薛文婷

(南京師范大學(xué)心理學(xué)院，江蘇 南京 210097)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷或目睹異乎尋常的災(zāi)難性威脅事件后，出現(xiàn)或延后出現(xiàn)且長(zhǎng)期持續(xù)的嚴(yán)重型心因性精神障礙，其癥狀主要表現(xiàn)為：重復(fù)體驗(yàn)癥狀、回避癥狀、警覺性增高癥狀和負(fù)性認(rèn)知和情緒改變癥狀等。[1]兒童一般還會(huì)出現(xiàn)夢(mèng)魘，反復(fù)再扮演創(chuàng)傷性事件等特有癥狀。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙一般發(fā)病于創(chuàng)傷性事件發(fā)生后數(shù)天至6個(gè)月，病程至少1個(gè)月以上，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，個(gè)別甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙不僅會(huì)帶來極端恐懼、無助等消極的情緒體驗(yàn)，還往往會(huì)與其他精神疾病共病，例如焦慮障礙、抑郁障礙、物質(zhì)濫用障礙等，對(duì)患者心理社會(huì)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者除了接受藥物、護(hù)理等治療方法之外，心理干預(yù)也是幫助其恢復(fù)的重要治療手段。

一、傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療

情緒ABC理論認(rèn)為，人的情緒和行為并非由所遭遇的事件“A”直接引起，而是由個(gè)體對(duì)所經(jīng)受事件的不合理認(rèn)知和評(píng)價(jià)“B”所導(dǎo)致，這種非理性的信念“B”最終導(dǎo)致情緒和行為后果“C”在特定情境下出現(xiàn)[3]。PTSD患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件之后，一般會(huì)出現(xiàn)各種各樣的認(rèn)知障礙，包括世界是危險(xiǎn)的、無能為力的自我、過往事件的內(nèi)疚等，許多創(chuàng)傷事件的幸存者認(rèn)為，自身原本能夠抑制事故造成的損傷、避免親人的死亡，從而產(chǎn)生極度內(nèi)疚心理，甚至?xí)凶詺A向，這種認(rèn)知障礙持續(xù)存在而且對(duì)患者影響嚴(yán)重[4]。

認(rèn)知行為療法認(rèn)為經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的人群是否會(huì)發(fā)生PTSD往往取決于個(gè)體的認(rèn)知模式，因此認(rèn)知行為干預(yù)治療主要目的就是通過與非理性信念的辯論來識(shí)別不良認(rèn)知，重建個(gè)體的認(rèn)知體系。心理工作者往往會(huì)借助行為矯正技術(shù)，改變個(gè)體不合理的認(rèn)知評(píng)價(jià)，將行為與認(rèn)知結(jié)合起來，努力在這兩者之前形成良性循環(huán)，從而幫助其逐漸建立理性信念，減少病癥癥狀、恢復(fù)社會(huì)功能[6]。認(rèn)知行為干預(yù)治療目前已被用于處理恐怖事件及戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷、性侵犯、交通事故等多種類型的應(yīng)激事件之中，適用人群廣泛，在臨床上普遍得到了認(rèn)可。

二、暴露治療

暴露治療是指將個(gè)體放在能夠引發(fā)個(gè)體創(chuàng)傷記憶并且安全的環(huán)境中，對(duì)創(chuàng)傷記憶進(jìn)行暴露或者想象暴露，通過咨詢師的技術(shù)指導(dǎo)使恐懼水平降低，以此減少個(gè)體行為和認(rèn)知的回避[5]。暴露療法在針對(duì)PTSD應(yīng)用時(shí)一般分為現(xiàn)實(shí)情景暴露和想象暴露[6]，現(xiàn)實(shí)情景暴露是指患者直接暴露于與創(chuàng)傷線索有關(guān)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，接受真實(shí)刺激，引起應(yīng)激反應(yīng)；想象暴露則要求患者想象自己置身于創(chuàng)傷的環(huán)境之中，通過想象中的刺激，引起反應(yīng)。

而隨著技術(shù)不斷發(fā)展暴露治療目前又可以分為傳統(tǒng)認(rèn)知暴露療法和新興的虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法。傳統(tǒng)認(rèn)知暴露療法一般先針對(duì)患者的創(chuàng)傷反應(yīng)進(jìn)行心理教育，然后通過內(nèi)在暴露總結(jié)出患者因創(chuàng)傷、恐懼等故意回避的信息和情境，最后通過想象暴露使記憶通過情緒加工的方式得到適當(dāng)?shù)恼?，并通過重復(fù)的討論和告知，鼓勵(lì)患者同創(chuàng)傷記憶對(duì)抗，改變錯(cuò)誤的恐懼聯(lián)結(jié)[7-8]。虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法利用VR技術(shù)，人為設(shè)計(jì)出與應(yīng)激條件相關(guān)的綜合感官系統(tǒng)，在安全的虛擬環(huán)境下，治療師可以通過控制患者的暴露程度，幫助其改變行為、認(rèn)知和情感，降低對(duì)創(chuàng)傷事件的恐懼和敏感程度，從而達(dá)到對(duì)PTSD的治療效果[9]。目前暴露治療也是在面對(duì)PTSD患者時(shí)的首選心理干預(yù)方法。

三、正念治療

正念是指一種以不評(píng)價(jià)的態(tài)度全然接受此時(shí)此刻外部與內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)的覺察力，其代表性技術(shù)包括靜坐冥想、三分鐘呼吸空間、身體掃描等[2]。正念起源于佛教，在西方心理學(xué)家的整合下成為當(dāng)代心理治療的重要技術(shù)之一，并發(fā)展出正念減壓治療[5]。在已有研究中已經(jīng)表明，正念干預(yù)可以激活內(nèi)側(cè)前額葉皮層內(nèi)前扣帶回，同時(shí)降低邊緣系統(tǒng)中杏仁核的活動(dòng)，因此正念的心理干預(yù)可以有效緩解情緒失調(diào)和情緒過度調(diào)節(jié)，而這兩者分別與PTSD的高警覺癥狀和分離癥狀相關(guān)[2]。

在對(duì)PTSD患者進(jìn)行心理干預(yù)的過程中，正念療法與其他療法存在差異的是，并不關(guān)注創(chuàng)傷性事件的侵入性記憶，而是強(qiáng)調(diào)專注于當(dāng)下，通過不評(píng)判的反思來緩沖創(chuàng)傷性事件帶來的負(fù)面影響。正念療法的注意力、正念認(rèn)知和不評(píng)判三個(gè)組成部分，可針對(duì)緩解回避、高度警覺、麻木及負(fù)性情緒等PTSD的核心癥狀[8]。當(dāng)前雖然有證據(jù)支持正念治療對(duì)緩解PTSD癥狀有明顯的效果，但是在臨床實(shí)踐上仍存在較大的差異，因此是否能在臨床實(shí)踐上廣泛推廣并且實(shí)施還有待進(jìn)一步研究。

四、游戲治療

在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，兒童往往會(huì)呈現(xiàn)出與成人不同的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)由于他們的心理發(fā)展水平與成人存在非常大的差異，在處理兒童PTSD時(shí)常規(guī)的心理干預(yù)方法如認(rèn)知治療等也無法適用。游戲是兒童天然的語言，對(duì)兒童身心的健康發(fā)展具有重要意義，基于兒童心理發(fā)展的特殊性，游戲治療成為兒童PTSD的主要干預(yù)方法。

實(shí)施游戲治療一般需要準(zhǔn)備模擬真實(shí)世界中的人或事物的玩具、發(fā)泄型玩具和表達(dá)性材料三類游戲材料[9]，通過繪畫、互說故事、玩偶游戲、棋類游戲等游戲來探索和反映孩子內(nèi)心世界的感受與創(chuàng)傷。在游戲過程中孩子會(huì)逐漸獲得或者增強(qiáng)安全感、控制感和自由表達(dá)能力，以往的干擾性癥狀和問題性行為會(huì)不斷減少，正向行為隨之增多[10]。目前研究發(fā)現(xiàn)證實(shí)了游戲治療對(duì)情緒障礙、學(xué)校適應(yīng)問題、焦慮癥等多種不同癥狀的兒童都有顯著療效。

五、總結(jié)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療與干預(yù)一直是心理學(xué)界研究與關(guān)注的焦點(diǎn)之一，除了上述療法以外，眼動(dòng)脫敏再處理、敘事療法、支持性心理團(tuán)輔等方法也在臨床中應(yīng)用于治療PTSD，并都被證實(shí)有一定的效果。

當(dāng)前世界范圍內(nèi)自然災(zāi)害和公共安全事件頻發(fā)，經(jīng)歷創(chuàng)傷后的個(gè)體如何恢復(fù)更值得我們深入思考。因此不僅要探索心理干預(yù)治療的新模式，通過專業(yè)化的干預(yù)手段幫助PTSD患者緩解癥狀，恢復(fù)正常的生理與心理狀態(tài)，更重要的是要建立全面系統(tǒng)的災(zāi)后心理危機(jī)干預(yù)體系，政府要加大人力物力投入，通過知識(shí)宣講等方式，提升大眾對(duì)于PTSD的了解，降低PTSD的發(fā)病率。