張金山，張方園，萬(wàn)磊，梁成名

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)指主要影響骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，隨著炎癥持續(xù)發(fā)展可致受累部位發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變的一種慢性致殘性疾病[1]。自身炎癥是AS 病情演變發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，AS早期脊柱關(guān)節(jié)的急性炎癥，經(jīng)積極的抗炎治療多屬可逆性改變，炎癥進(jìn)展到晚期可出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直，經(jīng)積極抗炎治療亦不能奏效。因此，AS的早期診斷和早期有效控制決定疾病預(yù)后。近年來(lái)關(guān)于AS的診治進(jìn)展[2-7]，主要體現(xiàn)磁共振(MRI)診斷評(píng)估技術(shù)和使用抗腫瘤壞死因子(TNF-α)生物制劑治療兩個(gè)方面。研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，AS早期炎癥階段磁共振主要表現(xiàn)為骨髓水腫，晚期成熟炎癥階段磁共振主要表現(xiàn)為脂肪浸潤(rùn)，早期炎癥(骨髓水腫)如持續(xù)進(jìn)展可轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒煅装Y(脂肪浸潤(rùn))，脂肪浸潤(rùn)的進(jìn)一步演變即出現(xiàn)脊柱增生性改變，脊柱強(qiáng)直進(jìn)而影響脊柱功能。除上述意義，磁共振還可進(jìn)行量化評(píng)分，用于AS病情評(píng)估，如采用較多的加拿大脊柱關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)(Spondyloarthritis Research Consortium of Canada，SPARCC)制定的磁共振SPARCC評(píng)分[10-11]。在治療方面，西醫(yī)治療AS主要強(qiáng)調(diào)在早期炎癥階段積極應(yīng)用抗TNF-α生物制劑有效抗炎治療，但抗TNF-α生物制劑昂貴的價(jià)格及其臨床不良反應(yīng)限制了其在AS治療中的廣泛應(yīng)用[12]。對(duì)AS病人使用抗TNF-α生物制劑臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其對(duì)晚期成熟炎癥階段應(yīng)用則不能獲益。因此，針對(duì)AS診治狀況，探討MRI下骶髂關(guān)節(jié)不同炎癥階段AS病人中醫(yī)證型規(guī)律及臨床特征，對(duì)中醫(yī)藥規(guī)范診治AS和客觀進(jìn)行療效評(píng)定有著重要的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1病例來(lái)源納入太和縣中醫(yī)院風(fēng)濕科2018年1--10月因病情評(píng)估需要行骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查的40例AS病人，男性36例，女性4例，年齡在26～55歲，病程4個(gè)月以上，按倫理學(xué)原則對(duì)納入病例進(jìn)行知情權(quán)告知，并簽署知情同意書。

1.2分組方法通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描技術(shù)，將MRI主要表現(xiàn)為骨髓水腫定義早期炎癥，MRI主要表現(xiàn)為脂肪浸潤(rùn)定義晚期成熟炎癥，分為早期炎癥組和晚期炎癥組。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)臨床路徑實(shí)用指南風(fēng)濕病中醫(yī)診療方案大僂(強(qiáng)直性脊柱炎)腎虛濕熱證和腎虛督寒證證型標(biāo)準(zhǔn)。

1.4觀察指標(biāo)(1)臨床指標(biāo)：強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)度評(píng)分(ASDAS)；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(COR)；(3)影像學(xué)指標(biāo)：磁共振SPARCC評(píng)分：在6個(gè)層面冠狀位連續(xù)評(píng)分，每個(gè)骶髂關(guān)節(jié)劃分：上部骶骨、上部髂骨、下部骶骨、下部髂骨，信號(hào)正常0分，信號(hào)增強(qiáng)1分，關(guān)節(jié)病灶信號(hào)強(qiáng)度超過(guò)或接近同層髂前靜脈信號(hào)強(qiáng)度加1分，若關(guān)節(jié)面信號(hào)增強(qiáng)深度超過(guò)1 cm加1分，一個(gè)冠狀層面最高12分，6個(gè)連續(xù)的冠狀層面總分最高72分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)軟件為 SPSS 11.5。計(jì)量資料的組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1AS不同中醫(yī)證型骶髂關(guān)節(jié)MRI積分比較與腎虛濕熱組MRI積分(42.34±18.32)比較，腎虛督寒組骶髂關(guān)節(jié)MRI積分(18.23±8.42)分顯著降低(t=5.618，P=0.000)。

2.2AS骶髂關(guān)節(jié)MRI不同炎癥階段ASDAS-CRP、ESR、CRP比較與早期炎癥組比較，晚期炎癥組ASDAS-CRP積分及紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 MRI不同炎癥階段ASDAS-CRP、ESR、CRP比較/±s

2.3AS不同中醫(yī)證型癥候總積分與骶髂關(guān)節(jié)MRI積分相關(guān)性Pearson相關(guān)分析顯示腎虛督寒證總積分與骶髂關(guān)節(jié)MRI積分無(wú)相關(guān)性(n=16，r=0.157，P>0.05)，腎虛濕熱證總積分與骶髂關(guān)節(jié)MRI積分呈正相關(guān)性(n=24，r=0.664，P<0.05)。

3 討論

AS是一種自身炎癥性疾病，早期炎癥階段以破壞性改變?yōu)橹?，晚期炎癥階段以增生性改變?yōu)橹?。臨床研究發(fā)現(xiàn)，造成晚期增生改變的原因是由于早期破壞性炎癥未得到控制，破壞性炎癥部位發(fā)生脂肪填充修復(fù)，進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)增生，臨床出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直等改變。基于AS發(fā)病機(jī)制，故分階段炎癥判斷和處理是精準(zhǔn)診治AS的核心內(nèi)容。既往中醫(yī)藥治療AS的研究，多偏重于臨床療效和生活質(zhì)量改善，對(duì)AS的炎癥本質(zhì)缺乏客觀評(píng)估指標(biāo)[13-14]。近年，將磁共振引用到AS中醫(yī)證型研究和中醫(yī)藥對(duì)其療效評(píng)價(jià)[15-16]。因此，為更好發(fā)揮中醫(yī)藥防治AS優(yōu)勢(shì)，并形成國(guó)際認(rèn)可的中醫(yī)藥診治AS規(guī)范診治指南，獲得中醫(yī)藥治療AS國(guó)際話語(yǔ)權(quán)，將骶髂關(guān)節(jié)MRI技術(shù)應(yīng)用于中醫(yī)藥對(duì)AS的臨床診治研究，有著非常重要的臨床實(shí)際意義。

從既往研究結(jié)果來(lái)看，骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描技術(shù)對(duì)區(qū)分AS早晚期炎癥有非常重要的判斷意義，早期炎癥主要表現(xiàn)骨髓水腫，提示破壞性炎癥，晚期炎癥主要表現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)，提示既往炎癥部位脂肪填充修復(fù)。分析本研究結(jié)果，與腎虛濕熱組比較，腎虛督寒組骶髂關(guān)節(jié)MRI積分顯著降低(P<0.05)，與早期炎癥組比較，晚期炎癥組ASDAS-CRP積分及紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平顯著降低(P<0.05)。上述研究結(jié)果提示，活動(dòng)期AS骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)骨髓水腫明顯，故骶髂關(guān)節(jié)MRI積分偏高，中醫(yī)證型主要表現(xiàn)為腎虛濕熱證，穩(wěn)定期AS骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)骨髓水腫不明顯，故骶髂關(guān)節(jié)MRI積分偏低，中醫(yī)證型主要表現(xiàn)為腎虛督寒證。因此，中醫(yī)辨治AS，除傳統(tǒng)的中醫(yī)望聞問(wèn)切獲得的資料，MRI提示的骨髓水腫亦可作為重要的辨證參考條件，特別是在臨床癥候不典型時(shí)，意義更大。此外，MRI提示的骨髓水腫除對(duì)中醫(yī)辨別證型有參考價(jià)值外，亦對(duì)中醫(yī)治療AS的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值，臨床治療AS，在腎虛濕熱病機(jī)階段應(yīng)積極補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱利濕，防止病程纏綿，病機(jī)演變?yōu)槟I虛督寒，在腎虛督寒階段，則不必過(guò)用祛邪之法，過(guò)用則對(duì)病無(wú)益，又傷正氣。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示腎虛督寒證總積分與骶髂關(guān)節(jié)MRI積分無(wú)相關(guān)性，腎虛濕熱證總積分與骶髂關(guān)節(jié)MRI積分呈正相關(guān)性(P<0.05)，提示AS病人若長(zhǎng)期臨床表現(xiàn)夜間疼痛、怕風(fēng)怕涼等腎虛督寒證候癥狀，有疾病慢性化趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、身熱不揚(yáng)等腎虛濕熱證候癥狀，多屬急性期病變，應(yīng)積極有效干預(yù)，避免轉(zhuǎn)變?yōu)槁赃M(jìn)展性病變。

綜上，骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描技術(shù)除可區(qū)分AS早晚期炎癥階段；AS中醫(yī)證型有一定內(nèi)在規(guī)律性，識(shí)別這種規(guī)律性不僅對(duì)AS中醫(yī)分型有指導(dǎo)意義，亦對(duì)中醫(yī)治療AS和客觀把握AS中醫(yī)病機(jī)演變意義重大?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，針對(duì)AS早期階段，不論中醫(yī)西醫(yī)治療，均應(yīng)有效控制，防止演變晚期強(qiáng)直狀態(tài)。由于本研究樣本量偏少，今后應(yīng)加大樣本量積累，并做好量化研究，增加結(jié)果可信程度，并增加中醫(yī)治療AS的磁共振療效評(píng)價(jià)研究，最大程度上利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，從實(shí)際出發(fā)，服務(wù)于中醫(yī)診治AS臨床。