嚴(yán) 翻，孫玉鳳，徐 寧，常高峰，馬國棟

(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004)

寧夏自2010年10月出臺(tái)《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合二為一[1]?；I資是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要一環(huán)，其水平關(guān)系到居民能否維護(hù)自身的健康權(quán)益。寧夏自統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來，在個(gè)人繳費(fèi)方面，到2018年一檔繳費(fèi)已增加3倍多，二檔、三檔繳費(fèi)增加基數(shù)較大，分別為110元、265元，見表1。因研究籌資影響具有重要意義，本研究旨在通過對(duì)籌資政策調(diào)整前后醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的變化情況進(jìn)行評(píng)估，為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與研究對(duì)象

本研究所用寧夏數(shù)據(jù)是基于教育部人文社科青年基金項(xiàng)目“城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化背景下的衛(wèi)生保健公平性及其分解研究”?？紤]到籌資水平的政策調(diào)整力度，數(shù)據(jù)選取2013年、2016年為時(shí)間點(diǎn)，以該兩年未參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的居民為對(duì)照組(258對(duì))，已參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的居民為干預(yù)組(3269對(duì))進(jìn)行研究。為減少樣本人群差異性，運(yùn)用傾向得分匹配法進(jìn)行配對(duì)，最終獲得有效樣本為對(duì)照組236對(duì)，干預(yù)組2611對(duì)。

表1 寧夏居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 元

1.2 研究方法

倍差法是衛(wèi)生政策影響評(píng)估中較為有效的計(jì)量方法，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠剔除無法觀測(cè)的因素對(duì)研究點(diǎn)的影響，分離出政策變化對(duì)干預(yù)組的凈影響[2，3]。其公式為：

ηit=β0+β1Xit+β2hnit+β3treatt+β4postt+β5treatt×postt+εit

其中postt表示籌資政策調(diào)整前后的兩個(gè)時(shí)期，treatt表示寧夏居民是否參保的兩組研究對(duì)象，Xi,t表示人口學(xué)特征，hni,t代表各類健康需要變量，postt和treatt的交互作用代表繳費(fèi)政策調(diào)整的凈效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)體特征的匹配

兩組研究對(duì)象匹配分?jǐn)?shù)的分布相差不大，滿足特征分?jǐn)?shù)匹配的要求。匹配后，得到干預(yù)組樣本為2611對(duì)，對(duì)照組樣本236對(duì)。匹配前后樣本人群人口學(xué)特征：匹配前兩組研究對(duì)象的年齡、受教育年限、家庭人均收入對(duì)數(shù)，有無慢性病史4個(gè)變量差異具有顯著性，而匹配后所有變量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明匹配效果較好，見表2。

表2 2013年兩組研究對(duì)象個(gè)體特征匹配結(jié)果

注：匹配前后所使用的檢驗(yàn)方法相同，**表示在5%的水平上顯著。其中，△為卡方檢驗(yàn)，#為t檢驗(yàn)

2.2 衛(wèi)生服務(wù)利用率變化

運(yùn)用倍差法進(jìn)行籌資變動(dòng)對(duì)總醫(yī)療、門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用率的影響效果研究。2016年與2013年相比，干預(yù)組的醫(yī)療、門診服務(wù)利用率有所增長，住院服務(wù)利用率略微下降；對(duì)照組的醫(yī)療、門診及住院服務(wù)利用率均有所下降；干預(yù)組與對(duì)照組相比，醫(yī)療、門診及住院服務(wù)利用率分別增加2.29個(gè)百分點(diǎn)、1.84個(gè)百分點(diǎn)和0.45個(gè)百分點(diǎn)。兩組研究對(duì)象患病就診率都有所下降，干預(yù)組的下降比例低于對(duì)照組，見表3。從兩組研究對(duì)象衛(wèi)生服務(wù)利用率變化情況可以看出，籌資政策調(diào)整對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用具有促進(jìn)作用，住院服務(wù)利用率下降可能與次均費(fèi)用增長有很大關(guān)系。

表3 2013-2016年兩組研究對(duì)象衛(wèi)生服務(wù)利用率的變化 %

2.3 次均醫(yī)療費(fèi)用及住院流向變化

運(yùn)用倍差法進(jìn)行籌資變動(dòng)對(duì)醫(yī)療、門診、住院費(fèi)用的影響效果研究。2016年與2013年相比，干預(yù)組與對(duì)照組的醫(yī)療、門診及住院次均醫(yī)療費(fèi)用都有所增長，其中，住院次均醫(yī)療費(fèi)用增長幅度最大。考慮到次均醫(yī)療費(fèi)用受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，本研究采用通貨膨脹(CPI)指數(shù)對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。干預(yù)組與對(duì)照組相比，醫(yī)療、門診及住院次均醫(yī)療費(fèi)用在消除經(jīng)濟(jì)因素影響后的倍差結(jié)果分別為531.62元、17.67元和2,075.41元，見表4。對(duì)參保居民住院流向進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，各級(jí)醫(yī)院住院構(gòu)成比變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更傾向于高級(jí)別醫(yī)院，見表5。

表4 2013-2016年兩組研究對(duì)象次均醫(yī)療費(fèi)用變化 元

注：通脹調(diào)整以2013年為基數(shù)，通脹指數(shù)為國家統(tǒng)計(jì)局公布CPI指數(shù)2.60%

表5 2013-2016年參保居民住院流向各級(jí)醫(yī)院住院構(gòu)成 %

3 討論

寧夏統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從2011年起開始正式籌資實(shí)施，統(tǒng)籌資金由財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)兩部分組成，分為“一制三檔”。在個(gè)人繳費(fèi)方面，除2014年相比2013年沒有變化，其余年份相較于前一年都有不同幅度的提高。繳費(fèi)的不斷調(diào)整，醫(yī)保蛋糕越做越大，居民衛(wèi)生服務(wù)利用方面的研究具有重要意義。

3.1 籌資政策調(diào)整對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用具有促進(jìn)作用

本文調(diào)查寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資政策調(diào)整對(duì)參保居民和非參保居民衛(wèi)生服務(wù)利用研究發(fā)現(xiàn)：2016年與2013年相比，參保居民比非參保居民的醫(yī)療、門診及住院服務(wù)利用率分別增加2.29個(gè)百分點(diǎn)、1.84個(gè)百分點(diǎn)和0.45個(gè)百分點(diǎn)，患病就診率下降也較小，說明籌資政策調(diào)整對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用具有促進(jìn)作用。非參保居民的年度衛(wèi)生服務(wù)利用率較低，部分居民身體健康狀況較好，不愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)，這也說明城鄉(xiāng)醫(yī)保參保過程存在逆向選擇問題，與臧文斌等[4]在2012年對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇的檢驗(yàn)研究結(jié)果一致。

3.2 籌資政策調(diào)整對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求與供給有所刺激

消除通脹后，醫(yī)療、門診及住院次均醫(yī)療費(fèi)用都比非參保居民增長幅度大，分別多531.62元、17.67元和2075.41元，住院次均醫(yī)療費(fèi)用增長最快。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：2016年與2013年相比，參保居民各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院構(gòu)成比變化具有差異性(P<0.05)，居民住院更加傾向于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)醫(yī)院住院總占比從55.35%(2013年)下降到39.87%(2016年)，市級(jí)醫(yī)院由25.35%(2013年)增長到42.77%(2016年)，省級(jí)以上醫(yī)院由9.53%(2013年)上升到12.22%(2016年)。

3.3 方法學(xué)

倍差法可以差分掉無法觀測(cè)因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，是政策評(píng)估中較為有效的研究方法，但倍差法有一個(gè)前提假設(shè)是干預(yù)組和控制組的觀測(cè)點(diǎn)非常近似。顯然，這一假設(shè)忽略了樣本中個(gè)體特征的差異性。為解決這一問題，李玲等[5]在研究我國醫(yī)療衛(wèi)生改革中的道德風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)用傾向得分匹配法對(duì)相似特征的干預(yù)組和控制組進(jìn)行配對(duì)，然后計(jì)算兩組變量之間的差別，最后得到平均效果。倍差法與傾向得分匹配法可以互相彌補(bǔ)各自不足，增加了研究的科學(xué)性。標(biāo)準(zhǔn)的雙重差分傾向得分匹配方法是Heckman[6，7]等在1998年前后提出的。本文并非使用的面板數(shù)據(jù)，因此需要運(yùn)用傾向得分匹配法對(duì)個(gè)體特征進(jìn)行匹配，得到有效樣本；然后運(yùn)用倍差法對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用率及次均醫(yī)療費(fèi)用變化分析，得出籌資政策調(diào)整對(duì)寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)保居民衛(wèi)生服務(wù)利用的凈影響。

4 建議

4.1 擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，加大對(duì)低收入家庭補(bǔ)助

未參保居民醫(yī)療、門診及住院服務(wù)利用率都較低，隨著醫(yī)療費(fèi)用增長，患病就診率與參保居民相差較大，衛(wèi)生服務(wù)利用有下降趨勢(shì)。未參保原因一方面是居民認(rèn)為自身健康狀況較好，存在逆向選擇問題，需強(qiáng)制該人群參加居民醫(yī)保，全民參保能更好的化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)互濟(jì)性；另一方面是家庭經(jīng)濟(jì)較為困難，個(gè)人繳費(fèi)不斷增長，對(duì)于低收入家庭是不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)加大政府財(cái)政補(bǔ)助，防止出現(xiàn)“因病返貧，因病致貧”的情況。

4.2 加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入，醫(yī)改政策落實(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長

我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置不均，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力、醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量等方面不足，導(dǎo)致居民更傾向于到高級(jí)別醫(yī)院就診，也是醫(yī)療費(fèi)用增長的重要原因。政府應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入，激勵(lì)和引入人才，提升設(shè)備水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，減輕大醫(yī)院人滿為患的境況[8]。加快落實(shí)分級(jí)診療制度、醫(yī)保支付方式改革等醫(yī)改政策，雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度有利于引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益。醫(yī)保支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長的重要手段，總額預(yù)付控制費(fèi)用增長，逐步實(shí)行按病種分值付費(fèi)改革，減少過度檢查，高藥占比及貴重耗材使用。