郭衛(wèi)紅，劉曙艷

甲狀腺結節(jié)發(fā)病率逐年升高，在我國成年人中通過臨床初診檢出率為3%～7%，而借助超聲檢測的檢出率高達20%～76%[1-2]。大多數(shù)甲狀腺結節(jié)均屬于良性結節(jié)，甲狀腺癌的發(fā)病率報告為(2.2～12.4)/10萬[3-4]。隨著甲狀腺細針穿刺、粗針活檢和基因檢測的推廣應用，甲狀腺結節(jié)的良惡性質在術前能夠基本明確。惡性結節(jié)仍然是手術切除為主，但甲狀腺良性結節(jié)(benign thyroid nodules，BTN)的治療成為目前研究的熱點。超聲引導下微波消融(microwave ablation，MWA)是一種治療BTN的微創(chuàng)消融技術，該技術已被證明是有效的減少BTN的體積和癥狀[5]。本研究通過比較分析MWA與手術切除治療BTN的效果和安全性及對機體反應的影響，進一步探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月至2017年1月在河南理工大學第一附屬醫(yī)院住院，應用BTN細針穿刺術細胞學病理檢查診斷為良性BTN，并符合中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療委員制定的《甲狀腺結節(jié)熱消融指南》[6]標準，并符合甲狀腺良性結節(jié)手術指征[7-8]病人共136例，隨機數(shù)字表法分為MWA組(超聲引導下的甲狀腺結節(jié)微波消融術組)和手術組(外科甲狀腺結節(jié)切除手術組)各68例。排除急性感染、嚴重心腦肺疾病病人、凝血功能障礙病人、風濕免疫性疾病病人、外科切除史病人、不能配合手術治療的病人。全體病人簽署知情同意書。本研究經(jīng)河南理工大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2儀器設備微波消融治療儀：康友KY-2000型，變頻 2 450 MHz，水冷微波天線，輻射尖長3 mm。一次性微波消融針2450-A。彩色多普勒超聲診斷儀：飛利浦IU22，配備穿刺引導裝置。應用彩超計算，結節(jié)體積=4/3π×r3，r=(縱徑+橫徑+厚徑)/6[9-10]。

1.3治療方法手術組病人在手術室實施全麻下甲狀腺結節(jié)手術切除治療，手術原則為完整去除病灶，最大限度保留甲狀腺功能。若兩側腺葉均被結節(jié)占據(jù)，可行甲狀腺全切術，若兩側腺葉均有結節(jié)，一側被結節(jié)占據(jù)，另一側尚有部分正常腺體，則行一側腺葉切除+對側腺葉部分切除術，若一側腺葉被結節(jié)占據(jù)，對側結節(jié)較小，則行一側腺葉切除，對側隨訪觀察，若單側結節(jié)占據(jù)正常腺體，行單側甲狀腺葉切除，若單側結節(jié)尚有正常腺體，則行單側腺葉部切除術。MWA組中超聲引導下微波消融術。常規(guī)局麻至結節(jié)周圍后，應用混合液(2%利多卡因+生理鹽水)將甲狀腺與頸動脈間隙、氣管間隙、食管間隙及甲狀腺后側間隙進行分離，避免操作中的熱損傷。在穿刺點做一微小切口，將微波刀在超聲引導下置入結節(jié)中，30 W功率用于多層面、多點消融，直到結節(jié)被熱能量生成的強回聲覆蓋。對于液化的囊性結節(jié)，需先將囊性液體抽出，再進行微波消融。結束后，使用超聲檢查結節(jié)消融是否完全，有無活動性出血，若不完全可進行補充消融，切口處貼上止血貼，囑病人持續(xù)按壓切口處15～30 min。

1.4效果及安全性分析記錄兩組病人手術時間、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥情況、術后3個月、6個月完成隨訪，觀察甲狀腺結節(jié)的變化，計算結節(jié)縮小率=[(治療前體積-隨訪時體積)/治療前體積 ]×100%[11]。比較兩組病人的結節(jié)復發(fā)率和甲狀腺功能，包括 游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平的變化。

1.5機體應激反應觀察指標比較兩組術前1 d、術后6 h、24 h和48 h的超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、靜止時疼痛視覺模擬評分(VAS)水平。

2 結果

2.1兩組病人術前一般資料比較兩組病人年齡、性別構成比、收縮壓、體質量指數(shù)BMI、吸煙率、結節(jié)情況、入院時體溫、實驗室檢查指標，均差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組病人住院期間情況比較MWA組手術時間、住院時間、住院費用及術后頸部不適、發(fā)熱病人所占比率均低于手術組(均P<0.05)，其余術后并發(fā)癥，如術后出血、喉返神經(jīng)損傷、手術部位感染、術后頸部淤腫比率兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3兩組病人機體應激反應的比較兩組病人機體應激反應數(shù)據(jù)列于表3。整體比較(兩因素重復測量方差分析)：各指標的組間、時間及交互作用，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較：兩組病人術前IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。手術組病人術后6 h、24 h和72 h的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平均高于MWA組，均差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；MWA組病人的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平在術后6 h最高，之后呈下降趨勢(P<0.05)，術后48 h與術前各指標水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；手術組病人的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平在術后6 h最高，之后呈下降趨勢(P<0.05)但術后48 h各指標水平仍高于術前(P<0.05)。

表1 兩組病人術前一般資料比較

表2 兩組病人住院期間情況比較

2.4MWA組治療后甲狀腺結節(jié)變化術后 3個月甲狀腺結節(jié)體積(1.7±0.2)cm3，體積縮小率為38.8%；6個月甲狀腺結節(jié)體積(1.2±0.3)cm3，體積縮小率為57.3%；MWA組治療后甲狀腺結節(jié)體積均小于術前，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5兩組病人術后隨訪情況比較兩組病人術后隨訪數(shù)據(jù)列于表4。整體比較(兩因素重復測量方差分析)：FT3、FT4，TSH三指標的組間、時間及交互作用，多差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較：兩組病人術后3個月、6個月均無結節(jié)復發(fā)情況，隨訪6個月時，MWA組病人未發(fā)生甲狀腺功能減退情況，而手術組病人共發(fā)生4例(占5.9%)，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.121，P<0.05)。而手術組病人FT4、FT3水平低于MWA組(P<0.05)，TSH水平高于MWA組(P<0.05)；MWA組的三種甲狀腺功能指標變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而手術組病人的FT4、FT3水平較術前降低(P<0.05)，TSH水平較術前升高(P<0.05)，術后3月和術后6月相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組病人機體應激反應的比較/±s

注：與術前1天比較，aP<0.05；與術后6 h比較，bP<0.05；與術后24 h比較，dP<0.05；與MWA組比較，cP<0.05

表4 兩組病人甲狀腺功能的比較/±s

注：與術前1 d比較，aP<0.05；與術后3月比較，bP<0.05；與MWA組比較，cP<0.05

3 討論

臨床上既往多數(shù)應用外科手術切除BTN，雖然能完整切除結節(jié)，但存在一定的風險，且由于其切口較大影響美觀，若再次復發(fā)則會增加再次治療的難度[12]。近年來BTN的微創(chuàng)消融技術不斷完善和發(fā)展，臨床上已經(jīng)逐漸推廣應用，其中微波消融應用較廣泛[13]。研究表明[9]，微波消融治療創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、操作簡單等優(yōu)點，且不影響美觀。本研究通過比較分析MWA與手術切除治療BTN，發(fā)現(xiàn)MWA手術時間短，可縮短病人住院時間，減少病人住院費用，減少術后并發(fā)癥，在本研究中接受MWA治療的病人未發(fā)現(xiàn)術后出血、喉返神經(jīng)損傷、手術部位感染、術后頸部淤腫、發(fā)熱，僅有4例出現(xiàn)術后頸部不適，主要是短暫性疼痛及燒灼感，吞咽時加重，但均能忍受，均于術后1 d緩解。

兩種治療方法都會對機體造成一定的應激影響，hs-CRP、TNF-α能夠反映手術損傷程度，在早期反應組織應激性損傷情況[14-15]。IL-8是趨化因子家族中的一種蛋白質，可以使白細胞的游走存活，過氧化物因此被嗜中性粒細胞促進形成，繼而相關因子由溶酶體釋放出來，導致嗜中性粒細胞被活化以及趨化，引起IL-8的進一步分泌，參與術后早期炎性反應，通過術后早期對IL-8水平的監(jiān)測，可判斷應激反應的情況[16]。故本研究選取hs-CRP、TNF-α、IL-8作為反映機體應激的觀察因子，結果顯示，MWA組和手術組病人在術前hs-CRP、TNF-α、IL-8水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，術后手術組病人術后6 h、24 h和72 h的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平均高于MWA組，均差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，說明MWA治療BTN，術后創(chuàng)傷應激反應損傷程度較手術切除治療小。

在術后6個月的門診隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)MWA治療后結節(jié)體積逐漸縮小，到術后6個月時平均體積縮小率超過50%，且未發(fā)現(xiàn)復發(fā)情況，具有良好的治療效果。由于微波消融的熱損傷有可能破壞甲狀腺功能區(qū)，導致甲狀腺功能發(fā)生變化，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能在術后3個月和6個月時與術前比較雖然有所波動，但都在正常范圍內(nèi)無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，與既往研究相似[12]。而手術組病人共發(fā)生甲狀腺功能減退4例(占5.9%)，高于MWA組的0例(占0.0%)(χ2=4.121，P<0.05)，且手術組病人術后3個月和6個月時游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平低于MWA組(P<0.05)，促甲狀腺激素(TSH)水平高于MWA組(P<0.05)。

綜上所述，超聲引導下微波消融治療甲狀腺結節(jié)手術和住院時間短，機體創(chuàng)傷小，花費低，安全可靠，療效顯著，術后并發(fā)癥少，達到美容和保護甲狀腺生理功能的效果，容易被病人接受，和手術切除甲狀腺結節(jié)相比，具有優(yōu)越性和較高的臨床價值。