許研杰，王 銳，楊志強(qiáng)，郭江濤

慢性失眠癥是老年人最常見(jiàn)的睡眠障礙，65歲以上人群患病率為20%～50%[1]。失眠嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)T發(fā)交通事故等意外危及個(gè)人及公共安全[2]。認(rèn)知行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)因其具有循證基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)清晰、短程高效等特點(diǎn)，已成為世界上流行最為廣泛，被使用最多的心理治療方法[3]，均列為國(guó)內(nèi)外指南的一級(jí)推薦[4]，但實(shí)際臨床應(yīng)用與推廣尚不足。中醫(yī)針刺療法無(wú)毒副作用，無(wú)成癮性與藥物依賴(lài)，且操作安全簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，這些優(yōu)勢(shì)讓針刺治療更易被老年患者所接受，但單純應(yīng)用對(duì)慢性失眠癥療效有限。本研究旨在觀(guān)察CBT聯(lián)合針刺療法治療老年慢性失眠癥患者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017-07至2018-05我院及韶九、朝陽(yáng)門(mén)社區(qū)老年慢性失眠癥患者86例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICSD慢性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡大于60歲；(3)初中及以上文化程度；(4)睡眠自評(píng)量表大于40分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組時(shí)存在重大心理應(yīng)激尚未解決或正在接受其他心理治療者；(2)嚴(yán)重精神疾病或正在接受治療者或伴有其他物質(zhì)濫用或依賴(lài)者；(3)嚴(yán)重軀體疾病或處于任何疾病的急性期者；(4)認(rèn)知功能障礙或不能完成量表測(cè)試及存在語(yǔ)言溝通能力障礙者；(5)有出凝血障礙，不宜行針刺治療者；(6)服用苯二氮卓受體激動(dòng)藥、褪黑素受體激動(dòng)藥或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥等鎮(zhèn)靜藥物者。兩組患者年齡、性別、抽煙、飲酒、病程等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組老年人慢性失眠癥患者的基線(xiàn)資料比較 ±s)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 單純CBT治療，主要包括睡眠限制療法、刺激控制療法、認(rèn)知療法、放松療法和睡眠衛(wèi)生教育。具體執(zhí)行參考美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)知行為治療及非藥物治療方案[6]和《失眠的認(rèn)知行為治療逐次訪(fǎng)談指南》[7]。治療總療程 8周,每周進(jìn)行1次。包括第1次，建立團(tuán)體，CBT簡(jiǎn)介及具體治療安排，認(rèn)識(shí)失眠，了解失眠的病因，分享典型案例，建立信心，介紹睡眠日記的使用方法，記錄第1周的睡眠情況(即基線(xiàn)睡眠情況)。第2次，根據(jù)睡眠數(shù)據(jù)評(píng)估患者基線(xiàn)睡眠情況并指出存在問(wèn)題，認(rèn)識(shí)正常睡眠，介紹刺激控制療法和睡眠限制療法，認(rèn)識(shí)治療依從性與療效的關(guān)系，教授腹式呼吸和冥想訓(xùn)練法，制定下一周睡眠方案。第3～8次，進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，認(rèn)識(shí)不合理睡眠信念及負(fù)性情緒與失眠的關(guān)系，糾正不合理認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知重建，鼓勵(lì)長(zhǎng)期保持合理認(rèn)知模式和良好睡眠習(xí)慣，制定下一次睡眠方案。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合針灸療法治療。治法：寧心安神，舒腦安眠。取手少陰、足太陰經(jīng)穴及督脈穴為主。主穴：神門(mén)、三陰交、百會(huì)、安眠、照海、申脈。方義：心主神明，取心經(jīng)原穴神門(mén)以寧心安神；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，能和調(diào)與不寐密切相關(guān)的肝脾腎三臟；腦為元神之府，督脈入屬于腦，取用督脈穴百會(huì)有鎮(zhèn)靜安神、舒腦安眠的作用；安眠是治療不寐的經(jīng)驗(yàn)效穴；蹻脈主寤寐，司眼瞼開(kāi)闔，照海通陰蹻脈，申脈通陽(yáng)蹻脈，兩穴同用可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)蹻脈以安神。操作：毫針平補(bǔ)平瀉，照海用補(bǔ)發(fā)，申脈用瀉法。配穴則虛補(bǔ)實(shí)瀉。每周兩次，治療時(shí)間為下午，共8周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)采集患者的一般人口學(xué)資料；(2)通過(guò)睡眠日記評(píng)估老年慢性失眠患者的入睡時(shí)間、臥床時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠效率等情況；(3)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(ISI)評(píng)價(jià)失眠嚴(yán)重程度；(4)應(yīng)用焦慮癥狀自評(píng)量表(SAS)、抑郁癥狀自評(píng)量表(SDS)評(píng)估情緒水平?；颊呙刻炱鸫埠笥涗浰呷罩尽Ｈ虢M時(shí)采集一般情況問(wèn)卷、SAS、SDS、ISI；治療第8周末測(cè)評(píng)SAS、SDS、ISI。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的臨床療效4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：痊愈，治療后ISI評(píng)分減分率≥75%；顯著進(jìn)步，ISI評(píng)分減分率50%～<75%；進(jìn)步，ISI評(píng)分減分率25%～<50%；無(wú)效，ISI評(píng)分減分率<25%。痊愈與顯著進(jìn)步之和(減分率≥50%)為總有效[8]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組老年人慢性失眠癥患者治療后臨床療效比較 (n；%)

2.2 睡眠指標(biāo)情況 治療前兩組患者的入睡時(shí)間、臥床時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，試驗(yàn)組入睡時(shí)間短于對(duì)照組，睡眠效率高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組臥床時(shí)間及總睡眠時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同治療前比較，試驗(yàn)組入睡時(shí)間、臥床時(shí)間、總睡眠時(shí)間及睡眠效率均有明顯改善(均P<0.05)；對(duì)照組入睡時(shí)間、臥床時(shí)間、睡眠效率均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年人慢性失眠癥患者治療前后相關(guān)睡眠參數(shù)比較 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

2.3 情緒狀態(tài) 兩組治療前SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后試驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；與治療前相比，試驗(yàn)組及對(duì)照組的SAS、SDS評(píng)分顯著降低(P<0.01，表4)。

表4 兩組老年人慢性失眠患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組比較，②P<0.05

3 討 論

目前，西醫(yī)針對(duì)老年慢性失眠患者的治療方法主要包括心理和行為干預(yù)及藥物治療。藥物治療雖能短期改善睡眠狀況，但成癮性及可能會(huì)增加癡呆和跌倒風(fēng)險(xiǎn)，因此，在老年患者中應(yīng)用尤為慎重[9]。

CBT始于20世紀(jì)50年代末，是一組通過(guò)改變思維或信念和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，從而消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。它從患者的認(rèn)知角度人手，運(yùn)用認(rèn)知理論、行為主義理論和方法來(lái)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)[10]。對(duì)于老年慢性失眠癥患者，CBT是相對(duì)安全、有效而持久的，尤其是對(duì)于沒(méi)有合并慢性疾病的老年人群，可能成為首選的治療方法[11-13]。

中醫(yī)針刺療法對(duì)失眠癥有著獨(dú)特的療效，且無(wú)毒副作用，無(wú)成癮性與藥物依賴(lài)，操作安全簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，這些優(yōu)勢(shì)讓針刺治療更易被老年患者所接受?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針灸通過(guò)對(duì)外周神經(jīng)、血管的調(diào)節(jié)來(lái)影響中樞神經(jīng)的活動(dòng)和某些與睡眠密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)如γ-氨基丁酸、5-羥色胺等的釋放，從而增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制功能[14-18]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，尤其在改善入睡時(shí)間、提高睡眠效率等方面優(yōu)于對(duì)照組，考慮由于老年慢性失眠癥的復(fù)雜性和疾病的頑固性，兩者聯(lián)合不但可以調(diào)整認(rèn)知行為，還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，加強(qiáng)正性作用，改善患者對(duì)疾病的焦慮恐懼及減少不良睡眠衛(wèi)生行為，強(qiáng)化長(zhǎng)效的反射機(jī)制。將針灸刺激與心理治療手段聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)焦慮和抑郁的緩解具有明顯的作用：一方面與本身睡眠改善有關(guān)；另一方面，神門(mén)為心經(jīng)原穴，可以寧心安神；百會(huì)穴調(diào)節(jié)全身各經(jīng)脈之精氣，具有健髓寧神、益氣活血、疏肝解郁之效，配以三陰交、安眠、照海、申脈等共奏開(kāi)竅啟閉、疏肝理氣、清肝瀉火、健脾養(yǎng)心、益氣安神之功，從而通調(diào)全身氣機(jī)，氣機(jī)通暢，肝得條達(dá)，故抑郁焦慮自行緩解。

本研究不足之處在于臨床觀(guān)察時(shí)間較短，對(duì)中長(zhǎng)期療效預(yù)后未做比較；樣本量較?。晃窗蠢夏曷允咧嗅t(yī)分型對(duì)癥施針等。在未來(lái)的臨床研究工作中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間，按照失眠中醫(yī)分型施針等方面做出改進(jìn)。

綜上所述，針刺療法聯(lián)合CBT治療老年慢性失眠癥總體療效好于單純CBT，可以改善老年慢性失眠癥患者的入睡時(shí)間、睡眠效率及焦慮抑郁情緒，安全性高，值得臨床推廣及進(jìn)一步觀(guān)察遠(yuǎn)期療效。