林承曦，翁川晴，梁秀琳，毛慶通訊作者，徐兢通訊作者

（1.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

定量冠狀動脈造影（quantitative coronary angiography,QCA）以其直觀、準確地評估冠狀動脈狹窄的特性，長期被應用于指導臨床工作。2016年發(fā)布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入指南》指出對于病變直徑狹窄≥90%的患者可以直接行再血管化治療。QCA雖能夠提供冠脈狹窄的部位、狹窄程度等信息，但對于冠脈臨界病變而言，卻不能準確反映心肌缺血的程度。心肌血流儲備分數(shù)（FFR）是目前公認的判定冠狀動脈病變是否引起心肌缺血的有創(chuàng)檢查指標[1]。對于穩(wěn)定型心絞痛的患者而言，推薦對冠狀動脈造影（coronary angiography,CAG）目測直徑狹窄30%-70%的臨界病變行FFR檢查。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)與前降支（LAD）臨界病變相比，即使右冠狀動脈（RCA）或回旋支（LCX）的病變程度更重，但測得其FFR值仍較LAD高。那么非LAD臨界病變的患者能否因其更高的FFR值而取得更好的長期預后，需行進一步研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧2011年9月-2014年9月在南京腦科醫(yī)院心內科住院的穩(wěn)定型心絞痛的患者，收集這些患者中行CAG顯示為單支冠脈臨界病變并且FFR值＞0.8的患者83例共85處血管病變。慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準采用2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中的標準：慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數(shù)周內無顯著變化的患者。這些患者術后均長期進行規(guī)范化的冠心病二級預防治療。

1.2 方法 CAG判斷病變：通過股動脈或橈動脈途徑，按照標準的Judkins法行CAG。采用Philips FDl 0血管造影機進行CAG圖像分析。臨界病變定義為冠狀動脈直徑狹窄程度30%-70%，臨界病變的判定需至少兩名冠狀動脈介入醫(yī)師獨立進行分析并診斷一致。我們回顧性用QCA分析冠脈血管直徑狹窄百分比、面積狹窄百分比和病變長度。

FFR檢查：采用動脈生理檢測儀（RadiAnalyzer Xpress）（型號12711）和有創(chuàng)血壓傳感器（PressureWireTMCertusTM12006）（以上器材均為ST.Jude Medical公司產品）進行FFR檢查，檢查時經(jīng)肘正中靜脈注射三磷酸腺苷（ATP）140 μg/kg/min-180 μg/kg/min，對于彌漫病變采用回撤技術測量FFR以判斷罪犯病變。

分組：①非前降支（包括右冠及回旋支）臨界病變組；②前降支臨界病變組。

隨訪：所有病例均進行臨床隨訪，主要采用電話隨訪和門診隨訪形式，隨訪時間48個月，收集患者MACE的發(fā)生情況，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、室性心律失常和心絞痛發(fā)作情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床基線資料 非前降支組共32例34處血管病變（其中兩例患者的LCX近段和鈍緣支均有病變）；前降支組共51例51處血管病變。兩組病例的年齡、合并的疾病、吸煙史無明顯統(tǒng)計學意義，但非前降支組男性比例明顯高于前降支組（P=0.000）；值得注意的是，通過QCA測量，發(fā)現(xiàn)非前降支組患者的冠脈狹窄程度明顯高于前降支組（P=0.000），但前降支組FFR值卻明顯低于非前降支組（P=0.000）。另外，RCA的參考直徑明顯較LAD的參考直徑大（P=0.000），見表1。

2.2 隨訪情況 兩組患者長期隨訪期間總的MACE包括靶血管血運重建、心絞痛發(fā)作情況、室性心律失常、非致死性心肌梗死、心源性猝死等。在隨訪過程中兩組均無心源性猝死病例，非致死性心肌梗死的發(fā)生率及室性心律失常的發(fā)生率在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義。前降支組患者的術后心絞痛發(fā)生率則明顯高于非前降支組（P=0.034）；前降支組的MACE的發(fā)生率也明顯高于非前降支組（P=0.006），見表2。

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛[2]的本質是由于冠狀動脈粥樣狹窄引起的心肌氧供和需求失衡，當體力活動或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引起胸悶、胸痛等心絞痛癥狀的發(fā)作。Ali等[3]的研究表明，脂質核心的大小和纖維帽的厚度是冠脈粥樣斑塊是否會繼發(fā)破裂的獨立危險因素。而穩(wěn)定型心絞痛患者的冠脈粥樣硬化斑塊的纖維帽厚或病變以纖維性結締組織為主，其脂質核心面積小，內容物中平滑肌細胞多而炎癥細胞少，這種斑塊易損性低、穩(wěn)定性好[4]，MACE的發(fā)生率低。正因為穩(wěn)定型心絞痛患者的這一臨床特點，對于此類患者采用何種治療策略一直存在較大爭議。FFR檢查是目前公認的判斷冠脈病變是否會導致心肌缺血的有效手段。2013年歐洲心臟病學會在其所制定的《穩(wěn)定性冠脈疾病管理指南》中提出不建議對FFR值＞0.8的冠脈臨界病變行再血管化干預[5]。FFR在功能學上解決了哪些冠脈病變需要行再血管化干預的問題，但是哪些冠脈病變需行FFR檢查尚有爭議，目前主要針對冠脈臨界病變的患者。另外，人類冠狀動脈血管由LAD、LCX和RCA三支組成，這三支血管的管腔直徑、供應心肌范圍和管壁所受的血流剪切力等情況[6,7]均不相同；從病理角度來說，Bharadwaj等[8]的研究發(fā)現(xiàn)同樣為穩(wěn)定型心絞痛的患者，薄纖維帽的粥樣斑塊在LAD中的分布更廣，這意味著LAD作為罪犯血管導致不良心血管事件的概率更高。因此對于不同的冠脈血管是否應該采用不同的標準作為進行FFR檢查的依據(jù)，有待進一步研究。本研究通過回顧單支冠脈臨界病變并且FFR值＞0.8的穩(wěn)定型心絞痛的患者，發(fā)現(xiàn)與前降支血管相比，非前降支血管在狹窄程度更為嚴重的情況下，其FFR值更高且發(fā)生主要不良心血管事件的概率卻更低。在我們的隨訪中，部分病人非前降支血管的狹窄程度近80%，但4年后復查CAG發(fā)現(xiàn)其冠脈病變并未進展。而行冠脈支架植入的患者，即便是使用新一代的藥物涂層支架，其1年-2年內因支架內再狹窄而需行靶血管再血管化的比例也高達9%-14%[9,10]，因此延遲支架植入將有效延緩支架植入相關并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組病人的臨床基線資料和病變情況（Mean±SD）

表2 兩組病例主要不良心血管事件的情況（例）

本研究發(fā)現(xiàn)，1.對于非前降支臨界病變的患者而言，F(xiàn)FR檢查能確保其擁有更好的長期預后；2.在左主干分叉病變的患者中，是否需行雙支架治療常常困擾介入醫(yī)師，在LM-LAD支架植入后，可先檢測LCX的FFR值再決定是否行雙支架治療；3.對于包括LAD在內的多支血管病變的患者而言，如仍有反復心絞痛的發(fā)作，更應考慮LAD為罪犯血管的可能。本研究的不足在于；單中心、回顧性研究，樣本量較小。期待多中心聯(lián)合、大規(guī)模、前瞻性研究；而且為保證患者的長期的安全性，必要時也應聯(lián)合血管內影像學檢查如OCT、IVUS等明確斑塊性質，并觀察強化他汀治療對于薄纖維帽的粥樣斑塊的穩(wěn)定作用。