趙玉潔 胡艷平 陳毛毛

剖宮產(chǎn)術(shù)雖然解決了很多難產(chǎn)的問題，但由于部分產(chǎn)婦及醫(yī)師的認識不足，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年上升，甚至在部分醫(yī)院高達80%[1]。隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次分娩在產(chǎn)婦中的比例明顯增高，該類型產(chǎn)婦在分娩方式選擇上成為產(chǎn)科醫(yī)師爭論的焦點。爭論焦點一方面在于產(chǎn)婦在陰道分娩過程中極易發(fā)生子宮破裂，產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局；另一方面，剖宮產(chǎn)手術(shù)會增加手術(shù)和麻醉的風(fēng)險，延長住院時間，增加住院費用。本研究對2017年4月至2018年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trail of labor after cesarean delivery,TOLAC)的產(chǎn)婦的一般情況及母嬰結(jié)局進行回顧性分析，探討此分娩方式的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至2018年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的產(chǎn)婦，均為首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠且符合TOLAC指征的產(chǎn)婦，共收集 180例。產(chǎn)婦年齡20～45歲，平均(28.37±3.52)歲；孕周37～42周，平均孕周(38.47±1.57)周；距離前次剖宮產(chǎn)的時間為24～120個月，平均(46.31±7.62)月。180例產(chǎn)婦中，TOLAC成功經(jīng)陰道分娩 (vaginal birth after previous section，VBAC) 的138例納為A組，TOLAC失敗而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)42例納為B組。隨機選取同期經(jīng)陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦180例做為對照，順產(chǎn)成功152例為C組，順產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)28例為D組。

參照《2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識》[2]，TOLAC適應(yīng)證為：產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)選用子宮下段橫切口，無切口感染；距離上次手術(shù)>2年；孕周<40周；體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m2；本次無妊娠并發(fā)癥，無上次剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)前B超提示子宮下段前壁各層回聲連續(xù)，全層厚度>2 mm，無胎盤附著；胎兒頭位，宮頸擴張良好，宮頸評分>8分，胎兒預(yù)估體質(zhì)量<3 500 g；詳細告知產(chǎn)婦及家屬TOLAC的風(fēng)險及獲益，有明確表示行TOLAC的意愿后簽訂知情同意書。其中TOLAC組產(chǎn)婦首次為子宮下段橫切口167例，術(shù)式不清13例。

1.2 方法 比較各組產(chǎn)婦的一般情況(年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)、總產(chǎn)程時間、住院時間、產(chǎn)后出血)及嬰兒情況(新生兒體質(zhì)量和窒息發(fā)生率)，分析經(jīng)產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗主要影響因素及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 試產(chǎn)過程中的管理 分娩當日詳細備好急診手術(shù)及搶救預(yù)案，產(chǎn)婦全程持續(xù)胎心監(jiān)護，醫(yī)護人員嚴密觀察產(chǎn)程，試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂等異常情況及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。產(chǎn)后出血量采用對產(chǎn)婦檢查墊稱量，血液(mL)= 質(zhì)量克數(shù)/1.05，胎兒娩出24 h內(nèi)失血量>500 mL，剖宮產(chǎn)時>1 000 mL診斷產(chǎn)后出血。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦的試產(chǎn)情況 TOLAC 180例中，試產(chǎn)成功138例，試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)42例，試產(chǎn)成功率為76.67%。初產(chǎn)婦試產(chǎn)成功152例，試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)28例，試產(chǎn)成功率84.44%，試產(chǎn)成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 A組與C組產(chǎn)婦一般情況及母嬰結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦的孕周、體質(zhì)指數(shù)和總產(chǎn)程時間進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組新生兒窒息發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組產(chǎn)婦年齡大于C組，A組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 A組與C組產(chǎn)婦一般情況及母嬰結(jié)局比較

注：a采用Fisher 確切概率計算法

2.3 A組與B組產(chǎn)婦一般情況及母嬰結(jié)局 B組產(chǎn)婦住院時間長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒窒息的發(fā)生率及新生兒體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 A組與B組產(chǎn)婦一般情況及母嬰結(jié)局比較

2.4 B組與D組試產(chǎn)失敗影響因素及術(shù)后并發(fā)癥的比較 B組22例產(chǎn)婦因社會因素(疼痛、擔心子宮破裂)而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，而D組有8例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B、D組中，因其他產(chǎn)科因素(頭盆不稱、活躍期停滯等)導(dǎo)致的試產(chǎn)失敗分別為10例和15例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為產(chǎn)后出血、切口愈合不良等，B組發(fā)生產(chǎn)后出血4例、切口愈合不良1例、腸梗阻1例，D組發(fā)生產(chǎn)后出血2例、切口愈合不良1例、腸梗阻1例、泌尿系感染1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.29%和17.86%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 B組與D組產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗影響因素及術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

早在1961年美國 Graigin 就提出“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的觀點。近年來，隨著我國二胎政策的放開，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢，由此帶來的一系列問題也隨之增多，如麻醉意外、切口感染、產(chǎn)后出血等。剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦分娩方式成為了當今產(chǎn)科醫(yī)師迫切需要解決的臨床和社會問題。

近年來，國內(nèi)外研究[3-4]認為符合某些條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦選擇TOLAC是安全的。為了驗證TOLAC的可行性和安全性，本研究對比A組和C組產(chǎn)婦一般情況及母嬰的結(jié)局，兩組產(chǎn)婦孕周、體質(zhì)指數(shù)、總產(chǎn)程時間、新生兒體質(zhì)量及新生兒窒息的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組產(chǎn)后出血發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處瘢痕缺乏彈性，容易在分娩過程中發(fā)生漲破。在TOLAC試產(chǎn)失敗而中轉(zhuǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦中，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C組僅住院天數(shù)長于A組。因此，可以認為試產(chǎn)失敗而中轉(zhuǎn)手術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥和新生兒窒息的風(fēng)險，這與國內(nèi)學(xué)者[5]報道基本一致。

盡管初產(chǎn)婦因頭盆不稱、活躍期停滯等因素放棄試產(chǎn)的比率高達53.57%，顯著高于TOLAC組產(chǎn)婦(23.81%)，但總體而言TOLAC的試產(chǎn)失敗率仍高于初產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，主要因為在TOLAC組中，社會因素是導(dǎo)致試產(chǎn)失敗的主要因素。本研究中經(jīng)產(chǎn)婦因疼痛不能耐受、擔心子宮破裂而中轉(zhuǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦占52.38%，顯著高于初產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗組的28.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與經(jīng)產(chǎn)婦及接產(chǎn)醫(yī)師過度擔心子宮破裂，而使產(chǎn)婦喪失試產(chǎn)的機會有關(guān)。

瘢痕子宮生產(chǎn)時最大的風(fēng)險是發(fā)生子宮破裂，一旦發(fā)生可導(dǎo)致母嬰嚴重不良后果。目前公認的預(yù)測檢查方法是B超測定子宮下段全層厚度。Cheung等[6]研究認為子宮下段全層厚度1.5 mm為最佳分界值，出于安全角度考慮，本研究中把子宮下段厚度>2 mm作為陰道試產(chǎn)標準。國外研究[7-8]報道TOLAC子宮破裂風(fēng)險不足1%，而在本研究的TOLAC產(chǎn)婦中，發(fā)生2例先兆性子宮破裂及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，未造成嚴重不良后果。因此，在陰道試產(chǎn)過程中，有相應(yīng)的操作規(guī)范及搶救預(yù)案是VBAC的決定性因素。

臨床不能為減少剖宮產(chǎn)率而盲目地去選擇TOLAC，也不能過度擔心子宮破裂而使產(chǎn)婦喪失試產(chǎn)機會。盡管目前對于可進行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦尚無統(tǒng)一標準，但隨著監(jiān)測技術(shù)的進步及大規(guī)模樣本研究的開展，相關(guān)標準必將得到進一步研究。而在試產(chǎn)過程中，為保證產(chǎn)婦及新生兒安全，需具有持續(xù)分娩監(jiān)測系統(tǒng)及相應(yīng)的操作流程，必要時可實行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)?？傊狙芯匡@示TOLAC具有避免麻醉手術(shù)風(fēng)險、減少住院時間、避免術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢，TOLAC是安全可行的。