蔡曉飛,趙麗琴,劉亞東,程 灝

肝癌治療方案多以手術(shù)切除為主[1]。但由于很多患者發(fā)現(xiàn)肝癌時，已屬晚期，所以肝功能較差且剩余肝組織不能代償，或全身情況較差，已不適合手術(shù)?；诖朔N情況，現(xiàn)很多非手術(shù)治療方法被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。射頻消融術(shù)(radio-frequency ablation，RFA)是臨床上目前公認(rèn)的殺傷腫瘤較多、損傷機體較輕的微創(chuàng)常用的“間質(zhì)療法”。射頻針發(fā)出射頻波，造成細(xì)胞離子震蕩產(chǎn)熱，局部溫度可達(dá)到70～100℃，導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死。術(shù)中的燒灼感可引起中至重度疼痛，局麻下行肝癌RFA患者往往難以耐受，同時有明顯的焦慮。而常規(guī)靜脈全麻往往會導(dǎo)致呼吸抑制或深大呼吸，影響手術(shù)安全[3]。

右美托咪定(dexmedetomidine hydrochloride injection，Dex)是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動藥，受體選擇性比(α2∶α1)為1620∶1，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和易喚醒等特點[4]，2008年FDA批準(zhǔn)其在圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮方面的應(yīng)用。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于肝癌RFA的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇60例醫(yī)院腫瘤科擇期行RFA的患者，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為Dex組(n=30)及對照組(n=30)。該研究方案已經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)擇期行肝癌射頻消融手術(shù)；(2)年齡40～70歲，性別不限；(3)ASA(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級；(4)無嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病病史；(5)無神經(jīng)系統(tǒng)失代償、無精神及認(rèn)知障礙；(6)無藥物成癮史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肝功能衰竭及嚴(yán)重凝血功能障礙；(2)有竇性心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；(3)有低血壓(收縮壓<80 mmHg或舒張壓<50 mmHg)；(4)有發(fā)熱、全身或局部感染者；(5)對試驗藥物有明確過敏史。

1.2 方法 所有患者均無術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通路，4 L/min純氧面罩吸入。Dex組在局麻前15 min靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷量1.6 μg/(kg·h)+瑞芬太尼5 μg/(kg·h)，隨后以右美維持量0.33 μg/(kg·h)+瑞芬太尼5 μg/(kg·h)泵注至術(shù)畢；對照組在局麻前15 min開始靜脈泵注丙泊酚5 mg/(kg·h) +瑞芬太尼5 μg/(kg·h)至術(shù)畢。

術(shù)中如出現(xiàn)呼吸抑制或血氧飽和度低于95%給予輔助通氣，如心率小于45次/min給予阿托品0.5 mg靜脈注射，如收縮壓低于90 mmHg,快速補液或給予多巴胺3 μg/(kg·h)靜脈泵注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組局麻浸潤前15 min(T0)、局麻浸潤時(T1)、手術(shù)開始時(T2)、射頻溫度達(dá)峰值時(T3)、術(shù)畢燒針道時(T4)及停藥后5 min時(T5)的收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)、清醒鎮(zhèn)靜評分(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)；Dex組在以上各時間點的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和對照組在患者清醒后的VAS評分；記錄圍術(shù)期呼吸抑制、術(shù)中體動、惡心嘔吐、蘇醒延遲、低血壓及心動過緩等不良反應(yīng)，調(diào)查術(shù)后患者滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 Dex組和對照組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時長、ASA分級差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1),說明兩組患者之間具有可比性。

表1 兩組肝癌患者基本情況比較 ±s)

2.2 生命體征比較 Dex組在T1、T2、T3時平均動脈壓與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，其余時刻兩組間平均動脈壓比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；Dex組收縮壓從T0時刻開始下降，在T2時下降到最低，隨后上升，對照組平均動脈壓從T0時刻開始下降，在T2時刻下降到最低，隨后上升。Dex組心率各個時間點與對照組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。Dex組在T1、T2、T3、T4時呼吸頻率與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，Dex組在T0與T5時刻呼吸頻率與對照組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；Dex組呼吸頻率從T0時刻開始下降，在T1時刻之后梯度下降明顯，T5時刻上升，對照組呼吸頻率從T0時刻開始下降，在T4時刻呼吸頻率下降到最低，T5時刻上升。Dex組在T2、T3、T4時血氧飽和度與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，其余時刻兩組間血氧飽和度比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；Dex組血氧飽和度從T0時刻開始上升后一直維持一個水平，對照組血氧飽和度從T0時刻開始下降，在T4時刻血氧飽和度下降到最低，T5時刻上升(表2)。

表2 兩組肺癌患者圍術(shù)期比較及每組患者手術(shù)中各個時間點MBP、HR、R、SPO2比較 (n=30，±s)

注：與對照組比較，①P<0.01

2.3 術(shù)中OAA/S、BIS評分比較 Dex組OAA/S評分低于對照組，Dex組BIS高于對照組(表3)。

表3 兩組肺癌患者圍術(shù)期OAA/S、BIS評分比較 ±s)

2.4 圍術(shù)期不良反應(yīng)比較 Dex組有1例出現(xiàn)呼吸抑制，囑患者正常呼吸后緩解，而對照組有11例出現(xiàn)呼吸抑制，其中有7例需輔助通氣，對照組呼吸抑制明顯多于Dex組；Dex組沒有患者出現(xiàn)術(shù)中體動，而對照組有6例出現(xiàn)術(shù)中體動，其中有3例因體動手術(shù)無法繼續(xù)，改為氣管插管機械通氣，對照組術(shù)中體動明顯多于Dex組；Dex組沒有患者出現(xiàn)惡心嘔吐及蘇醒延遲，而對照組有4例出現(xiàn)，對照組惡心嘔吐及蘇醒延遲明顯多于Dex組。圍術(shù)期不良反應(yīng)Dex組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 患者滿意度比較 Dex組患者滿意度與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，Dex組高于對照組，對照組中有5例術(shù)后訴消融過程中有明顯疼痛感(表4)。

表4 兩組肺癌患者滿意度比較

3 討 論

RFA是臨床上被廣泛采用的三大肝癌治療手段之一，其特點是直接作用于腫瘤，快速有效，治療范圍局限于腫瘤及周圍組織，對機體影響小，療效確切。由于術(shù)中射頻針需升溫至70～100 ℃，患者常因灼熱產(chǎn)生中至重度疼痛，常常難以耐受。疼痛導(dǎo)致的體動甚至?xí)鹕漕l針移位，從而誤傷周圍臟器，造成意外損傷，影響手術(shù)安全。其次，手術(shù)往往造成患者焦慮，疼痛也可導(dǎo)致再次射頻的患者產(chǎn)生恐懼心理。

為清除疼痛及焦慮對患者造成的不良反應(yīng)，選擇適合手術(shù)的麻醉方式十分重要。如果選擇局部麻醉，顯然不能減輕燒灼痛，亦不能減輕焦慮感[5]，應(yīng)用丙泊酚+阿片類鎮(zhèn)痛藥行常規(guī)靜脈全麻，雖然可以解決上述問題，但患者術(shù)中處于睡眠狀態(tài)，無法在射頻針定位時按術(shù)者要求控制呼吸[6]。同時，若麻醉深度較淺，可能會出現(xiàn)血壓波動及體動而影響手術(shù)安全；深度較深時則會引起呼吸抑制。深大呼吸可能引起射頻針移位[7]。因此，如果選擇一種術(shù)中“可喚醒”的靜脈全麻，保持適度的鎮(zhèn)靜及良好的鎮(zhèn)痛效果，同時術(shù)者隨時與患者可保持配合與交流，既能夠滿足手術(shù)需要，又極大減輕患者的痛苦，這樣的靜脈全麻是較為理想的麻醉方式。而右美托咪定的應(yīng)用為我們實現(xiàn)理想模式提供了可能右美托咪定是一種新型高選擇性、高特異性的α2腎上腺素能受體激動劑，能特異性激動藍(lán)斑核，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，能提供可被喚醒的深度鎮(zhèn)靜[8]，同時具有抗焦慮作用，呼吸抑制作用輕微，輸注結(jié)束后蘇醒迅速[9]。右美托咪定聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于RFA，既可以獲得滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[10]，同時在一定維持劑量下能實現(xiàn)患者可被喚醒，呼吸抑制輕微[11]，兩者聯(lián)合用藥可以減少各自用量，減少阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等癥狀[12]。理論上可以取得滿意的麻醉效果。

本研究結(jié)果表明：Dex組可獲得滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。Dex組圍術(shù)期血壓、呼吸頻率以及血氧飽和度的變化趨勢與對照組有差別，前者變化較小。對照組呼吸頻率在T1之后梯度降低明顯，說明藥物的呼吸抑制作用明顯。Dex組OAA/S評分低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義；對于VAS評分，由于對照組只能術(shù)后評估，因此兩者不具有同等條件的統(tǒng)計學(xué)意義，但實驗結(jié)果證實Dex組圍術(shù)期VAS評分結(jié)果滿意。考慮疼痛刺激對患者血壓心率的影響以及體動表現(xiàn)，Dex組鎮(zhèn)靜指標(biāo)BIS高于對照組。對于各項不良反應(yīng)指標(biāo)(呼吸抑制、術(shù)中體動、惡心嘔吐及蘇醒延遲)，Dex組均少于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者滿意度比較同樣有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼性靜脈全麻是PFA的較理想的麻醉方案, 術(shù)中不必復(fù)合其他靜脈全麻藥。這種可被喚醒的靜脈全麻充分展示了右美托咪定的優(yōu)勢，既可保持適度鎮(zhèn)靜，又可被喚醒，患者可根據(jù)術(shù)者指令調(diào)整呼吸，提高了射頻定位的準(zhǔn)確性，同時大大降低了誤穿其他臟器的手術(shù)風(fēng)險。右美托咪定與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以抑制疼痛信號傳導(dǎo)，對中至重度灼燒痛有良好鎮(zhèn)痛作用，無明顯呼吸循環(huán)抑制，術(shù)畢蘇醒迅速完全，不良反應(yīng)輕微，患者滿意度高。但應(yīng)注意兩者聯(lián)合應(yīng)用時可能出現(xiàn)的心動過緩或低血壓情況并加以適當(dāng)處理。