左惠榮，李翠琴

足跟痛是跟痛癥的一種臨床常見病癥，為跟骨跖面多種組織慢性損傷所致，其發(fā)病原因復雜，而且病情反復發(fā)作，目前臨床上缺乏有效的治療方法，多因病人長時間站立或足部長期負重而誘發(fā)，影響病人生活質(zhì)量和正常工作[1]。其臨床表現(xiàn)為足跟跖面疼痛，步行或站立時加重，局部無紅腫，跟骨跖面內(nèi)側有一局限性壓痛點，部分病人X線側位片可見跟骨底面結節(jié)前緣有大小不等的骨刺。西醫(yī)治療多采用痛點注射丙酮縮去炎舒松，雖有一定療效，但療效不易鞏固，易復發(fā)，不甚理想。中醫(yī)認為足跟痛多因寒濕凝滯、筋脈痹阻、氣滯血瘀所致，筆者運用棍棒在足底滑動按摩，并用頂、壓、滾、捶痛點處，背拉屈伸足部和分筋等手法配合中藥熏洗治療可起軟堅散結、消腫止痛、溫經(jīng)通絡、活血化瘀，改善跟骨周圍組織的血液循環(huán)，促進肌筋膜的再生修復等作用，從而達到緩解足跟痛的目的，通過臨床觀察收效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院2015年7月至2017年5月收治的足跟痛病人120例，先根據(jù)按就診先后順序編號和基本情況分層，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各60例。觀察組中男39例，女21例；年齡范圍為35～73 歲，年齡(54.2±7.2)歲；病程范圍為3～24個月。對照組中男37例，女23例；年齡范圍為34～72歲，年齡(53.7±7.4)歲；病程范圍為2～24個月。兩組病人在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合一般醫(yī)學倫理學原則。

1.2診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(2002)》[2]及《中醫(yī)骨傷科辨病專方手冊》[3]跟痛癥診斷標準：(1)均有足跟及足弓外傷史，主要癥狀為足跟底部反復疼痛，特別是長時間站立或行走時疼痛尤為顯著；(2)足跟著力部軟組織堅韌，壓痛以足跟面偏內(nèi)側最明顯，有的作屈背伸活動亦疼痛；(3)X線攝影顯示跟骨結節(jié)前有骨刺形成或足弓部有小條狀鈣影。

1.3納入標準(1)符合上述本病的診斷標準，病程在2年以內(nèi)的足跟痛病人；(2)年齡在35～75 歲的病人；(3)病人知情，自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準(1)X線片檢查示結核、腫瘤、骨折等其它骨性疾病者；(2)嚴重心腦血管病、精神疾病、造血系統(tǒng)疾病、肝腎等原發(fā)性疾病者；(3)全身或局部影響肌肉生理學情況：如運動中樞疾患、肌無力造成足跟痛；(4)妊娠、足部皮膚感染、藥物過敏者。

1.5治療方法

1.5.1觀察組棍棒按摩法 (1)病人俯臥位，術者側坐于治療床角，將患踝放于術者膝上，以一手虎口扶壓于跟骨上方，起固定作用。術者手扶一“T”形金屬棍(橫豎各長約8 cm)，將豎棍頂端準確頂按住痛點5～8 s，在痛點處滑動頂壓，用力以病人能夠忍受為度。有時術者可以體會到滑頂處有鄒折感，隨鄒折感消失則疼痛緩解或消除。每次可滑頂10～12遍。

(2)病人坐位，將患肢蹺于病人的健膝之上，用患足的同側手抓緊患足的足趾并向脛骨的方向用力牽拉，直至感覺到足弓緊張為止，持續(xù)牽拉的同時，術者再用“T”形金屬棍在足底部進行滾動頂壓8～10遍，并在痛點處重點頂壓，時間約8～10 s。

(3)病人屈膝約45°，足部呈背伸位，術者用上腹挺壓足前掌，以單拇指向趾側推跖筋膜15～20次。

(4)在內(nèi)、外踝的后側，相當于脛后神經(jīng)跟內(nèi)側支及腓腸神經(jīng)跟外側支走行區(qū)，單用拇指作分筋治療。膝屈曲90°，先輕后重，用“T”形金屬棍向痛點錘擊10～15下，然后握虛拳捶按跟骨周圍，牽拉足部五趾做撥趾動作，放松足部肌肉。每次治療8～10 min，1次/天。上述棍棒按摩法7 d為1個療程。

1.5.2觀察組中藥熏洗法 藥物組成：取川烏、草烏、木瓜、桂枝、花椒各15 g，川芎、獨活、乳香、沒藥、威靈仙各20 g，杜仲、牛膝、透骨草、伸筋草、雞血藤各30 g。將上述中藥放入QX-01/02型熏蒸床(杭州強新醫(yī)療設備有限公司)的容器中加水4000 mL浸泡1 h，在100 ℃煮沸15～20 min，然后病人仰臥在熏蒸床上，調(diào)控溫度在50～60 ℃熏洗患足。每次熏洗時間1 h，2次/天，7 d為1療程。

1.5.3對照組局部封閉液成分 2%利多卡因2～3 mL，0.9%生理鹽水2～4 mL，維生素B1100 mg，維生素B121 mg，丙酮縮去炎舒松40 mg(天津天安藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20160821)。在足跟內(nèi)外側聚維酮碘消毒后尋找肌肉最敏感壓痛點注射，注射深度根據(jù)觸痛的反應決定，病變在淺層者，一般一觸即痛，宜采用淺部注射；如有深壓痛者，一般病變多在深層，注射宜深，有時可深達骨面，回抽無血液即可注射。治療2次/周為1個療程。

1.5.4對照組針灸操作步驟 (1) 取穴：阿是穴為主穴；昆侖、太溪等為配穴。

(2) 操作方法：病人取俯臥位，術者在患側足跟周圍尋找壓痛點，以壓痛最明顯處為主穴。常規(guī)消毒后，取2根規(guī)格為φ0.30 mm×50.00 mm一次性針灸針，從患足兩側進針，如足底疼痛明顯者可向足底壓痛最敏感處進針，疼痛范圍廣可在第一針旁開0.5～1.0寸處向最痛點斜刺一針；跟骨后上方疼痛者可向跟腱兩側進針，針尖穿過壓痛點，得氣即可。太溪、昆侖穴以規(guī)格為φ0.30 mm×40.00 mm一次性針灸針刺入，得氣后，施平補平瀉手法，然后接上G6805電針儀，持續(xù)針灸刺激20 min，5次/周為1個療程。兩個療程治療后評定兩組臨床療效。

1.6療效、疼痛程度及足功能評定

1.6.1療效評定 (1)臨床痊愈：跟痛消失，無壓痛，可自由行走；(2)顯效：跟痛基本消失，無明顯壓痛，行走無困難；(3)有效：跟痛輕度，壓痛不明顯，行走稍困難；(4)無效：跟痛無好轉(zhuǎn)，甚至加重。

1.6.2疼痛程度評定 (1) 采用視覺模擬法(VAS)評估日常生活和運動期間的疼痛強度，在治療前和治療后對病人進行疼痛評分。0分：無痛；1～3分：休息無痛，劇烈運動時有輕微疼痛；4～6分：休息無痛，行走時有痛感，但能忍受；>6分：休息即有痛感，行走時疼痛加劇。

(2) 采用Maryland評價足功能。該評分進行標準評分，包括疼痛和功能兩部分，滿分為100分，其中疼痛占45分，功能占55分，包括行走距離、步態(tài)、外觀、上樓梯、支撐、穩(wěn)定性和功能活動度等。

2 治療結果

2.1兩組臨床療效比較治愈率、總有效率觀察組與對照組均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：a與對照組比較，aχ2=7.852，P<0.05；b與對照組比較，bχ2=7.364，P<0.05

2.2兩組VAS評分比較兩組治療后VAS評分比治療前均明顯下降(P<0.01)，說明兩組治療方法均能明顯減輕病人疼痛，觀察組治療后VAS評分與對照組比較較低(P<0.05)，說明觀察組減輕疼痛明顯，臨床效果更佳。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較/(分，±s)

注：a與同組治療前比較P<0.01；b與對照組比較P<0.05；ta=11.73；tb=4.590

2.3兩組Maryland足跟部疼痛和功能評分比較兩組治療后Maryland疼痛和功能評分比治療前均明顯升高(P<0.01)，說明兩組治療方法均能改善病人的足部疼痛和功能。觀察組治療后Maryland疼痛和功能評分較對照組高(P<0.05)，說明觀察組改善病人的足部疼痛和功能明顯，維護患足的穩(wěn)定性更可靠。見表3。

表3 兩組治療后Maryland疼痛和功能評分比較/(分，±s)

注：a與同組治療前比較，P<0.01；b與對照組比較P<0.05；ta=10.23；tb=3.952

3 討論

足跟骨是人體主要負重的著力與受力點，長期站立行走或負重時，可使足跟部承受較大的壓力，容易造成足底部損傷和疼痛，足跟痛是指跟骨結節(jié)周圍由慢性勞損所引起的疼痛，常伴有跟骨結節(jié)部骨刺[4]。跖腱膜起于跟骨結節(jié)，向前分為五束止于跖墊，跖墊在每個近節(jié)趾骨的基底并與骨膜相連續(xù)，維持縱弓的重要結構[5]。任何作用于縱弓的扭力均可對跖腱膜造成反復微損傷引起腱膜微撕裂，從而繼發(fā)于跖腱膜病理性改變釋放炎癥介質(zhì)或加劇局部致痛物質(zhì)擴散刺激神經(jīng)、血管而產(chǎn)生疼痛[6-7]。然而過度負重使跖腱膜受到牽拉或重復的微小損傷后，如果沒有及時矯治與修復，久則引起跖腱膜起點增生，最終形成骨刺，遂引發(fā)足跟痛[8-9]?，F(xiàn)代中醫(yī)認為足跟痛多為長期站立行走勞損、風寒、外傷等因素，導致足跟部痹阻經(jīng)絡，經(jīng)脈受阻，氣滯血淤，局部氣血運行受阻，使筋骨肌肉失養(yǎng)，不通則痛所致[10-11]。臨床醫(yī)學對于足跟痛的非手術治療方案較多，如理療、針灸、局部封閉、口服鎮(zhèn)痛藥等，微創(chuàng)手術治療有小針刀、銀質(zhì)針、臭氧軟化足底腱膜疤痕組織術等，但療效不易鞏固，治療均不理想。本研究對照組丙酮縮去炎舒松是一種長效抗炎的皮質(zhì)類固醇藥，雖然能夠改善疼痛癥狀，迅速起到消炎、鎮(zhèn)痛的作用，但副作用大；足部痛點注射2%利多因加丙酮縮去炎舒松，效果良好，但需要多次治療，療程長、臨床上發(fā)現(xiàn)在注射部位易出現(xiàn)滯后性皮膚發(fā)白或甚至足部出現(xiàn)肌肉輕度萎縮，且易復發(fā)[12-13]。針灸療法作為一種自然療法，遵循“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律，雖然具有創(chuàng)傷小，無明顯副作用的特點[14]，但臨床并不少見出現(xiàn)滯針、折針、暈針、出血、感染，如果感染易造成足底部筋膜組織發(fā)生二次粘連等現(xiàn)象。本研究采用棍棒按摩配合中藥熏洗治療足跟痛臨床療效觀察，結果發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組比較，總有效率分別為95.0%和86.7%(P<0.05)；治愈率分別為53.3%和36.7%(P<0.05)。兩組治療后VAS和Maryland足跟部疼痛和功能評分均顯示較好的效果，研究進一步發(fā)現(xiàn)觀察組治療后VAS和Maryland疼痛和功能評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示觀察組改善病人的足部疼痛和功能更明顯，維護患足的穩(wěn)定性和活動度更可靠。筆者認為棍棒按摩配合中藥熏洗治療足跟痛臨床效果更為明顯可能與以下幾點有關：棍棒按摩可緩解或解除足底部高張力持續(xù)牽拉狀態(tài)，消除肌肉痙攣、降低足部軟組織和筋膜的張力，改變力學關系，維護局部組織穩(wěn)定性，達到增強足部抗損傷的能力；棍棒按摩也可改變足底部的骨刺受力點，調(diào)整周圍軟組織的結構關系，恢復生物力學平衡狀態(tài)，減輕局部組織受壓與神經(jīng)刺激，阻斷了疼痛的傳導，從而進一步改善足部血液微循環(huán)，促進新陳代謝、加速炎癥物質(zhì)消除和吸收，提高痛閾。中藥方劑中川烏、草烏、牛膝、透骨草、雞血藤有祛風除濕、舒筋活絡、活血止痛；川芎、杜仲、獨活、花椒、威靈仙有補氣通絡、溫中散寒、祛風鎮(zhèn)痛；木瓜、桂枝、乳香、沒藥、伸筋草有解除筋脈拘攣、祛寒濕痹、消腫止痛等功效[15]。上方諸藥通過熏洗借助藥力和熱力起到散結消腫、祛寒除濕、活血化瘀、舒筋通絡、益腎壯骨等作用；同時，可加速足底部的血液、淋巴循環(huán)，促進跟骨結節(jié)附著處軟組織炎性致病因子的吸收與排泄，從而使疼痛消失[16]。棍棒按摩配合中藥熏洗兩種方法優(yōu)勢互補，相互協(xié)同，起到良好的疊加作用，從而促進病變組織的修復，并提高局部組織抗損傷的能力，緩解肌肉和血管痙攣，改善足部微循環(huán)，改善足部組織的營養(yǎng)代謝，減輕壓迫、粘連和刺激，促進其功能恢復，從而達到疏通筋絡、氣血通暢、祛瘀止痛，進而疼痛消失，“通則不痛，松而不痛”的效果[17]。本方法治療病人痛苦少，創(chuàng)傷小、療效顯著、無不良反應、病人易接受，值得臨床推廣應用。