趙俊龍，姜寧，楊佳偉，徐冀東，張鶴，胡傳義

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)一直被認(rèn)為是治療腎和輸尿管上段結(jié)石的一種安全、有效的手段，但研究發(fā)現(xiàn)ESWL術(shù)所致的早期腎臟微損傷的發(fā)生率可高達(dá)74%[1]。隨著ESWL廣泛應(yīng)用于臨床，其對(duì)腎臟損傷的副作用已引起了廣大學(xué)者的高度關(guān)注，并致力于尋求經(jīng)濟(jì)、便捷、有效的保護(hù)措施。銀杏葉提取物(Extract of Ginkgo Biloba，EGb)的主要有效成分為萜類內(nèi)酯和銀杏黃酮苷，具有抗氧化、抗自由基、減輕缺血再灌注損傷的作用[2]。本研究擬以EGb作為干預(yù)藥物，旨在觀察EGb是否ESWL所致的早期腎損傷具有保護(hù)作用，為EGb預(yù)防ESWL術(shù)后的早期腎損傷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究以上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院2016年1月至2017年1月行ESWL治療的80例腎結(jié)石(腎盂或腎盞結(jié)石)病人為研究對(duì)象，所有病人均通過(guò)泌尿系CT檢查明確診斷，診斷符合《2014版尿路結(jié)石診療常規(guī)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③結(jié)石直徑(CT平掃)<2.0 cm，CT值880～1 100；④系首次接受ESWL治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有泌尿系及全身性感染；②有糖尿病、冠心病、高血壓、腦梗、腦出血等嚴(yán)重心腦血管疾病；③有腎小球腎炎、腎功能不全；④有長(zhǎng)期服藥史。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例腎結(jié)石病人分成觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組：男性24例，女性16例，年齡范圍18～60年齡(40.57±9.68)歲；其中腎盞結(jié)石22例、腎盂結(jié)石18例。對(duì)照組：男性25例，女性15例，年齡范圍22～58年齡(42.38±9.85)歲；其中腎盞結(jié)石24例、腎盂結(jié)石16例。觀察組與對(duì)照組病人在性別、年齡、結(jié)石類型等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有病人均一次治愈。本研究方案經(jīng)過(guò)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(文號(hào)：PDGLYY2014019)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2治療方法兩組均由同一名醫(yī)師采用Siemens MODUALRIS Variostar型體外沖擊波碎石機(jī)(德國(guó)西門子公司)進(jìn)行碎石治療，沖擊能量8～10 kV，沖擊次數(shù)為2 500～3 000次。X線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)碎石情況，并及時(shí)調(diào)整焦點(diǎn)位置。所有病人均為第一次碎石，兩組間沖擊能量和沖擊次數(shù)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

觀察組病人予銀杏葉提取物注射液(上海新先鋒藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1607302)20 mL+生理鹽水250 mL靜脈滴注，對(duì)照組病人在相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)予生理鹽水250 mL靜脈滴注。兩組病人均于ESWL術(shù)前0.5 h開(kāi)始用藥，每12小時(shí)1次，給藥5 d。分別于ESWL前2 h、ESWL后2 h、6 h、12 h、24 h、1周、1月留取中段尿10 mL，15 min內(nèi)以2 000 r/min離心10 min，取上清液置于離心管中，存于-80 ℃冰箱。

1.3檢測(cè)指標(biāo)和方法分別檢測(cè)尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C，Cys-C)水平。uNGAL用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，試驗(yàn)步驟嚴(yán)格按試劑盒(齊一生物科技有限公司)說(shuō)明書操作。uCys-C采用全自動(dòng)生化分析儀(西門子)按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程檢測(cè)。

2 結(jié)果

兩組病人ESWL前后uNGAL和uCys-C的變化：見(jiàn)表1。經(jīng)整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)知：uNGAL和uCys-C的組間、時(shí)間及交互作用的整體均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)來(lái)看，組內(nèi)比較：uNGAL濃度在術(shù)后2 h開(kāi)始明顯升高，12 h達(dá)到高峰，24 h后下降，1周時(shí)恢復(fù)到術(shù)前水平；uCys-C濃度在術(shù)后6 h開(kāi)始明顯升高，12 h達(dá)到高峰，24 h有所下降，1周時(shí)仍高于術(shù)前水平，1月時(shí)恢復(fù)到術(shù)前水平。組間比較：觀察組uNGAL于ESWL術(shù)后12 h為(17.56±3.94) ng/mL，低于對(duì)照組(22.68±4.82) ng/mL，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組uCys-C于ESWL術(shù)后12 h為(35.61±68.45) ng/mL，低于對(duì)照組(45.63±5.37) ng/mL，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人ESWL前后uNGAL和uCys-C的變化/(ng/mL，±s)

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析；時(shí)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)，a為和本組T0比較，P<0.05；組間兩兩比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，b為和觀察組同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05

3 討論

ESWL是治療腎結(jié)石一種安全、療效確切的微創(chuàng)手段，已被公認(rèn)為是處理直徑<2 cm的腎結(jié)石的首選方式。其對(duì)腎臟的影響一般是輕微的、可逆的，但仍時(shí)有嚴(yán)重、不可逆損傷的報(bào)道，具體表現(xiàn)為腎被膜下血腫、腎間質(zhì)和腎髓質(zhì)出血以及腎血流的局部改變[3]。近年來(lái)由于體外沖擊波碎石機(jī)的三代改進(jìn)和碎石醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，體外碎石引起嚴(yán)重急性腎損傷的病例已很少見(jiàn)，但仍可造成腎的微小損傷，其主要機(jī)理包括[4]：①空化效應(yīng)(cavitation)，它是一把雙刃劍，既是粉碎結(jié)石的主導(dǎo)機(jī)制，也是導(dǎo)致腎損傷的主要因素[5]。②氧自由基(free radical)損傷：在ESWL治療過(guò)程中，腎臟處于反復(fù)缺血再灌注狀態(tài)，局部可產(chǎn)生的大量自由基[6]。氧自由基可直接攻擊脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA，引起靶細(xì)胞功能紊亂，導(dǎo)致腎臟分子生物學(xué)層面上的損傷[7]。③應(yīng)力效應(yīng)(stress)：沖擊波在介質(zhì)內(nèi)部產(chǎn)生剪切力，通過(guò)物理作業(yè)破壞腎臟細(xì)胞和組織。

NGAL是Lipocalin家族的一種小分子量分泌蛋白，在受損傷的腎小管內(nèi)高表達(dá)，被認(rèn)為是診斷早期腎損傷最有效的生物學(xué)標(biāo)志之一[8]，可以反應(yīng)腎小管的受損程度。Cys-C是反映腎小球早期損害的一個(gè)比較接近理想的內(nèi)源性指標(biāo)，穩(wěn)定性好，不受年齡、性別、飲食結(jié)構(gòu)、肌肉含量等因素的影響，研究表明其與腎小球?yàn)V過(guò)率呈正相關(guān)，可以反映腎小球功能的變化，其敏感度高于目前臨床常用的指標(biāo)Scr[9]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，ESWL及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后腎臟均有不同程度的損傷。因此本研究聯(lián)合檢測(cè)ESWL術(shù)后24h尿NGAL和Cys-C濃度，用以評(píng)價(jià)ESWL術(shù)后早期腎小管和腎小球損傷的程度。

本研究發(fā)現(xiàn)：ESWL術(shù)后uNGAL和uCys-C均升高，uNGAL于12h達(dá)高峰，24 h開(kāi)始下降，1周時(shí)降至正常；uCys-C于ESWL術(shù)6 h開(kāi)始升，12 h達(dá)高峰，24 h開(kāi)始下降，1周時(shí)仍高于術(shù)前基線水平，1月恢復(fù)正常。表明ESWL對(duì)腎小球和腎小管均有損傷的負(fù)面作用。治療組與對(duì)照組比較，ESWL術(shù)后uNGAL和uCys-C的高峰值分別低于對(duì)照組，說(shuō)明EGb對(duì)ESWL所致的早期腎損傷有保護(hù)作用。此結(jié)果表明EGb對(duì)ESWL術(shù)所致的腎小球和腎小管損傷確有保護(hù)作用，與張志華等[12]的研究結(jié)果類似。EGb是一種具有多種藥理作用的中藥，主要有效成分為銀杏黃酮苷和萜類內(nèi)酯，具有較強(qiáng)的抗氧化、清除氧自由基、改善缺血后再灌注損傷、穩(wěn)定內(nèi)管內(nèi)皮細(xì)胞的多重作用[13-14]。ESWL時(shí)腎局部產(chǎn)生大量氧自由基，對(duì)腎小球和腎小管有損害作用，EGb可能通過(guò)清除氧自由基、減輕缺血后再灌注損傷而保護(hù)腎小球和腎小管，從而降低uNGAL和uCys-C。

綜上所述，銀杏葉提取物對(duì)ESWL所致的早期腎損傷具有較強(qiáng)的保護(hù)作用，其機(jī)理尚需進(jìn)一步研究。