張智文，楊海濤

（河南大學(xué)河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

心房顫動是指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。房顫患者的栓塞發(fā)生率較高，血栓栓塞是其主要并發(fā)癥之一，也是房顫患者致死及致殘的主要原因之一[1]。目前主張以抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞，常用藥物有華法林和新型抗凝藥物如利伐沙班和達比加群酯等，還包括抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷等。NOAC通過與凝血酶或Xa因子可逆性結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用。對房顫患者，NOAC是一類有效降低腦卒中風(fēng)險且安全性較好的口服抗凝藥。NOAC已越來越多地用于臨床，并受到廣泛關(guān)注。

1 傳統(tǒng)口服抗凝藥的臨床應(yīng)用

以往，房顫患者預(yù)防血栓形成的主要藥物是華法林，華法林一直房顫患者預(yù)防血栓的基石，有試驗證實華法林能使非瓣膜房顫腦卒中的年發(fā)生率從4.5%下降到1.4%，且比阿司匹林更有效[2]。但是在使用華法林治療過程中比較麻煩，患者必須定期抽血以監(jiān)測INR值。所以使用起來很不方便，患者依從性較差[3]。很多房顫患者未應(yīng)用華法林抗凝，而許多患者使用華法林期間未嚴密監(jiān)測凝血功能，使INR未達標(biāo)準(zhǔn)，抗凝療效有時并不滿意，還有很大的出血風(fēng)險，甚至發(fā)生出血性腦卒中[4]。

2 NOAC的作用機制及臨床研究

目前常用的NOAC藥物有利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達比加群酯等。NOAC通過與凝血酶或Xa因子可逆性結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用，其作用靶點如圖1。

圖1 NOAC的作用靶點

其中最常用的為利伐沙班和達比加群酯。利伐沙班是目前最常用口服的選擇性的Xa因子抑制劑，其可以滅活游離的或與纖維蛋白結(jié)合的或凝血酶原復(fù)合物中的Xa因子。利伐沙班口服劑量比較易于掌握，而且無需監(jiān)測INR，因此有利于臨床廣泛應(yīng)用。有試驗[5]證實，房顫患者使用利伐沙班在預(yù)防各種類型腦卒療效不劣于華法林，而且其安全性更佳。達比加群酯是臨床上唯一應(yīng)用的口服直接凝血酶抑制劑。它是一種前體藥物，口服后迅速在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘倪_比加群，可以直接抑制游離的凝血酶以及與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，從而阻斷凝血瀑布。但其大部分以原型經(jīng)腎臟排泄，因此，不建議腎功能不全的患者使用，雖然達比加群酯致出血的風(fēng)險也并不低，但其逆轉(zhuǎn)劑idarucizumab的研發(fā)，使得達比加群未來的使用可能會更加安全[6]。對于房顫患者來說，NOAC是一類有效降低腦卒中的風(fēng)險，安全性較好的口服抗凝藥。目前NOAC已越來越多地用于臨床，并受到廣泛的關(guān)注。

3 總結(jié)

傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林盡管療效確切，但存在局限性。新型口服抗凝藥對比華法林具有起效快，應(yīng)用方便，無需監(jiān)測等優(yōu)點。然而與傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林相比，NOAC價格昂貴、患者經(jīng)濟負擔(dān)大也是不爭的事實。目前大部分省市對非瓣膜性房顫患者使用NOAC的保障較差[7]。在可預(yù)見的未來幾年中，新型口服抗凝藥的的應(yīng)用會更加廣泛，使更多的患者受益。