李曉輝 劉特彬 王錦祥

腹股溝疝是常見的外科疾病，該病多患于男性，女性發(fā)病率較低。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的的解剖關(guān)系，臨床將腹股溝疝分為斜疝與直疝。在老年腹股溝疝患者中，以斜疝較常見。國內(nèi)研究[1]指出，老年患者因肌肉萎縮，腹壁薄弱，導(dǎo)致腹股溝區(qū)腹壁更加薄弱，其中尚有精索、血管穿過，因此，為疝的形成提供了條件。臨床公認(rèn)治療腹股溝疝的手術(shù)為腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，由于該手術(shù)不用進(jìn)入患者腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，且能采用大面積的補(bǔ)片修補(bǔ)疝內(nèi)環(huán)口，因而備受臨床的青睞[2]。目前，臨床對于補(bǔ)片的選擇尚存爭議，常規(guī)補(bǔ)片可能會造成神經(jīng)損傷，患者術(shù)后伴有劇烈疼痛，普通補(bǔ)片則可能出現(xiàn)移位、卷曲等情況，疝復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。本研究選擇腹股溝疝患者為研究對象，應(yīng)用自固定輕量補(bǔ)片進(jìn)行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，探討臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月至2016年12月普寧市人民醫(yī)院普外科普外科行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的男性腹股溝疝患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(39例)與觀察組(37例)。觀察組：年齡43～67歲，平均(55.45±6.15)歲；直疝11例，斜疝26例。對照組：年齡43～67歲，平均(55.15±6.17)歲；直疝10例，斜疝29例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)查體，結(jié)合其臨床癥狀確診；②患者知曉手術(shù)過程及目的，并自愿參與，簽署《手術(shù)同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①斜疝、直疝以外的其他類型腹股溝疝，如滑疝、嵌頓疝者；②存在下腹部手術(shù)史，巨大陰囊疝者。

1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者的術(shù)者均為同一醫(yī)師，完善所有術(shù)前檢查，常規(guī)備皮，標(biāo)記手術(shù)部位。

1.3.1 對照組 給予患者全麻，患者保持頭低腳高體位，于臍下做1.0 cm切口，常規(guī)分離皮膚及皮下組織，并切開腹直肌前鞘，充分顯露后鞘后，置入10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓維持在10～12 mmHg。使用腹腔鏡鏡頭在腹膜前間隙做鈍性分離至見到恥骨聯(lián)合。再于臍與恥骨聯(lián)合連線各1/3處分別置入5 mm Trocar。在腹腔鏡的引導(dǎo)下采用電勾和分離鉗鈍性、銳性相結(jié)合分離腹膜外的組織，分離后適當(dāng)擴(kuò)大腹膜前間隙，尋找疝囊，將找到的疝囊分離出來，分離時，主要保護(hù)輸精管、髂外血管、危險三角等結(jié)構(gòu)，分離后，將精索完全腹壁化，擴(kuò)大腹膜前間隙，使腹膜前間隙空間內(nèi)至超過恥骨聯(lián)合1 cm，外至髂前上棘，使其空間能夠容納補(bǔ)片。常規(guī)放置非自固定補(bǔ)片。

1.3.3 觀察組 患者麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)方式與對照組相同，放置自固定輕量補(bǔ)片。

1.3.3 術(shù)后處理 手術(shù)后，患者均在腹股溝區(qū)使用沙袋加壓，加壓時間維持在6 h左右。囑患者食流質(zhì)食物，可適當(dāng)下床活動，術(shù)后1 d可過渡到普食。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床指標(biāo)：參照視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價術(shù)后疼痛[3]，VAS評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，疼痛程度以0～10之間的數(shù)字表示。記錄手術(shù)時間、出血量、術(shù)后術(shù)后住院時間，記錄術(shù)后并發(fā)癥，如陰囊水腫、膀胱損傷、腹壁下血管損傷、尿潴留，隨訪1年復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組與對照組的手術(shù)時間、出血量進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后VSA評分低于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為17.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較 兩組患者經(jīng)治療后，隨訪1年，觀察組患者復(fù)發(fā)率為2.70%(1/37)，對照組患者復(fù)發(fā)率為17.95%(7/39)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.686，P=0.030)。

3 討論

腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是以無張力修補(bǔ)術(shù)為基礎(chǔ)，聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，利用補(bǔ)片從完全腹膜前間隙修補(bǔ)恥骨肌孔的一種手術(shù)方法。該手術(shù)具有疼痛輕、切口小、患者恢復(fù)正?；顒訒r間短、疝復(fù)發(fā)減少等優(yōu)點[3-4]。另外，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)還能發(fā)現(xiàn)較隱匿的疝囊，是治療腹股溝疝的理想術(shù)式之一[5]。與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)比較，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)能夠在腹腔鏡的引導(dǎo)下找到各種疝囊，并在無張力條件下進(jìn)行疝內(nèi)環(huán)修補(bǔ)，即使對于復(fù)發(fā)疝，也無需解剖原來的瘢痕組織，能夠盡量減少對組織的損傷。由于腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)無需進(jìn)入腹腔，不會損傷腹腔內(nèi)臟確保了腹膜完整性。另外，進(jìn)行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時，只需要分離足夠容納補(bǔ)片的腹膜前間隙即可植入補(bǔ)片。目前，修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片主要分固定式補(bǔ)片與不固定補(bǔ)片。固定式補(bǔ)片分縫扎和釘合器兩種，其具有固定牢靠，不易卷曲和皺縮等優(yōu)點[6-8]。本研究所用自固定補(bǔ)片的表面通常附著聚乳酸鉤，當(dāng)植入腹膜間隙后，該補(bǔ)片嵌入肌肉組織，實現(xiàn)自行固定，不會發(fā)生移位和卷曲，更不會損傷血管和神經(jīng)，且固定迅速，較其他補(bǔ)片優(yōu)勢明顯[9-11]。本研究觀察組采用自固定輕量補(bǔ)片治療，術(shù)后VAS評分低于對照組，提示自固定輕量補(bǔ)片有助于減輕患者術(shù)后疼痛。觀察組患者住院時間短于對照組，提示采用自固定輕量補(bǔ)片效果明顯，能夠促進(jìn)患者康復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥方面，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，提示自固定輕量補(bǔ)片對患者機(jī)體損傷小，并發(fā)癥少。

雖然自固定輕量補(bǔ)片在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的優(yōu)點較多，但該補(bǔ)片的應(yīng)用需要術(shù)者具備較高的手術(shù)技能，尤其是在腹膜外間隙有限的情況下，如何快速準(zhǔn)確鋪置補(bǔ)片是臨床醫(yī)師必備技能之一[12]。筆者認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)當(dāng)注意如下幾點。第一，盡可能建立足夠空間的腹膜外間隙，確保補(bǔ)片能夠充分展開。第二，練就腹腔鏡下快速平鋪、展開自固定輕量補(bǔ)片的技巧。第三，鋪置補(bǔ)片時需要足夠穩(wěn)定、足夠大的腹膜外間隙空間，因為在手術(shù)過程中，易損傷腹膜周圍的相關(guān)組織，造成腹膜穿孔或補(bǔ)片難以復(fù)位等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至可能引起創(chuàng)面出血。因此，術(shù)者一定要構(gòu)建一個足夠穩(wěn)定、足夠大的腹膜外間隙空間。

綜上所述，對腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者采用自固定輕量補(bǔ)片輔助治療的效果確切，能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后住院時間，并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，具有推廣價值。