譚國家 宋巖

作者單位：110024 沈陽，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

休克患者的全身有效循環(huán)血量明顯減少，組織器官處于低灌注水平，常導(dǎo)致組織缺氧，最終引發(fā)多器官功能障礙。堿剩余及動脈血乳酸水平可以反映組織灌注水平，以及細(xì)胞水平的能量代謝及各臟器功能狀態(tài)。對堿剩余及動脈血乳酸水平進(jìn)行定時監(jiān)測，有助于評估患者病情及預(yù)后，能夠指導(dǎo)治療方案的制定[1]。本研究選取沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院ICU收治的成人休克患者，試分析堿剩余及動脈血乳酸變化與ICU成人休克患者預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1—11月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院ICU收治的成人休克患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；有明確的感染及外傷史；符合中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)和低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)中休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整者；入院12 h內(nèi)死亡者；心肺復(fù)蘇術(shù)后；既往肝腎功能不全者；入ICU前應(yīng)用乳酸鈉林格注射液及碳酸氫鈉注射液者；低血容量性休克失血原因不能根除者。最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者36例，其中感染性休克20例、低血容量性休克16例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)開展。

1.2 治療方法 所有患者均經(jīng)積極病因治療和對癥、支持治療，感染性休克患者進(jìn)行早期集束化治療，低血容量性休克患者進(jìn)行積極手術(shù)止血及病因、液體復(fù)蘇、輸血等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測患者入ICU時、入ICU 12 h的堿剩余及動脈血乳酸水平。計(jì)算入ICU 12 h堿剩余差值和乳酸清除率：乳酸清除率=(入ICU時血乳酸值－入ICU 12 h血乳酸值)/入ICU時血乳酸值×100%。分析入患者ICU時、入ICU 12 h的堿剩余、動脈血乳酸以及堿剩余差值、乳酸清除率與其預(yù)后的關(guān)系。以治療28 d后是否存活作為判定患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，并分為存活組和死亡組進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布且方差齊數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性應(yīng)用Spearman相關(guān)分析；應(yīng)用ROC曲線評估堿剩余差值及乳酸清除率對ICU成人休克患者死亡的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 36例患者中存活20例(存活組)、死亡16例(死亡組)，兩組患者年齡、性別、入ICU時急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分，以及序貫器官衰竭評估(SOFA)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組入ICU時及入ICU 12 h后的堿剩余、動脈血乳酸水平比較 兩組入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余及動脈血乳酸水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組入ICU 12 h后堿剩余差值及乳酸清除率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。存活組入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余和動脈血乳酸水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-4.306和6.011，P值分別為0.002和0)；死亡組入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余和動脈血乳酸水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-0.892和1.365，P值分別為0.387和0.194)。

表1 存活組與死亡組臨床資料比較

表2 存活組與死亡組入ICU時及入ICU 12 h堿剩余及乳酸水平比較

2.3 堿剩余值差值與乳酸清除率的相關(guān)性 堿剩余值差值與乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.545，P=0.004)。

2.4 ROC曲線分析 堿剩余差值對ICU成人休克患者死亡預(yù)測的ROC曲線下面積(AUC)為0.785、最佳臨界值為-2.65 mmol/L、敏感度為0.733、特異度為0.818；乳酸清除率對ICU成人休克患者死亡預(yù)測的AUC為0.867、最佳臨界值為34.6%、敏感度為0.667、特異度為0.909。

3 討論

休克是在失血、感染等多種致病因素的作用下，引起的機(jī)體循環(huán)功能急劇衰竭、全身組織有效血流灌注不足，導(dǎo)致全身組織器官缺血和缺氧，重要器官功能障礙，進(jìn)而危及生命。當(dāng)人休克時，維持機(jī)體有效的組織灌注是保證組織細(xì)胞存活、器官進(jìn)行正常代謝和損傷修復(fù)的前提，是臨床血流動力學(xué)治療的首要目標(biāo)。因此，準(zhǔn)確地評估休克患者組織灌注狀態(tài)，是血流動力學(xué)監(jiān)測的重要內(nèi)容。《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南(第四版)》推薦，檢測血乳酸或堿剩余水平作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(biāo)[2]。堿剩余是在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2為40 mmHg，溫度38 ℃，血紅蛋白氧飽和度為100%時)用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH值為7.40時所使用的酸或堿的量，正常范圍為-3.0～+3.0 mmol/L，堿剩余值越低，多器官功能障礙的發(fā)生率和病死率越高。楊耀鵬等[3]研究發(fā)現(xiàn)，堿剩余值是早期評估創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度、劃分失血性休克等級、預(yù)測是否需要輸血的有效方法。乳酸是機(jī)體無氧代謝產(chǎn)物，可直接反映休克的嚴(yán)重程度及組織代謝狀況。研究顯示，早期血乳酸水平及乳酸清除率與入住ICU感染性休克患者的預(yù)后密切相關(guān)，加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測對明確治療及判定預(yù)后具有積極作用[4]。嚴(yán)重高乳酸血癥及高乳酸血癥持續(xù)時間與ICU高死亡率相關(guān)，患者經(jīng)24 h治療后，仍存在嚴(yán)重高乳酸血癥時，其病死率可高達(dá)90%[5]。

本研究結(jié)果顯示：兩組ICU成人休克患者入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余值均較低、動脈血乳酸水平均較高；經(jīng)積極治療后，存活組患者堿剩余值、動脈血乳酸水平及乳酸清除率逐漸恢復(fù)正常，而死亡組患者堿剩余值、動脈血乳酸水平變化不明顯，甚至動脈血乳酸水平呈上升趨勢，乳酸清除率較低；堿剩余差值與乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)，即堿剩余越早恢復(fù)正常、乳酸清除率越高，患者預(yù)后越好，這也說明堿剩余差值及乳酸清除率能反映休克患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性休克患者的乳酸與堿剩余水平有相似的檢測特性，并且有很好的相關(guān)性[6]。宋秋鳴等[7]研究發(fā)現(xiàn)，乳酸清除率及堿剩余能較好地評估感染性休克患者的嚴(yán)重程度及治療效果，動態(tài)監(jiān)測兩者的變化可以用于評估危重癥患者的病情。

綜上，堿剩余差值及乳酸清除率是反映休克患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測轉(zhuǎn)歸的較好指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測堿剩余及動脈血乳酸(即堿剩余差值、乳酸清除率)水平能更好地反映ICU成人休克患者的預(yù)后。因此，臨床工作中可以通過堿剩余差值和乳酸清除率評估ICU成人休克患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。