、均數(shù)＞4.0為篩選標準，結合專家意見，經研究小組集體評議后篩選指標。對第1輪函詢表進行修正后形成第2輪函詢表。

1.3 專家咨詢結果分析及統(tǒng)計學方法 函詢表收回后，將數(shù)據輸入Excel，應用SPSS 22.0軟件包進行分析。采用專家積極系數(shù)、專家權威程度（Cr）、專家協(xié)調系數(shù)進行可靠性分析。

2 結果

2.1 問卷回收情況 本研究第1輪專家咨詢共發(fā)放問卷14份，回收13份。第2輪發(fā)放問卷13份，回收13份。

2.2 專家個人基本情況 共篩選出14名咨詢專家，專家個人基本情況見表1。

表1 專家個人基本情況（n=14）Table 1 General information of experts

2.3 可靠性分析

2.3.1 專家積極系數(shù) 本研究專家咨詢第1輪共發(fā)出問卷14份，回收問卷13份，其中有效問卷12份，專家積極系數(shù)為86.7%，有效問卷回收率為92.3%。第2輪共發(fā)出問卷13份，回收問卷13份，其中有效問卷13份，專家積極系數(shù)為100.0%，有效問卷回收率為100.0%。

2.3.2 專家Cr Cr為Ca與Cs的算術平均值。本研究Ca為0.92，Cs為0.54，故Cr為0.73。

2.3.3 專家一致性系數(shù) 第1、2輪專家咨詢各級指標協(xié)調系數(shù)均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩輪專家咨詢的協(xié)調系數(shù)Table 2 The consistency coefficient of two rounds of expert consultation

2.4 MCI認知訓練內容體系指標納入情況

2.4.1 第1輪德爾菲專家咨詢指標納入情況 第1輪專家咨詢一級指標重要性賦值3.33～4.67，CV為0.10～0.28；二級指標重要性賦值3.50～ 4.33，CV為0.07～ 0.28；三級指標重要性賦值3.25～4.42，CV為0.11～0.38。研究小組集體討論后刪除重要性賦值＜3.50/CV＞0.30的指標及專家意見集中建議刪除的指標，包括一級指標5項，二級指標6項，三級指標6項；根據專家建議對3項二級指標和5項三級指標進行了修改；并根據專家建議新增了三級指標13項。形成第2輪專家咨詢的指標體系。

2.4.2 第2輪德爾菲專家咨詢指標納入情況 第2輪專家咨詢一級指標重要性賦值4.08～4.67，CV為0.10～0.20；二級指標重要性賦值3.92～4.42，CV為0.07～0.20；三級指標重要性賦值3.42～4.42，CV為0.11～0.29。結合篩選標準和專家意見，刪除了5項三級指標，形成了由8個一級指標、25個二級指標，42個三級指標構成的MCI認知訓練內容體系（見表3）。

3 討論

3.1 專家可靠性分析 BROWN［22］指出專家挑選是德爾菲專家咨詢法預測成敗的關鍵問題。一般認為要從與研究主題相關的各個分支學科中選擇有一定經驗的專家［23］。本研究第2輪提交有效問卷的13名專家中3名高校教師，從事精神科護理學教學工作10余年；5名來自武漢市精神衛(wèi)生中心老年病科的臨床醫(yī)師；3名來自湖北省中醫(yī)院神經內科的臨床醫(yī)師；2名為湖北省中醫(yī)院中醫(yī)老年腦病專家。所選專家有不同的工作背景和專業(yè)背景，較好地代表了本次咨詢所覆蓋的專業(yè)領域。本研究兩輪專家積極系數(shù)分別為92.9%、100.0%，反映了專家對本項研究的支持和重視。本研究中咨詢專家的Ca為0.92，專家Cs為0.54，專家Cr為0.73。Ca較高，說明專家的判斷依據主要來源于臨床實踐經驗和理論基礎；Cs處于中等水平，從側面反映出認知訓練的相關內容尚未在國內臨床中廣泛運用。

3.2 指標的選擇

3.2.1 一級指標的選擇 通過兩輪專家咨詢，將原有的13項一級指標修改為8項，即注意力、記憶力、思維、感知覺、語言、判斷、定向、執(zhí)行能力，刪除的指標為計算和綜合能力，將抽象、學習、理解該3項指標合并到“思維”的二級條目下。分析其修改原因，主要有以下幾點：（1）一級指標主要反應認知的各個維度，“綜合能力”是對各項維度的整體概括，其訓練效果包含且隱藏在各單項訓練中［24］，故綜合能力不應該列為認知功能的維度之一；（2）“計算”是思維活動的一種訓練方式，并非一項認知維度，故將其列入邏輯思維的三級條目中；（3）抽象能力、學習能力、理解能力歸根到底是思維能力的表現(xiàn)［25］，故將其列為思維的二級條目。

表3 輕度認知功能損害認知訓練內容體系Table 3 Cognitive Training System of mild cognitive impairment

（續(xù)表3）

3.2.2 二級指標的選擇 二級指標是將認知功能各個維度細化分成若干個子維度。經過兩輪專家咨詢，在草擬的32個二級指標中刪除了7項，形成了25項二級指標。刪除的指標依次是注意廣度、分配性注意、前瞻性記憶、書寫、計算、綜合能力訓練。通過專家意見可以發(fā)現(xiàn)，注意力訓練的內容較多，且注意廣度和分配性注意的可操作性較差，故將其刪除；前瞻性記憶是指對將來某一時刻要做的事或任務的記憶，是相對于回顧性記憶的一種記憶［26］，在訓練過程中，任務設計難度較大，可操作性差，且MCI老人的記憶力損害多以近事遺忘較為明顯，故將其刪除；書寫能力的訓練與MCI老人的文化程度密切相關，不具有普適性，故刪除。此外，二級指標的變更受一級指標的影響，故刪除了一級指標計算、理解、學習、抽象、綜合下對應的二級條目；并將抽象能力、學習能力、理解能力納入“思維”的二級條目下。

3.2.3 三級指標的選擇 三級指標實際上是各項認知維度下對應的訓練任務，在實際訓練過程中，據需要社區(qū)老人的認知評估結果，選擇相應的訓練項目。草擬的內容體系中有42個三級指標，第1輪專家咨詢，在此基礎上根據得分均數(shù)、CV并結合專家建議，刪除了7項，修改了5項，新增了13項，形成了47項三級指標。

刪除的項目依次是注意力廣度訓練、雙作業(yè)操作、前瞻記憶操作、書寫訓練、詞語接龍、綜合訓練。參考專家意見并分析其原因主要如下：（1）雙作業(yè)操作、注意力廣度訓練均是屬于注意力訓練范疇，根據MCI老人的認知損害特點，注意力缺陷并非其核心癥狀［27］，且該兩項訓練對于MCI老人來說任務難度較大，故將其刪除；（2）MCI老人的記憶力主要表現(xiàn)為近事遺忘，容易忘記最近發(fā)生的事情，故前瞻性記憶訓練對MCI老人訓練的可行性可能較差；（3）書寫訓練和詞語接龍訓練均是對語言維度展開的訓練方式，然而其訓練要求和效果與文化程度的高低密切相關，不具有普適性。

修改了時間定向和空間定向的訓練方法，使其難度有所增加；修改了復述句子和語言流暢性訓練的訓練方法，使其更加突顯各自自身特色。

增加了13項有中醫(yī)特色的認知訓練項目：中醫(yī)穴位名稱記憶、中醫(yī)名家畫像名字記憶、中醫(yī)穴位功效記憶、中醫(yī)穴位位置記憶、中醫(yī)穴位整體識記、中草藥繪畫、中醫(yī)五行知識學習、中醫(yī)五臟六腑基礎知識學習、中醫(yī)基礎理論學習、中醫(yī)五行音樂聆聽、中醫(yī)陰陽元素判斷、中醫(yī)五行元素判斷、中醫(yī)五行音樂判斷。

第2輪專家咨詢對于第三級指標也提出了部分修改建議，主要如下：在原有的47項三級指標基礎上，刪除了5項，分別是分辨聲音、單手轉球、閱讀、五行音樂判斷和中醫(yī)基礎理論學習；修改了1項，將中草藥繪畫修改成中草藥圖片識別；對于其他指標進行保留。經過兩輪專家咨詢，最終確定了由8個一級指標、25個二級指標、42個三級指標構成的MCI認知訓練內容體系。其中，第三級指標主要為具體訓練任務，本研究只納入了部分有針對性、代表性、可行性且較為常見的訓練任務，希望能為我國的MCI研究者和患者進行認知訓練提供參考，也希望今后的研究在此基礎上能夠不斷完善豐富。3.3 有中醫(yī)特色的認知訓練內容 認知訓練雖受到國內外越來越多的重視，但國內目前針對MCI的認知訓練方法多是直接借鑒國外方法，缺少符合中國居民生活習慣和傳統(tǒng)的本土化干預措施。中醫(yī)是根植于中國傳統(tǒng)文化的，近年來，中醫(yī)在MCI的臨床研究中展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，有研究報道，針刺結合認知康復訓練對MCI有積極的干預作用［28-29］。施利軍［30］學者在中醫(yī)治未病的思想指導下，提出MCI的三級預防。中醫(yī)強調整體觀，針對MCI患者的干預也不例外，《皇帝內經素問》［31］：“五臟六腑之精皆上注于目”“腦主識神”“膽主決斷”“肝主謀略”“心主神明”；《類證治裁》［32］：“夫人之神宅于心，心之精根據于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”。此皆強調了“神病”“健忘”與五臟六腑、眼耳手腦的關系，這就為構建有中醫(yī)特色的認知訓練方案提供了思路，即MCI患者通過耳、眼、手、腦的使用，對其視覺、聽覺、回憶、思考、操作等進行全面訓練，并通過生活方式的中醫(yī)調護，保持五臟六腑的和諧統(tǒng)一。本研究中加入了13項有中醫(yī)特色的認知訓練項目，是認知訓練內容上的中西醫(yī)結合創(chuàng)新，社區(qū)干預中也發(fā)現(xiàn)，對于有中醫(yī)特色的訓練方式，如穴位識記、中醫(yī)名家故事記憶、中草藥識別、太極運動記憶等，MCI老人對其表現(xiàn)出較高的積極性［33-34］。一方面有中醫(yī)特色的認知訓練既鍛煉了包括記憶力、注意力、思維能力等在內的認知功能；同時又使老人學習了中醫(yī)傳統(tǒng)文化和養(yǎng)生保健知識。提示可以進一步強化中醫(yī)特色的認知訓練，這也與時代發(fā)展背景緊緊貼近。

3.4 研究的不足及展望 本研究采用德爾菲法進行了專家咨詢，函詢表主要通過郵件的方式發(fā)送給專家，研究者無法就具體問題提供解釋說明，故不能避免在專家咨詢過程中存在對項目理解出現(xiàn)偏差；MCI認知訓練內容體系的構建應建立在社區(qū)干預應用的基礎上，調查老人訓練情況，對其難度系數(shù)進一步評估，進一步修改完善該內容體系，并分析其認知干預效果評價。內容上，本研究僅對認知訓練內容做出了初步構建及專家咨詢，但對于如何對訓練內容進行搭配組合、訓練頻率、訓練時間長短等尚未做深入研究；該內容體系目前正在社區(qū)進行推廣應用，對其可行性和效果分析尚正在收集足夠的數(shù)據支持，今后研究將進一步評估社區(qū)MCI老人對訓練項目的反應情況和實際操作可行性來對其修改完善。

作者貢獻：董新秀負責內容體系構建，撰寫論文并對文章負責；王凌、艾亞婷對內容體系進行評估、校對，負責專家篩選；孫凱麗負責專家咨詢函的編制；石義容、李夢盈負責咨詢函的發(fā)放、回收及數(shù)據收集與分析；胡慧負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。