潘慧，盧紅，王安，黃春葉，程燕

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興 214200）

患者治療期間住院病案的重要組成為護(hù)理病案，主要內(nèi)容為日常護(hù)理、手術(shù)護(hù)理、危重護(hù)理記錄單、體溫和醫(yī)囑單。護(hù)理病案可將醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)記錄客觀真實(shí)體現(xiàn)，并且在護(hù)理管理和活動(dòng)中發(fā)揮著不可替代的作用。就心胸外科患者而言，多數(shù)患者病情危重，加之用藥和護(hù)理頻繁會提升護(hù)理糾紛發(fā)生率[1]。因此，臨床需將護(hù)理病案質(zhì)量管理加強(qiáng)，以降低護(hù)理病案缺陷率。本研究旨在探討心胸外科患者護(hù)理病案質(zhì)量管理中微信平臺的應(yīng)用價(jià)值?？偨Y(jié)結(jié)果的同時(shí)將具體流程進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院心胸外科2016年11月-2018年7月護(hù)理人員27名，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分兩組，設(shè)為研究組（15名）和參照組（12名），研究組：年齡25歲-38歲，平均年齡（26.24±2.55）歲，學(xué)歷：14名為本科，1名為大專。參照組：年齡25歲-37歲，平均年齡（27.02±2.60）歲，學(xué)歷：11名為本科，1名為大專。研究組和參照組工作護(hù)士的年齡和學(xué)歷等一般資料均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：2016年11月-2018年7月未出現(xiàn)離職，工作經(jīng)驗(yàn)1年及以上，對此次研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于其他因素中途退出，出現(xiàn)崗位變化。

1.3 方法 （1）參照組護(hù)士實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理病案質(zhì)控，具體內(nèi)容為：護(hù)士和質(zhì)控小組對病案資料隨機(jī)檢查，缺陷發(fā)現(xiàn)后立即整理，并對護(hù)士予以提醒，對核對病案進(jìn)行整改。若出現(xiàn)問題需再次修改，直到與書寫要求符合。組織護(hù)士參與培訓(xùn)，對日常病案管理存在的不足進(jìn)行總結(jié)，并加強(qiáng)病案書寫新規(guī)定的學(xué)習(xí)。（2）研究組護(hù)士在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用微信平臺，具體流程為：①微信平臺病案質(zhì)控小組予以構(gòu)建：主要成員為護(hù)理骨干和護(hù)士，依據(jù)《病例書寫基本規(guī)范》定期對醫(yī)囑單、日常護(hù)理、手術(shù)護(hù)理記錄單檢查。護(hù)理骨干對質(zhì)量控制結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并將病案書寫期間存在的問題（漏填和病情描述不清）以微信語音或圖片向科室微信群發(fā)放，責(zé)任護(hù)士需認(rèn)真閱讀，確認(rèn)后立即回復(fù)[2]。②自我環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制需落到實(shí)處：交接期間需做到自查互查，對病案填寫進(jìn)行整改和完善，從而使本班的護(hù)理病案書寫質(zhì)量得以保證。若存在諸多問題，總結(jié)后向微信平臺發(fā)送，通知個(gè)人后提出整改措施。實(shí)施微信平臺加強(qiáng)自我檢查，從而使護(hù)理病案書寫質(zhì)量提升。③監(jiān)督：在護(hù)士長引導(dǎo)下對微信平臺發(fā)布的信息進(jìn)行監(jiān)督，整改后不在日常工作考評中納入，這樣可使護(hù)理病案書寫的及時(shí)性和準(zhǔn)確性得以保證[3]。

1.4 評估指標(biāo)及依據(jù) 觀察對比研究組和參照組護(hù)士的護(hù)理病例缺陷發(fā)生率、護(hù)理病案質(zhì)量、病案書寫新規(guī)定落實(shí)情況和質(zhì)控滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 for windows中進(jìn)行收集校正，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比研究組及參照組護(hù)士的護(hù)理病案質(zhì)量 研究組護(hù)士的甲級護(hù)理病案質(zhì)量高于參照組（χ2=4.298,P＜0.05），見表1。

表1 對比研究組及參照組護(hù)士的護(hù)理病案質(zhì)量［n（%）］

2.2 對比研究組及參照組護(hù)士的護(hù)理病案缺陷發(fā)生率 對比后發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)士的護(hù)理病案缺陷發(fā)生率6.67%顯著低于參照組58.33%（χ2=8.535,P＜0.05），見表2。

表2 對比研究組及參照組護(hù)士的護(hù)理病案缺陷發(fā)生率［n（%）］

2.3 對比研究組及參照組護(hù)士的質(zhì)控滿意度和病案書寫新規(guī)定落實(shí)率 研究組患者質(zhì)控滿意度、病案書寫新規(guī)定落實(shí)率均高于參照組，χ2=4.725、6.075，P＜0.05；見表3。

表3 對比研究組及參照組護(hù)士的質(zhì)控滿意度和病案書寫新規(guī)定落實(shí)率［n（%）］

3 討論

就心胸外科患者而言，日常手術(shù)后的治療和護(hù)理相對頻繁，因此護(hù)理人員需重視病案記錄，加之心胸外科的病情具有復(fù)雜性，病情變化較快，會提升醫(yī)療糾紛發(fā)生率。目前，我國醫(yī)患關(guān)系方面對醫(yī)療糾紛較為關(guān)注，護(hù)理病案主要對患者的診斷、治療和護(hù)理客觀描述，不僅可在護(hù)理研究和教學(xué)中廣泛應(yīng)用，同時(shí)可在醫(yī)療糾紛中發(fā)揮著不可替代的作用[4]。有專家調(diào)查某醫(yī)院的護(hù)理病案質(zhì)量，護(hù)理缺陷事件主要體現(xiàn)為記錄不完整和記錄千篇一律，護(hù)理質(zhì)量不合格的誘因與缺乏重視護(hù)理管理和護(hù)士疏忽有關(guān)。由此可見，對護(hù)理病案書寫和質(zhì)量控制進(jìn)一步加強(qiáng)具有重要意義。應(yīng)用微信平臺可讓護(hù)士不受時(shí)間和場地的限制加強(qiáng)交流和互動(dòng)，學(xué)習(xí)和閱讀可在線進(jìn)行，從而使護(hù)理病案質(zhì)量得以改善。

近年來，經(jīng)濟(jì)日新月異的發(fā)展，生活水平有明顯提升，增強(qiáng)患者的健康法律意識，從而對醫(yī)護(hù)質(zhì)量有了更高的要求。有專家研究后指出，護(hù)理病案的質(zhì)量管理與護(hù)士長和質(zhì)控小組的監(jiān)督息息相關(guān)，對護(hù)士的自我管理和監(jiān)督過于依賴[5]。病案質(zhì)控小組經(jīng)微信平臺將日常檢查中護(hù)理病案書寫存在的問題詳細(xì)記錄，之后在微信群發(fā)布，可讓護(hù)士在線閱讀、做到自評和自查，不僅形成預(yù)防意識，同時(shí)可將護(hù)理病案修改頻繁不良習(xí)慣予以改善。另外，護(hù)士倒班頻繁，很難在會議室進(jìn)行全員會議，應(yīng)用微信平臺可使得護(hù)士無論在家、工作期間和間歇學(xué)習(xí)護(hù)理病案書寫問題，從而使護(hù)理病案書寫質(zhì)量提升[6]。

數(shù)據(jù)顯示：研究組甲級護(hù)理病案質(zhì)量、質(zhì)控滿意度、病案書寫新規(guī)定落實(shí)率均高于參照組，說明微信平臺的應(yīng)用同既往傳統(tǒng)病案管理相比較更具有針對性，同時(shí)有助于病案書寫新規(guī)定落實(shí)，提升滿意度。另外，數(shù)據(jù)結(jié)果也表明，研究組護(hù)理病案缺陷發(fā)生率6.67%顯著低于參照組58.33%，表示微信平臺可協(xié)助護(hù)士認(rèn)識到日常工作病案書寫的不足，及時(shí)整改并加深認(rèn)識。

綜上所述，心胸外科患者護(hù)理病案質(zhì)量管理應(yīng)用微信平臺可將病案書寫質(zhì)量顯著提升，同時(shí)可將護(hù)理病案缺陷減少。