王曉影，邱爽，蔣蔚

（常州市武進(jìn)人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

肝硬化患者由于門脈高壓，低蛋白血癥導(dǎo)致肝淋巴液漏出形成腹水，這種腹水蛋白含量較高，治療方法通常有腹水引流、腹水濃縮回輸?shù)萚1]。我院采用腹水超濾后經(jīng)靜脈回輸治療肝硬化腹水患者24例，對(duì)治療過程中易出現(xiàn)的問題采取了相應(yīng)的干預(yù)和對(duì)癥護(hù)理，以探討對(duì)肝硬化腹水患者行腹水超濾回輸治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對(duì)象為2016年6月-2017年12月我院收治的24例經(jīng)確診的頑固性肝硬化腹水患者，男15例，女9例，年齡30歲-79歲，平均年齡（57.42±14.23）歲，診斷肝炎后肝硬化17例，酒精性肝硬化7例，頑固性腹水持續(xù)時(shí)間在2個(gè)月以上，經(jīng)限鈉利尿常規(guī)治療1周以上無明顯改善，患者腹脹明顯，腹水性質(zhì)為漏出液，無感染及腫瘤細(xì)胞。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者神志清楚，近期內(nèi)無肝性腦病及消化道出血史，未用利尿劑、檢查血常規(guī)白細(xì)胞、凝血功能正常范圍，腹水培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)，未輸注外源性白蛋白及血漿等；每例患者行腹水超濾靜脈回輸在1次-3次之間。

表1 血漿白蛋白，體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量比較（Mean±SD）

1.2 方法 治療前記錄患者體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量，測(cè)定血漿白蛋白。治療當(dāng)天患者平臥位，排空膀胱，在臍與髂前上棘連線中外1/3交接處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒后置入中心靜脈導(dǎo)管。治療時(shí)將置入腹腔的中心靜脈導(dǎo)管作為輸出端，通過血液透析機(jī)器裝置以40 mL/min-50 mL/min流速將腹水引入透析器進(jìn)行超濾，再將濃縮后的腹水經(jīng)靜脈回輸?shù)襟w內(nèi)，每次超濾3,000 mL以內(nèi)（血液透析機(jī)型號(hào)為東麗TR-8000，透析器采用的是旭化成15-L聚颯膜）。治療結(jié)束后消毒中心靜脈導(dǎo)管接口，肝素帽封管。整個(gè)操作應(yīng)嚴(yán)格無菌，治療前應(yīng)確診腹水為漏出液且處于無菌狀態(tài)。在腹水回輸24 h之后，稱取體質(zhì)量，以軟皮尺測(cè)量患者腹圍，記錄24 h尿量，進(jìn)行血漿白蛋白檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較腹水回輸前和回輸后24 h血漿白蛋白值，以及臨床體征指標(biāo)的變化，應(yīng)用療效判定[2]：（1）顯效：腹脹明顯減輕，呼吸困難緩解，尿量增加＞500 mL/24 h，腹水消退或僅用少量利尿劑維持3個(gè)月以上。（2）有效：腹脹減輕，腹水減少，維持1個(gè)月-3個(gè)月。（3）無效：腹脹減輕，腹水減少，但維持時(shí)間＜1個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料比較分別行χ2和t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病情改善情況 本組24例患者共有41次腹水回輸治療，每位患者最少行腹水回輸治療1次，最多3次。腹水引流量2,400 mL-8,400 mL，平均6,400 mL，濃縮液回輸量480 mL-1,420 mL，每次回輸間隔1 d-3 d不等，回輸時(shí)間為50 min-1.5 h，回輸后3 d-7 d，臨床癥狀均有改善，自理能力加強(qiáng)，腹水壓迫癥狀明顯改善。

2.2 血漿白蛋白，體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量比較 腹水回輸后24 h血漿白蛋白值，以及臨床體征（體質(zhì)量、尿量、腹圍等）與回輸前比較，有顯著差異（P＜0.01），見表1。

3 討論

3.1 感染預(yù)防和處理 肝硬化患者腹水回輸治療在血液凈化中心進(jìn)行，治療前進(jìn)行腹水細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果無菌生長(zhǎng)才能進(jìn)行此項(xiàng)操作。治療前測(cè)量患者體溫，治療中及治療后密切觀察癥狀及體溫。腹水回輸后引起感染一般于治療當(dāng)日或次日發(fā)生，如出現(xiàn)感染立即停止治療，匯報(bào)醫(yī)生，行血培養(yǎng)并給予對(duì)癥處理和抗生素治療。本組治療中均無發(fā)熱感染發(fā)生。

3.2 防治過敏 腹腔內(nèi)腹水雖經(jīng)超濾凈化后再回輸入靜脈，可腹水中存在大量的白蛋白、補(bǔ)體抗體等活性物質(zhì)，在回輸過程中可發(fā)生過敏反應(yīng)。治療前遵醫(yī)囑給予抗過敏性藥物如撲爾敏、地塞米松等。治療過程中床邊監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，密切觀察患者有無呼吸困難、胸悶或胸背部疼痛、寒顫、皮膚紅疹、發(fā)癢等癥狀，如出現(xiàn)過敏反應(yīng)立即暫停治療，氧氣吸入，匯報(bào)醫(yī)生給予地塞米松治療,癥狀緩解無不適后繼續(xù)治療，如癥狀不緩解則停止治療并棄去超濾中腹水。本組治療中1例患者有輕度過敏反應(yīng)，靜脈推注地塞米松后癥狀緩解，治療后24 h內(nèi)無不適。

3.3 低血壓防治 為防止腹腔壓力驟減及低血壓的發(fā)生，腹水引流速度一般低速40 mL/min-50 mL/min，防止腹水濾出過快使腹壓突然下降出現(xiàn)低血壓，治療過程中全程心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士床邊監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓及癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無自覺發(fā)熱、有便意、打呵欠等低血壓先兆表現(xiàn)。本組治療中無低血壓發(fā)生。

3.4 防治心功能不全 腹水超濾靜脈回輸可導(dǎo)致回心血量增加，增加心臟負(fù)擔(dān)，如回輸速度過快過多可引起急性心力衰竭。治療時(shí)護(hù)士嚴(yán)格床邊監(jiān)護(hù)，密切觀察患者各項(xiàng)基本指標(biāo)變化，給予低流量氧氣吸入，治療中詢問患者有無腹痛和心前區(qū)不適等，控制血泵流速40 mL-50 mL。治療結(jié)束后立即用腹帶加壓包扎腹部以防腹水外滲，根據(jù)病人主訴和治療情況調(diào)節(jié)腹帶松緊度。本組治療中未有心功能不全發(fā)生。

3.5 防治濾器堵塞 治療前評(píng)估患者凝血情況適量給予肝素行抗凝，密切觀察腹水情況，是否澄清透明，觀察腹水管路是否有氣泡，透析機(jī)靜脈壓和跨膜壓變化，必要時(shí)可予氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，判斷是否有透析器、濾網(wǎng)等堵塞先兆。治療過程中如出現(xiàn)引流不暢，可幫助患者變換體位，便于腹水引流。如出現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓升高，可每半小時(shí)予氯化鈉注射液沖洗1次，防止透析器、濾網(wǎng)堵塞，保證治療順利進(jìn)行。本組治療中3例患者治療40 min出現(xiàn)引流不暢，經(jīng)變換體位后引流通暢；1例患者出現(xiàn)濾器堵塞，經(jīng)更換濾器后順利完成治療。腹水超濾濃縮靜脈回輸主要是將腹水引出體外，利用血液透析彌散原理濾出大量腹水，等量地濾出電解質(zhì)，并能清除部分內(nèi)毒素，同時(shí)能夠回收白蛋白、補(bǔ)體C3等，進(jìn)而預(yù)防各種不良情況發(fā)生。一方面促進(jìn)腹膜回吸收通路開放，促進(jìn)腹腔內(nèi)殘余腹水的吸收；另一方面使腹水中通過凈化的白蛋白直接回輸入血[3]。本組患者較治療前，治療后的血漿白蛋白增加顯著，體質(zhì)量、腹圍明顯減少，24 h尿量明顯增加（P＜0.01），治療方法安全，治療效果顯著，較大縮短住院天數(shù)。但腹水超濾靜脈回輸技術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如過敏、感染不能控制，治療中低血壓、急性心衰等風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察病情，及時(shí)找到常見問題發(fā)生因素及護(hù)理措施，提高腹水回輸?shù)陌踩?，促進(jìn)患者早日康復(fù)。