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        也論溫病熱入營血反不渴*

        2019-01-15 15:24:00趙世同王玉婷王成祥
        天津中醫(yī)藥 2019年1期
        關(guān)鍵詞:吳鞠通葉天士心神

        趙世同,王玉婷,王成祥

        (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科,北京 100029)

        溫病是感受溫邪所引起的多種外感熱病的總稱[1],在長期與溫?zé)岵〉亩窢幹?,溫病學(xué)說得到了發(fā)展與完善。衛(wèi)氣營血辨證以及三焦辨證的建立標(biāo)志著溫病學(xué)說體系的形成[2],為臨床指導(dǎo)治療熱病提供了理論依據(jù)。雖然溫病學(xué)說的體系已經(jīng)成熟,但目前仍存在些許爭議。通過結(jié)合古代文獻(xiàn),闡述王成祥教授的觀點,深入探討熱入營血反不渴的病機(jī),以期為臨床治療熱病提供思路。

        1 經(jīng)典溯源

        溫為陽邪,傷及津液,津液不足,人欲飲水自救,故煩渴欲飲。張仲景在《傷寒雜病論》中就提到,“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病”[3],溫病當(dāng)見口渴之證,所以吳鞠通說:“渴乃溫之本病?!盵4]然而在溫邪從衛(wèi)氣分轉(zhuǎn)至營血分時,反而出現(xiàn)了口不渴的現(xiàn)象。東漢時期張仲景就在《傷寒雜病論》中首次記錄了這種臨床現(xiàn)象,“陽明病,口燥,但欲漱水,不欲咽”[3]。喻昌注釋到:“陽明病,口燥但欲漱水不欲咽,知邪入血分?!盵5]即熱邪入血分之時,患者只是覺得口干而不欲飲。吳鞠通首次明確提出熱入營血反不渴,并解釋了內(nèi)在的病機(jī),在其所著《溫病條辨》中提到:“太陰溫病,寸脈大,舌絳而干,法當(dāng)渴,今反不渴者,熱在營中也,清營湯去黃連主之”,且自注:“蓋邪熱入營蒸騰,營氣上升,故不渴?!盵4]此外,《溫病條辨·中焦篇》亦提到:“陽明溫病,舌黃燥,肉色絳,不渴者,邪在血分,清營湯主之?!盵4]吳鞠通自注曰:“溫病傳里,理當(dāng)渴甚,今反不渴者,以邪氣深入血分,格陰于外,上潮于口,故反不渴?!?/p>

        2 質(zhì)疑問難

        細(xì)究葉天士案不難發(fā)現(xiàn),吳鞠通學(xué)術(shù)實則源于葉天士,鄧鐵濤教授提到:“《溫病條辨》從《內(nèi)經(jīng)》到葉天士的著作和醫(yī)案,廣搜博采,含英咀華,進(jìn)行全面系統(tǒng)的總結(jié)。”[6]其實,葉天士早在吳鞠通之前已隱晦地提出熱入營血反不渴的原因,在《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷啡~天士治療溫?zé)岵〉囊粍t醫(yī)案中記載:少陰伏邪,津液不騰,喉燥舌黑,不喜飲水,法當(dāng)清解血中伏氣,莫使液涸[7]。本則醫(yī)案是吳鞠通創(chuàng)立清營湯的重要依據(jù)之一[8]。葉天士的此則醫(yī)案恰恰又未用黃連,與吳鞠通的“法當(dāng)渴,今反不渴者,熱在營中,清營湯去黃連”相合,故兩者密切相關(guān),因此有必要分析此醫(yī)案,以理清兩位醫(yī)家的觀點。本案中少陰伏邪就是溫?zé)釤胧?,邪熱傷陰,熱陷營血,故稱為少陰伏邪。喉處足少陰所過之地,熱傷營陰故喉燥,舌黑為熱之極。邪熱傷陰理當(dāng)口渴欲飲,即吳鞠通所說的“法當(dāng)渴”。但葉天士緊接著說“不喜飲水”,提出了不甚渴飲的觀點,這與吳鞠通提出的“反不渴”類似。但葉天士、吳鞠通對此的解釋卻大相徑庭,葉天士認(rèn)為其原因是“津液不騰”[7],而吳鞠通卻認(rèn)為是“營氣上升”、“上潮于口”[4]。

        初看之下似乎吳鞠通之論更符合情理,熱入營血,熱蒸營陰上升于口,得營陰而潤,故反不渴。既然吳鞠通治溫?zé)岵≈畬W(xué)術(shù)傳承于葉天士,為何會二者之間的看法卻南轅北轍。以下將通過葉天士案及《溫病條辨》進(jìn)行分析。

        考《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)岵 罚跉庋獌伸苤畷r,會出現(xiàn)煩渴,若真如吳鞠通所言,熱在血分蒸騰營陰上潮于口,雖然有氣分證但是口渴應(yīng)該會較氣分證的口渴減輕,應(yīng)該會出現(xiàn)口不甚渴。但是不管是根據(jù)臨床實際還是葉天士案,顯然此時患者還是會出現(xiàn)煩渴欲飲的表現(xiàn)。又如葉天士案:某,脈數(shù)右大,煩渴舌絳,溫邪,氣血兩傷,與玉女煎。(氣血兩傷)方予:生地、竹葉、石膏、知母、牡丹皮、甘草。二診,脈虛,舌赤消渴,伏暑熱氣,過衛(wèi)入營,治在手厥陰。方予:竹葉、犀角、生地、麥門冬、玄參[7]。此案一診時,氣血兩傷,用了玉女煎加減,實則如王孟英所說為白虎加生地湯[9]。熱在氣分,熱傷津液,人欲自救,故出現(xiàn)煩渴。但是二診,邪熱過衛(wèi)入營,只剩下單純的營熱,患者也出現(xiàn)了消渴。另外,《溫病條辨·上焦篇》中第30條,提出了使用清營湯治療手厥陰暑溫的條文,而且明確提出此證會出現(xiàn)煩渴。因此,熱入營血而感到口渴是一般情況,因為陰液被竭,津液不足,人欲飲水補(bǔ)充津液,便會感覺口渴??诓豢适翘厥馇闆r,所以吳鞠通說“法當(dāng)渴,今反不渴”,“法”字強(qiáng)調(diào)了溫病熱入營血當(dāng)渴的一般性,“反”字強(qiáng)調(diào)了不渴的特殊性。也就是說熱入營血會出現(xiàn)煩渴或反不渴兩種情況。若按吳鞠通所說,如果口渴時津液不蒸騰,那么熱入營血反不渴,較之口渴時津傷更甚,沒有理由在口渴時津液不蒸騰,而在反不渴時突然能蒸騰津液上升。因此,筆者認(rèn)為吳鞠通之說可能不太妥當(dāng)。目前,對于此的解釋仍多從吳鞠通之說,雖然醫(yī)家對此質(zhì)疑,但是文獻(xiàn)中少有提出自己見解者。其中,張芙蓉[10]雖提出了質(zhì)疑,認(rèn)為其實質(zhì)是邪熱初入營血,汗出減少,以損傷血中津液為主,胃中津液尚能敷布于口。上文提到熱入營血證會出現(xiàn)煩渴或反不渴者兩種情況,按照張芙蓉之說,熱入營血以傷及血中津液為主,而胃中津液尚存,能上潮于口,那么又為何熱入營血會出現(xiàn)煩渴?因此,此說法亦有失偏頗。

        3 口渴之由

        陰液不足或陽不化陰是導(dǎo)致口渴的重要原因。張仲景在《傷寒雜病論》中提出了熱病口渴的兩個重要原因:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,胃熱消渴者,五苓散主之?!盵3]張令韶解釋道:“大汗出,胃中干者,乃胃無津液而煩躁,故與水以潤之;小便不利消渴者,乃脾不轉(zhuǎn)輸,水精不布而消渴,故用五苓散以散之?!盵11]這說明熱傷胃中津液可致口渴,脾不轉(zhuǎn)輸津液亦致口渴,張仲景的這句條文闡明了熱病中口渴的發(fā)病機(jī)制。

        對于外感溫?zé)岵⌒埃枱崞⒑膫幰河葹閲?yán)重,陰液不足,當(dāng)覺口渴。溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營血4個階段,患者都會出現(xiàn)不同程度的口渴。在衛(wèi)分時,出現(xiàn)“口渴,或不渴”,此時由于邪較輕淺,傷津不甚,故可口渴與不渴并見,如銀翹散證之類。熱在氣分,出現(xiàn)“渴甚”,此由于時津液已傷,故但見口渴,如白虎湯證之類。熱在營血分,會出現(xiàn)“煩渴”、“口渴”,此時熱邪較為深入且傷津較衛(wèi)氣兩證更重,當(dāng)然覺得口渴。溫?zé)岵〉目诳适浅B(tài),是機(jī)體對陰液不足的反應(yīng)。因此,津液的生成、輸布及排泄功能的正常,是保持人體不覺口渴的重要因素。正如《素問·經(jīng)脈別論》將其概括為:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”[12]

        4 病機(jī)新解

        既然熱入營血階段,機(jī)體津液的損傷更加嚴(yán)重,為何反而覺得不口渴?筆者認(rèn)為除了津液的代謝之外,“神不使”在熱入營血中尤為重要。

        《素問·湯液醪醴論》云:“形弊血盡而功不立者何?……神不使也……精神不進(jìn),志意不治,故病不可愈。今精壞神去,營衛(wèi)不可復(fù)收。何者?嗜欲無窮,而憂患不止,精氣弛壞,榮泣衛(wèi)除,故神去之而病不愈也?!盵11]“神”對于疾病治療和轉(zhuǎn)歸的重要性,神氣衰敗、“神不使”,往往療效欠佳。明·張介賓對于經(jīng)文的注解較為深刻:“凡治病之道,攻邪在乎針?biāo)?,行藥在乎神氣,故治施于外,則神應(yīng)于中,使之升則升,使之降則降,是其神之可使也。若以藥劑治其內(nèi)而臟氣不應(yīng),針艾治其外而經(jīng)氣不應(yīng),此其神氣已去,而無可使矣?!盵12]針?biāo)幍氖褂枚际钦{(diào)動機(jī)體神氣抗病的過程,若神氣衰敗,“神”對于外加的針刺和藥物沒有反應(yīng),這就是“神不使”,因此張景岳才會說“雖竭力治之,終成虛廢已爾,是即所謂不使也?!盵13]營血充沛,則神有化源,機(jī)能正常[14],也是機(jī)體能感知人體津液虧虛的前提。《素問·痹論》曰:“榮者水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈。”[12]《靈樞·營衛(wèi)生會》說:“血者,神氣也”[15],營血能化神養(yǎng)神,心神清明,則能心神通明。而熱入營血時,恰恰營虛血溢,心神怎能通明?同理,溫病熱入營血時,邪熱擾動心神和津液不能上騰于心導(dǎo)致的心營不足影響了心主神明的功能,《素問·靈蘭秘典論》中云:“主不明則十二官危,使道閉塞而不通?!盵12]心神失主,心神不使,神氣運(yùn)行的通道閉塞不通,心神被蒙,故而出現(xiàn)了本應(yīng)該口渴而反不覺口渴。

        5 熱入營血,心神不使

        心主神明,神的功能與心密切相關(guān),心神的功能正常自能感知津液代謝的具體情況,溫病入營血津液不足時當(dāng)口渴,若出現(xiàn)反不渴是因為心主神明的功能異常,心神不使,導(dǎo)致不能對津液損傷進(jìn)行有效判斷?!端貑枴ち?jié)藏象論》說:“氣和而生,津液相成,神乃自生?!盵12]精氣血津液是神的物質(zhì)基礎(chǔ),神又可以反作用于這些物質(zhì)。溫病口渴本為神對機(jī)體津液匱乏引起的應(yīng)答反應(yīng),熱入營血,煎熬津液營血,“血為氣之母”、“津能生氣”,故此時人體處于邪熱擾心神的同時,氣血津液皆不足的狀態(tài)。氣血津液等物質(zhì)基礎(chǔ)的虧耗,必然引起心神的衰敗。因此,這兩方面同時引起心神不能對機(jī)體所處的病理狀態(tài)進(jìn)行有效的應(yīng)答,若對津液損傷不能及時判明,則會出現(xiàn)反不渴的現(xiàn)象。這與葉天士所說的“津液不騰”,恰能相互解釋。且可將熱入營血時出現(xiàn)的煩渴解釋為熱入營血初期,心神尚可應(yīng)答,便會覺得口渴。同時,邪在衛(wèi)氣階段出現(xiàn)咳嗽,而在營分階段反而不咳,這也是因為心神不能對痰熱蘊(yùn)肺進(jìn)行有效判斷,導(dǎo)致痰液不能祛除而出現(xiàn)痰聲漉漉的情況。

        熱擾心神與心營不足導(dǎo)致的心神不使,不單單是熱入營血反不渴的病機(jī),其貫穿著熱病營血分證的全過程。故葉天士在治療熱入營血時,不單單用犀角、赤芍和牡丹皮涼血清熱,金銀花、連翹等透熱轉(zhuǎn)氣,生地、玄參涼血養(yǎng)陰清熱,同時還常常兼用石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金等開內(nèi)閉之心竅。若神機(jī)內(nèi)閉較甚,出現(xiàn)昏厥者更要使用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸等。此外,中醫(yī)理論中不乏此類穿鑿附會者,如方劑學(xué)中將血府逐瘀湯使用桔梗解釋為“桔梗開肺氣,載藥上行”[16]是有失偏頗的,考《神農(nóng)本草經(jīng)》桔梗“味辛,微溫。主胸脅痛如刀刺;腹?jié)M腸鳴幽幽;驚恐,悸氣”[17],而血府逐瘀湯可行氣活血恰恰是用于治療胸脅部刺痛的主方。所以血府逐瘀湯中桔梗的主要作用當(dāng)是主治“胸脅痛如刀刺”。

        因此,熱入營血反不渴的實質(zhì)或為熱入心營,影響心主神明,心神不使,“使道”不通,心神對津液損傷難以及時判明,從而機(jī)體不能及時抗邪或?qū)π皻鈱?dǎo)致的損傷進(jìn)行修復(fù)。

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