陳習(xí)

（江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221200）

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病之一，是頭部直接或間接遭受暴力致使顱腦組織損害所致，按格拉斯哥昏迷積分法，傷后昏迷超過(guò)6 h或再次昏迷屬于重型顱腦損傷，臨床治療應(yīng)以緊急救治、清創(chuàng)、抗感染、糾正休克、手術(shù)為主要原則[1]。目前，開顱去骨瓣減壓術(shù)是目前臨床治療該病的常見手術(shù)，包括單側(cè)、雙側(cè)兩種形式，臨床對(duì)于兩種術(shù)式的療效存在較多爭(zhēng)議。為此，我院選入2016年7月-2018年7月收治的68例重型路腦損傷患者設(shè)定研究對(duì)象，觀察雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)的效果，現(xiàn)作以如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料采集我院2016年7月-2018年7月神經(jīng)外科診治的68例重型顱腦損傷患者，選入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦CT檢查確診，依據(jù)《神經(jīng)外科學(xué)》[2]符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）均為3分-8分，符合手術(shù)指征，自愿參加研究，簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌、麻醉過(guò)敏、急診手術(shù)、合并胸腹部重癥外傷、嚴(yán)重系統(tǒng)性病癥等患者。分2組，觀察組34例，男女比例18:16，年齡25歲-74歲，平均（55.63±10.24）歲，損傷原因：交通傷、暴力傷、墜落傷、其他各占10例、8例、9例、7例；對(duì)照組34例，男女比例14:20，年齡28歲-71歲，平均（52.36±10.14）歲，損傷原因：交通傷、暴力傷、墜落傷、其他各占9例、10例、11例、4例；對(duì)比兩組一般資料未顯示統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05），具有比較性。

1.2 方法 對(duì)照組施予單側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)：在顴弓上耳屏前1 cm，耳廓后上方延伸至頂骨中線旁1 cm標(biāo)記手術(shù)切口，再向前延伸至發(fā)際線內(nèi)。在頂部成形骨瓣旁的中線矢狀竇2 cm-3 cm深部咬除蝶骨嵴直至蝶骨隣部下緣的顱骨中部窩底。從骨窗中部切開硬膜，呈四周放射狀切開，清除血腫、壞死組織，引流管置于硬膜下，開顱術(shù)畢后，按患者需求實(shí)施氣管切開術(shù)，術(shù)后早期予以腦保護(hù)治療，并采取亞低溫療法，穩(wěn)定顱內(nèi)壓。觀察組施予雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)：取仰臥位，頭高于足，氣管插管全麻，在額顳頂部發(fā)際線內(nèi)選擇切口位置，切口作弧形，在顴弓上耳屏前1 cm，向后延伸，越過(guò)耳后，再上至頂骨結(jié)節(jié)的矢狀線選擇切口雙側(cè)起點(diǎn)，由前至下翻轉(zhuǎn)肌皮瓣，充分露出顱骨額顳頂，骨窗前移至額極，后延至乳突，中部正處中線矢狀竇旁切開2 cm-3 cm，同樣的方法做對(duì)側(cè)切口，充分露出前中顱底窩，清除血腫、壞死組織，術(shù)后留置引流管，縫合硬下膜，再縫合帽狀腱膜層，關(guān)顱，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組顱內(nèi)壓、昏迷、并發(fā)癥及預(yù)后情況。昏迷程度采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)估，從睜眼、語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)等方面評(píng)價(jià)，總分0分-15分，＜8分：嚴(yán)重昏迷，9分-11分：中度昏迷，12分-14分：輕度昏迷，15分：正常意識(shí)，昏迷程度隨評(píng)分增加而加重[2,3]。預(yù)后依據(jù)GCS評(píng)分分為5級(jí)評(píng)定，I級(jí)：死亡；II級(jí)：植物狀態(tài)，最小反應(yīng)；III級(jí)：重度殘疾，清醒意識(shí)，無(wú)法自理生活；IV級(jí)：輕度殘疾，獨(dú)立生活，工作需保護(hù)；V級(jí)：輕微缺血，生活、工作均正常[4]。

表1 顱內(nèi)壓、昏迷程度比較（Mean±SD）

表2 并發(fā)癥比較［n（%）］

表3 預(yù)后情況比較［n（%）］

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 本研究數(shù)據(jù)一致采用SPSS 21.0軟件計(jì)算，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓、昏迷程度 相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后1周的顱內(nèi)壓更低，且GCS評(píng)分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥 相比對(duì)照組29.41%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥幾率8.82%更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 預(yù)后情況 相比對(duì)照組52.94%，觀察組術(shù)后V級(jí)所占比70.59%更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

與正常人顱內(nèi)壓相比，重型顱腦損傷患者要高出3倍-4倍，顱內(nèi)壓升高，可降低腦灌注壓，減少腦血流，致使腦供血缺少，引起缺血缺氧性腦病，易誘發(fā)腦出血、腦溢血等疾病，嚴(yán)重可致死，故治療的關(guān)鍵在于降低顱內(nèi)壓[5,6]。在本次研究中，我院對(duì)收治的重癥顱腦損傷患者實(shí)施雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后1周的顱內(nèi)壓（10.26±0.95）mmHg相比對(duì)照組低，且GCS（16.02±2.36）分相比對(duì)照組高；觀察組術(shù)后V級(jí)所占比70.59%相比對(duì)照組52.94%更高；這與李金亮[7]研究結(jié)果相似，提示雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)能降低患者顱內(nèi)壓，減輕昏迷，修復(fù)腦神經(jīng)，提高預(yù)后水平。分析原因可能為：?jiǎn)蝹?cè)骨瓣減壓術(shù)雖能降低顱內(nèi)壓，清除血腫，但術(shù)中極易引起腦急性膨出，造成減壓不足，而使得腦組織長(zhǎng)時(shí)間被壓迫，繼而增加腦疝危險(xiǎn)性，術(shù)后存在各種并發(fā)癥，降低預(yù)后效果[7,8]。另外，單側(cè)減壓術(shù)易促使血管擴(kuò)張，增加血流量，對(duì)腦組織造成二次傷害，影響手術(shù)效果及預(yù)后。然而，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)是基于開顱減壓術(shù)改良而來(lái)，按照腦組織兩側(cè)實(shí)際損傷、水腫、壓迫情況，進(jìn)行雙側(cè)骨瓣減壓，能防止腦中位線移位，將腦組織兩側(cè)顱內(nèi)壓的差值盡量消除，以緩解腦干壓迫癥狀[9]。另外，該術(shù)式能使骨窗擴(kuò)大，充分露出額葉、顳葉、頂葉、顱前窩等組織，將顱內(nèi)血腫、挫裂區(qū)壞死組織充分清除，徹底止血，充分減壓，有效控制顱內(nèi)壓，使得水腫腦組織能均衡移位至兩側(cè)骨窗，減小腦干扭曲、壓迫，保護(hù)腦干功能，修復(fù)神經(jīng)功能，促進(jìn)預(yù)后。另外，該手術(shù)能有效減少腦血管壓力，減小缺血引起的再灌注損害，恢復(fù)腦部血流正常供給，緩解因腦缺氧造成的腦循環(huán)障礙、腦代謝酸中毒等病理變化，從而提高手術(shù)療效，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示：觀察組術(shù)后并發(fā)癥幾率8.82%相比對(duì)照組29.41%更低；進(jìn)一步證實(shí)雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)能降低重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利于預(yù)后。受樣本量、時(shí)間等條件限制，關(guān)于術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)，還需進(jìn)一步展開研究。

總結(jié)上文，重型顱腦損傷應(yīng)用雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療的效果顯著，既能降低顱內(nèi)壓，緩解昏迷程度，有利于患者意識(shí)恢復(fù)，還能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后，值得推廣。